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Cas clinique de la semaine 13 - les allergies médicamenteuses en MG
Mme C. patiente dans votre cabinet depuis 10ans, vient vous voir accompagnée de son enfant Gaspard âgé de 4 ans car il présente une éruption cutanée survenue ce matin. L'enfant commence à se gratter selon la maman.
Voici le cou et le haut du thorax du jeune Gaspard :
Sa maman vous apprend que l'enfant a débuté "un traitement par amoxicilline il y a 4 jours car il avait une bronchite".
Mme C. vous signale qu'elle est allergique à l'amoxicilline, c'est même noté dans son carnet de santé depuis qu'elle est enfant.
Parmi ces affirmations, laquelle ou lesquelles sont vraies ?
- L'allergie à amoxicilline est évidente.
- Un bilan allergologique doit être réalisé dans les 6 mois.
- La notion " allergie à amoxicilline" ne doit pas être notée dans son carnet de santé.
- Le caractère familial de ce type d'allergie est bien connu.
La bonne réponse est C.
Réponse A : Gaspard présente quelques plaques d'urticaire survenant au delà d'une heure après une prise médicamenteuse. Nous sommes en effet à J4. Il ne s'agit donc plus d'une possible réaction d'hypersensibilité immédiate dont le délai doit être < 1h. De toute façon : les différentes études multicentriques prouvent qu'une éruption urticarienne sans gravité survenant chez l'enfant est dans plus de 90 % cas en rapport avec l'agent infectieux et non pas en rapport avec une allergie à amoxicilline.
Point dermato 👉 Urticaire : plaques érythémateuses, polycycliques à bordure annulaire rouge avec aspect de guérison centrales, prurigineuses et migratrices. Contrairement aux dermatophyties annulaires, la bordure n'est pas surmonté de squames ni de vésicules. Chez Gaspard, voilà ce que l'on peut voir :
Réponse B : Si la réaction est de type urticaire sans gravité = pas de tests. Si la réaction correspond à une toxidermie (Erythème pigmenté fixe, Exanthème maculo-papuleux, pustulose aiguë généralisée DRESS ou Stevens-Johnson-Lyell) => un bilan allergologique devra être demandé.
Réponse C : On peut donc noter dans le carnet de santé : éruption sans gravité sous Amoxicilline, restons factuel et descriptif ! Si on note allergie, on induit par la suite et tout au long de la vie du patient un risque de ne pas être traité par amoxicilline alors qu'il n'y a aucune hypersensibilité immédiate. Un nombre significatif de patients se voient ainsi "étiquetés allergiques" à amoxicilline avec des conséquences parfois importantes. En effet, par exemple à l'armée on peut ne pas être intégré en raison d'une allergie à amoxicilline, seul antibiotique emporté en terrain de guerre.
Réponse D : A priori, aucune allergie médicamenteuse n'est familiale.
Mon astuce d'allergologue 💎 :
La survenue d’une urticaire pose toujours le problème de son origine : prise médicamenteuse (< 10 %) ou pathologie ayant nécessité cette prise ? La plupart des urticaires médicamenteuses (> 90 %) ne sont pas liées à une réaction allergique vraie, mais à un mécanisme pharmacologique non allergique par histamino-libération non spécifique. Dans ces cas, le bilan allergologique est inutile et une réintroduction sous couvert d’anti histaminique peut être proposée !
Je vous résume cela dans une courte video 👉
(Vous pouvez agrandir la video)
Voici un algorithme décisionnel concernant la conduite à tenir face à une suspicion d'allergie à l'amoxicilline chez l'enfant :
Mon astuce d'allergologue 💎 (suite), les urticaires aiguës sont très rarement allergiques => Seuls 2% des urticaires aiguës après prise médicamenteuses sont d'origine allergiques par exemple.
Les urticaires aiguës d'origine allergique sont de plus l'apanage des allergies alimentaires et non des médicaments.
Les patients sont très inquiets et pensent être allergiques à quelque chose, il est parfois difficile de les convaincre.
Les urgentistes/médecins y voient souvent les prémisses d'une réaction allergique grave avec pour conséquence un traitement agressif par corticoïdes pouvant entraîner un rebond important de l'urticaire.
Vous vous rappelez de l'histoire du père de Gaspard qui a développé il y a 3 ou 4 ans, une heure après le premier cp d'1 g d'amoxicilline associé à paracétamol un prurit palmo plantaire avec vomissements, diarrhée avec ténesmes, dyspnée et malaise...
Parmi ces affirmations, laquelle ou lesquelles sont vraies ?
- Il s'agit d'une anaphylaxie probable à amoxicilline
- Un bilan allergologique doit être réalisé en milieu hospitalier
- Une allergie à amoxicilline doit faire d'emblée contre-indiquer les céphalosporines de 1ere génération.
- Une trousse d'urgence avec adrénaline doit toujours être prescrite dans ce cas.
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A : Ce tableau clinique est typique d'une anaphylaxie (anaphylaxie signifie réaction d'hypersensibilité immédiate mettant en cause le pronostic vital) à amoxicilline.
👉 Le prurit palmo-plantaire est quasi pathognomonique d'une réaction d'hypersensibilité immédiate à l'amoxicilline.
Pour aller plus loin... Il existe une classification des réactions d'hypersensibilité immédiate, c'est la classification de Ring et Messmer 👇
Ici, il s'agit d'un grade II ou III de la classification de Ring et Messmer.
👉 Grade II si association : éruption cutanée + signes digestifs et/ou respiratoires et/ou chute de TA de moins de 30% de la valeur basale par exemple : PAS 130 mmHg passe à 100 mmHg.
👉 S'il s'agissait d'une PAS inférieure à 60 mmHg, il s'agirait d'un grade III par exemple.
Réponse B : Compte-tenu de la gravité de la réaction clinique explorée et de la dangerosité potentielle des tests avec amoxicilline, il faut les réaliser sous surveillance médicale de préférence en milieu hospitalier si la réaction a été grave.
Réponse C : Le grand nombre de bilans que nous réalisons actuellement et la littérature semblent indiquer qu'il n'y a pas d'allergie croisée entre les pénicillines et les céphalosporines. Pendant longtemps, on a pensé qu'il existait un risque entre pénicillines et céphalosporines de 1ere génération... Probablement car le process de fabrication des premières céphalosporines faisait qu'il y avait des résidus de pénicilline dans les chaînes de fabrications.
En réalité, exceptionnellement en matière d'hypersensibilité immédiate un patient peut avoir une double allergie à amoxicilline + une céphalosporine mais cela est exceptionnel. Pour l'instant, nous testons systématiquement toutes les ß Lactamines de toute façon.
Il faut faire une très importante exception concernant Pipéracilline-tazocilline. La thèse soutenue par Dr Mélanie Clauss récemment indique que le risque d'allergie croisée entre amoxicilline et Pipéracilline-tazocilline est de l'ordre de 40 %.
Réponse D : Une trousse d'urgence avec Adrénaline type Epipen ou Jext ou Anapen doit être prescrite au cas par cas. Chez les patients qui ont fait une réaction grave, en fonction de leur profession : IDE manipulant amoxicilline, gardes d'enfants devant donner un sirop d'amoxicilline, personne vivant avec un patient BPCO à qui on rescrit régulièrement AMX....
Je vous commente en vidéo ces réponses en vous donnant plus de détails et exemples pratiques 👉
Sa sœur, Géraldine âgée de 18 ans, quelques années plus tard est traitée par amoxicilline associée à un sirop de pholcodine pour une angine. Elle développe ces lésions sur tout le tronc à J7 :
Parmi ces affirmations, laquelle ou lesquelles sont vraies ?
- Il s'agit très probablement d'une MNI, aucun test allergologique n'est nécessaire
- Il faudra dorénavant contre-indiquer toutes les ß Lactamines
- Pholcodine est un médicament histamino-libérateur, il s'agit sûrement du coupable
- En cas d'anesthésie générale, il faudra prévoir un bilan prédictif concernant les médicaments de l'anesthésie
La bonne réponse est B.
Réponse A : Il est vrai que MNI et antibiotiques ne font pas bon ménage... les éruptions cutanées sous pénicilline d'un patient MNI ne sont d'ailleurs plus à enseigner. Cependant, nous avons la surprise de mettre en évidence d'authentiques allergies à une pénicilline chez un patient pourtant diagnostiqué MNI. Chez l'adulte (18 ans ici), il est donc licite de demander un bilan allergologique devant toute éruption cutanée étendue prurigineuse même jeune.
Réponse B : Oui, il s'agit d'une hypersensibilité retardée et dans ce cas les tests cutanés ne sont pas assez fiables comparativement aux hypersensibilités immédiates pour conclure à l'absence d'allergie croisée entre pénicilline et ß lactamines. L'idée clef à retenir est donc qu'une réaction cutanée à allergique à un médicament ne relève pas du tout de la même prise en charge et fiabilité diagnostique selon que nous sommes dans l'hypersensibilité immédiate (< 1heure) ou hypersensibilité retardée > 6 heures et jusqu'à 50 jours.
Réponse C : La pholcodine est un médicament histamino-libérateur : une éruption cutanée provoquée par la pholcodine sera donc de survenue immédiate et sans gravité. Il ne s'agira pas d'un érythème maculo-papuleux comme ici chez Géraldine. S'il existe une véritable allergie à la pholcodine, l'éruption sera plus grave qu'un simple effet histamino-libérateur de pholcodine de plus il s'agira d'une réaction de survenue immédiate, c'est à dire en moins d'une heure. Ici , Géraldine a présenté une réaction à J7 ! La responsabilité de la pholcodine peut donc être écartée.
Réponse D : Des cas d'allergie croisée entre pholcodine et un curare (la célocurine) ont été rapportés en Norvège. Depuis lors, on teste célocurine systématiquement chez tout patient exploré pour une allergie à Pholcodine. Ici, la pholcodine, cliniquement, ne peut pas être incriminée. On ne fera donc pas de bilan prédictif.
Je commente les réponses dans cette courte vidéo 👉
Son grand-père (décidément 😀 la famille n'a pas de chance...) a présenté lors d'un scanner injecté avec Iomeron®, une sensation de chaleur avec dyspnée, érythème généralisé et chute tensionnelle de 5 points dans les minutes qui ont suivi l'injection avec une PAS à 80 mmHg.
Parmi ces affirmations, laquelle ou lesquelles sont vraies ?
- Il s'agit d'un grade III de la classification de Ring et Messmer.
- Il est allergique à l'iode , tous les produits de contraste iodés sont contre-indiqués.
- Le bilan allergologique pourrait servir à guider la prescription d'un PCI pour les procédures injectées ultérieures.
- Un prémédication par anti histaminiques et corticoïdes permettra de réduire la gravité de la réaction s'il devait subir un scanner avec le même produit de contraste iodé.
La bonne réponse est C.
Réponse A : Il s'agit d'un grade II selon la classification de Ring et Messmer. Pour être grade III : il faudrait un bas débit avec une PAS < 60 mmHg. Ce n'est pas le cas ici.
Réponse B : Non, l'allergie à l'iode n'existe pas. On peut être allergique à un médicament iodé par exemple à un produit de contraste iodé en raison d'IgE spécifiques développées vis à vis de la molécule porteuse des radicaux iode et non vis à vis de l'iode lui-même. De plus, même allergique à un PCI, on ne sera pas allergique à tous les PCI d'où la nécessité de faire des tests (IDR) à tous les PCI lors du bilan allergologique afin de déterminer quels PCI pourront ou non être injectés à l'avenir.
Réponse C : Comme l'allergie à l'iode n'existe pas, il n'y a pas d'allergie croisée entre Bétadine® (povidone iodée) et les PCI. Par d'allergie croisée entre la crevette (allergène : protéine tropomyosine) et les PCI également. D'ailleurs un grand nombre de patients qui se croient allergiques à l'iode supportent parfaitement le Lévothyrox qu'ils prennent quotidiennement...
Réponse D : Aucune prémédication ne peut empêcher une réaction allergique à un PCI ou tout autre médicament de survenir. La seule prévention de la réaction allergique est de ne pas injecter le PCI auquel le patient est allergique. On prescrit un antithistaminique quand le patient a une peau hyperréactive à tendance urticarienne et donc à risque de présenter une réaction cutanée lors de l'injection d'un PCI dont l'osmolalité est toujours supérieure à celle du sang (entre 400 et 800), ce qui favorise la survenue de réaction cutanée.
Je commente les réponses dans cette courte vidéo 👉
Vous n'avez plus de nouvelle de Gaspard et sa maman : Mme C. pendant plusieurs mois.
Quand soudain durant votre consultation, un médecin de soins intensifs de l'hôpital universitaire le plus proche vous appelle. En effe, Mme C.38 ans vient d'être admise en soins intensifs pour une infection devant conduire à la prescription de tazocilline.
Parmi ces affirmations, laquelle ou lesquelles sont vraies ?
- Son fils est allergique à amoxicilline, tazocilline est contre-indiquée
- Comme elle a des antécédents de toxidermie retardée type DRESS syndrome sous amoxicilline jamais bilan bilanté, tazocilline est contre-indiquée.
- Des tests allergologiques avec lecture immédiate doivent être réalisés en urgence avec l'ensemble des ß Lactamines.
- Des tests allergologiques avec prick-tests, patch-tests avec les ß Lactamines doivent être réalisés suivis d'IDR avec les différentes β Lactamines pou guider la thérapeutique.
Les bonnes réponses sont B et D.
Les allergies familiales aux antibiotiques ne sont pas répertoriées. Il n'y a donc pas de CI allergologique si un membre de la famille est allergique à amoxicilline.
Les ATCD de DRESS qui correspondent à une toxidermie retardée grave doivent rendre extrêmement prudents vis à vis des ß Lactamines en général et d'autant plus avec Pip-Taz croisent dans 40% cas avec amoxicilline.
Un bilan allergologique est indispensable avec toutes les ß Lactamines dans ce cas. Seuls les tests avec lecture retardée réalisés très prudemment : prick-tests et patch-tests lus à 48 heures seront suivis de d'IDR avec les différentes ß Lactamines avec nouvelle lecture à 48 heures permettront de déterminer quels médicaments pourront être prescrits.
Toutefois, il faut savoir que la valeur prédictive négative des tests cutanés dans les bilans de toxidermie retardée n'est pas bonne : 30-50 % environ. C'est ensuite une discussion entre allergologues et infectiologues.
Je commente les réponses dans cette courte vidéo 👉
Mon astuce d'allergologue 💎 : les différences entre les différents tests cutanés en 1 schéma avec une coupe cutanée schématique :
QUESTION MÉMOIRE :
Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Cette semaine, retour sur les syncopes de l'adulte (Cas clinique N°6).
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT VRAIES ?
- Les 4 composantes typiques d'une syncope sont la perte brutale de connaissance, de durée brève, spontanément résolutive avec un retour rapide à une conscience normale.
- Une syncope à l'effort ou en position couchée n'est pas un critère de gravité.
- Une lipothymie a le même bilan étiologique qu'une syncope.
- L'ECG est le seul examen complémentaire indispensable en cas de syncope.
Les bonnes réponses sont A,C et D.
Réponse A : Vrai Les 4 composantes typiques d'une syncope sont la perte brutale de connaissance, de durée brève, spontanément résolutive avec un retour rapide à une conscience normale.
L'incontinence urinaire ne permet pas de distinguer de manière fiable une crise d'une syncope et ne doit pas être considérée comme telle.Environ 90 % des personnes qui ont un épisode syncopal présentent des secousses myocloniques. La règle des 10:20 permet de déterminer s'il s'agit d'une syncope ou d'une crise d'épilepsie. S'il y a moins de 10 secousses, il s'agit plus probablement d'une syncope, s'il y a plus de 20 secousses, il s'agit plus probablement d'une crise d'épilepsie.La morsure latérale de la langue après une perte de conscience soudaine a une spécificité de 100 % pour une crise tonico-clonique. Ce qui est très important c'est la récupération rapide ou non de la conscience normale ou non. Une confusion post critique oriente vers une cause neurologique 👉 une récupération rapide oriente vers une syncope.
Réponse B : Face à une syncope ou une lipothymie, l'important n'est pas de faire le diagnostic mais de faire le pronostic ... donc d'évaluer la gravité potentielle ! L' évaluation initiale a donc un but pronostique plus que diagnostique.
Le rôle du médecin généraliste est donc CAPITAL dans le triage du patient. 👉 S'agit-il d'une syncope grave c'est à dire à risque de mortalité élevé à court terme ou non ?
Méfiez-vous de la syncope-lipothymie du sujet âgé, celui-ci a souvent tendance à penser qu'il s'agit d'une chute mécanique et à sous estimer la potentielle gravité !
Les drapeaux rouges permettent de repérer les syncopes cardiaques : Antécédents familiaux de mort subite à un jeune âge ou maladie cardiaque familiale connue, antécédents personnels de cardiopathie, syncope survenant à l'effort ou en position couchée, syncope précédée de palpitations, douleur thoracique ou dyspnée, anomalie à l'examen d'auscultation cardiaque (souffle cardiaque par exemple), anomalies de l'ECG.
Réponse C : Oui, lipothymie = syncope d'un point de vue étiologique !
Réponse D : Oui, le plus important est de réaliser un ECG. Vous pouvez réaliser l'ECG le lire et pour la deuxième lecture, soit procéder par télé-expertise soit en adressant l'ECG à votre correspondant habituel cardio, soit en demandant une lecture par le cardiologue d'astreinte d'une unité syncope de votre territoire.
Voilà c'est la fin de ce cas clinique du jour :
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Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir :
1) Raisonnez en terme de timing : est-ce une hypersensibilité immédiate < 1heure ou retardée > 6 heures - jusqu'à 50 jours ?
2) Une urticaire aiguë n'est quasiment jamais d'origine allergique. C'est très fréquent, bénin et non allergique.
3) Une éruption cutanée chez l'enfant après prise d'antibiotique n'est quasiment jamais allergique.
4) Devant une hypersensibilité retardée, avant de s'attacher à la cause éventuelle, recherchez des signes de gravité, si + = HOSPITALISATION :
- Fièvre > 38.5
- Extension à plus de 60 p. 100 de la surface cutanée,
- Signes cutanés "érosifs" = bulles ou décollement cutané ou purpura. Une douleur - sensation de brûlure cutanée plutôt qu'un simple prurit est un symptôme très important à demander car il oriente vers une toxidermie grave.
- Atteinte muqueuse = orale, nasale, oculaire et génitale => Examen CORPS ENTIER +++
- Oedème du visage prédominant au visage
- Et bien sûr, les signes de choc : HypoTA, tachdycardie, dyspnée.
5) Dans les hypersensibilités immédiates, les tests cutanés sont fiables. Il n'y pas d'allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines dans les hypersensibilités immédiates.
6) Les hypersensibilités retardées ont des tests cutanées peu fiables, et les allergies croisées existent entre pénicillines et céphalosporines.
7) Un médicament peut engendrer n'importe quelle forme clinique de réaction cutanée.
8) Il n'y a pas d'allergie à l'iode mais à la macromolécule fixant l'iode. En cas d'allergie aux PCI, testez tous les produits puis déterminez lesquels utiliser dans l'avenir. On est jamais allergique à TOUS les PCI. (Produits de Contrastes Iodés)
9) Ne pas noter "allergie à médicament X" dans un carnet de santé de l'enfant tant que ce n'est pas prouvé allergologiquement. Ne pas parler d'anaphylaxie si la réaction n'est pas de grade III ou IV de Ring et Messmer.
10) Certains médicaments sont réputés pour engendrer des toxidermies graves : 1) antibiotiques (triméthoprime-sulfaméthoxazole et autres antibiotiques sulfamides, ainsi que les aminopénicillines, les quinolones et les céphalosporines), 2) l'allopurinol, 3) les anti-épileptiques,4) certains médicaments antirétroviraux, et 5) les AINS.
Fiches de synthèse : CAT chez enfant avec suspicion d'allergie à amoxicilline :
Les différentes formes de toxidermies retardées =
Un site internet 💎 : https://www.drugeruptiondata.com Une source de donnée très complète sur les toxidermies médicamenteuses. (En anglais).
