Cas clinique de la semaine 01 - Pathologie linguale en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 01 - Pathologie linguale en MG

Mme D, 56 ans, consulte car elle a : "la bouche pâteuse depuis plusieurs jours". Mme D. est allée voir son pharmacien, qui lui a conseillé de faire des bains de bouche antiseptiques. "Je fais 3 bains de bouches par jour Docteur, rien n'y fait, j'ai même l'impression que c'est pire."

Cette patiente, que vous suivez depuis plusieurs années présente une HTA essentielle bien équilibrée sous inhibiteur calcique de type amlodipine 5 mg. Vous suivez son mari, fumeur, qui souffre d'un cancer pharyngo-laryngé en cours de chimiothérapie. 

La tension artérielle de Mme D. est de 129/72. Son poids est stable sans surpoids. Elle est apyrétique. Il n'y a pas de tabagisme actif. 

Vous mettez votre casque de lumière frontale et vous demandez à Mme D. de tirer la langue, voici ce que vous observez : 

QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ? 

• Xérostomie
• Langue normale
• Mycose linguale
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est B. 

La première problématique en matière de pathologie linguale est de ne pas prendre ce qui est normal pour anormal ou pathologique. Pour Mme D. de nombreux collègues reconnaissent une mycose, alors qu'il s'agit uniquement d'une variante normale de la langue dite "langue chevelue"

Petit rappel :

La face dorsale de la langue est constituée de 4 types de papilles : 

• Les papilles filiformes 
• Les papilles fongiformes
• Les papilles caliciformes 
• Les papilles foliées 

Les papilles filiformes occupent la majeure partie de la face dorsale de la langue. "Fils" de longueur variable formés de cellules kératinisées. Très souvent, l'hypertrophie de ces "fils" est confondue avec une mycose linguale +++

Sur ces papilles filiformes peuvent se déposer les colorants alimentaires consommés quotidiennement, le plus classique est celui du café comme sur cette photo ci-dessous👇

J'essaie de vous résumer tout ceci dans cette video d'explication de 2 min: 

Vous avez donc rassuré la patiente en lui expliquant qu'il ne s'agissait pas d'une "maladie". Vous lui avez conseillé d'arrêter les bains de bouche, de diversifier son alimentation notamment en introduisant des aliments "durs" en lui expliquant que cela allait permettre une diminution de la taille des papilles filiformes par effet de détersion.

La semaine d'après, elle vient vous revoir accompagnée de sa petite fille, Léa 4 ans. 

" Docteur, depuis que je mange des aliments plus durs, j'ai plein de lésions douloureuses dans la bouche, regardez ma langue  : "

Elle vous explique qu'elle s'est mise à manger pas mal de fromages à pâte dure contenant des noisettes pour faire détersion des papilles filiformes. Elle est inquiète car son mari a un cancer ORL, et on lui a dit que cela commençait comme cela les cancers ..."par des ulcérations".

Par ailleurs, elle s'est auto-examinée et vous montre des "boutons" dit-elle apparus il y a peu au niveau de la joue droite : 

Face interne de joue droite

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT JUSTES ? 

• Je fais réaliser une biopsie de la langue pour éliminer un cancer auprès d'un ORL ou stomatologue
• Les lésions de la joue droite ont un aspect non pathologique
• Il s'agit d'une langue porteuse d'un aphte commun ou vulgaire, je ne biopsie donc pas d'emblée
• Je demande un bilan biologique comprenant : NFS, Ferritine.

Les bonnes réponses sont B et C.

Réponse A : Faux, la patiente n'a pas de terrain tabagique chronique et la lésion est douloureuse. Alors bien sûr, une ulcération est de principe suspect de cancer mais uniquement si elle ne disparait pas au bout de 15j - 3 semaines. Ici donc, les circonstances de survenue, le terrain, la sémiologie de la lésion nous orientent vers un aphte (nom masculin) et pas une lésion néoplasique. Une lésion néoplasique le plus souvent est indolore...

Réponse B : Vrai, l'aspect de la joue correspond à des granulations de Fordyce. Là aussi, il faut le savoir, car il s'agit d'un aspect typique, normal et fréquent de la muqueuse buccale. Ce sont de petites glandes sébacées ectopiques qui apparaissent sur les muqueuses des lèvres ou de la bouche. Elles sont bénignes et sont considérées comme une variation normale de l'anatomie humaine.

Réponse C : Vrai, un aphte est une ulcération douloureuse, cyclique ou polycyclique à fond jaunâtre (beurre frais) et avec un halo érythémateux : 

Réponse D : Faux, le bilan biologique n'est pas indiqué en cas d'aphte commun mais plutôt en cas de forme d'aphtose récidivante ou de suspicion de forme secondaire.

J'essaie de vous dresser le portrait robot sémiologique d'un aphte dans cette petite video : 

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Mme D. ne fume pas comme on l'a précisé lors du 1er QCM, cependant vous vous demandez si elle n'a pas un mésusage d'alcool dans ce contexte d'ulcération linguale. 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT JUSTES ?

• Le traitement de l'aphte commun peut comporter un corticoïde local
• On peut évaluer un mésusage d'alcool par le questionnaire CAST
• Le fromage aux noisettes semble "le grand suspect" de cette poussée d'aphtose
• Une aphtose génitale associée évoquerait une infection sexuellement transmissible de type lésion herpétique

Les bonnes réponses sont A et C. 

Réponse A : Vrai, le traitement de l'aphte commun est symptomatique et peut comporter de la xylocaïne visqueuse, des corticoïdes locaux sous forme de buccobet par exemple ou de mélange à part égale de pâte adhésive (Stomahésive) et de diprosone. On peut également proposer des bains de bouche d'Ulcar entre les repas.

Réponse B : Faux, il s'agit ici de bien se souvenir de la différence dans les différents type d'usage d'alcool. On considère 2 grandes catégories de consommation ou d’usage = l’usage simple (ou à faible risque) et le mésusage qui comprend trois catégories :

• l’usage à risque,
• l’usage nocif,
• et l’usage avec dépendance. 

Le rôle du médecin généraliste est CAPITAL pour repérer et aborder le sujet des addictions. Les patients consultent rarement leur médecin à ce sujet, une majorité de Français ont un médecin traitant (enfin bon pour le moment...) et leur rôle est donc capital dans le repérage des usages à risque, nocifs et des addictions. Le repérage peut être :

• systématique (au moins une fois par an),
• ou opportuniste à l’occasion d’un motif de consultation autre : asthénie, trouble de l’humeur, prise de poids mais aussi grossesse, certificat de sport etc … La consultation de Mme D. semble être une bonne occasion.

Ce repérage peut donc s’effectuer de 2 grandes façons : 

1) Question directe = Ex : Buvez-vous et souhaitez-vous en parler ? 

2) Auto-questionnaires =

• Fagerström pour le tabac
• AUDIT C et FACE pour l’alcool
• CAST pour le cannabis
• ECAB pour les BZD...

L'évaluation d'un mésusage d'alcool ne se fait donc pas avec l'auto questionnaire CAST mais avec le questionnaire AUDIT C ou FACE. 

Vous trouverez ci joint un calculateur automatique du score FACE en cliquant ici et un calculateur automatique d'AUDIT C en cliquant ici.

Réponse C : Vrai, il est également très important d'informer les patients que certains aliments peuvent favoriser les aphtes communs. 

Voici une liste non exhaustive :

1. Aliments acides : agrumes (oranges, citrons, pamplemousses, etc.), tomates, ananas et autres fruits et légumes acides.

2. Aliments épicés : plats épicés, sauces piquantes et épices comme le piment, le poivre et le paprika.

3. Aliments salés : chips, cacahuètes salées, charcuteries, fromages et autres aliments riches en sel.

4. Nourriture abrasive : aliments durs ou croquants, comme les croustilles, les croûtons et les biscottes, qui peuvent irriter la muqueuse buccale.

5. Chocolat : certaines personnes peuvent être sensibles au chocolat et développer des aphtes suite à sa consommation.

6. Noix et graines : amandes, noisettes, noix de cajou, graines de tournesol, etc., peuvent être des déclencheurs chez certaines personnes.

En plus de ces aliments, certains additifs alimentaires, comme le benzoate de sodium, un conservateur couramment utilisé, peuvent favoriser l'apparition des aphtes chez certaines personnes.

Réponse D : Faux, une aphtose bipolaire orale et génitale évoque une maladie de Behçet et non une forme herpétique. Ce qui doit faire évoquer une infection herpétique de type 1, c'est la récidive toujours au même endroit d'une lésion aphtoïde buccale. 

Vous trouverez dans la partie "fiche reco" de guideline.care, cette fiche concernant les maladies de système : 

Je vous résume dans la video ci-dessous le traitement de l'aphtose commune et de sa forme récidivante  👉

Vous prescrivez donc un traitement symptomatique de cet aphte à Mme D. 

La patiente vous demande si vous pouvez examiner la petite Léa 4 ans avec qui elle est venue En effet, Mme D. a vu une émission à la TV qui disait que beaucoup d'enfants avaient le frein de langue trop court et qu'il fallait le couper si c'était le cas. 

" Regardez Docteur " 👉 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT JUSTES ? 

• Il s'agit en effet d'une ankyloglossie pathologique
• Il s'agit d'une forme normale
• J'adresse l'enfant à un spécialiste ORL
• Je n'adresse pas l'enfant à un spécialiste ORL

Les bonnes réponses sont A et C.

Réponse A : Léa présente effectivement une ankyloglossie. On peut voir que le frein de langue se fixe sur la pointe de la langue de plus l'enfant ne peut pas dépasser le plan de la lèvre rouge inférieure lors de la protraction linguale. 

Réponse B : Il ne s'agit pas d'une forme normale mais pathologique avec ankyloglossie. Cependant, méfions nous car une "mode" venant des USA est en train de sévir et pas mal de professions para médicales incitent les parents à faire opérer leurs enfants pour des freins de langue "soit disant" trop courts. Gardez bien en tête ces deux critères : 

• Insertion sur la pointe de la langue
• Impossibilité de dépasser la lèvre rouge inférieure lors de la protraction linguale

pour adresser un enfant chez le spécialiste...

Le reste des enfants, on rassure les parents.

Vous revoyez 6 mois plus tard Mme D. accompagnée de son mari qui vient de finir sa chimiothérapie ORL pour son carcinome épidermoïde pharyngo-laryngé.

Mme D. est gênée car depuis cette histoire de langue à la fin de l'année dernière, elle ressent des brûlures à la pointe de la langue et trouve que celle-ci est bizarre avec dit-elle "des plaques qui bougent"

Vous remettez donc le casque à lumière froide sur votre tête et voici ce que vous observez sur la langue de Mme D. :

Mme D, vous précise qu'elle ressent des douleurs à type de brûlures à la pointe de la langue uniquement. 

QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ? 

• Syphilis
• Langue géographique
• Mycose linguale
• Glossodynie

Les bonnes réponses sont B et D.

Réponse A : Syphilis : non. La syphilis est la grande simulatrice ! Elle peut en effet donner des lésions linguales qui ressemblent à une langue géographique, regardez 👉🏻

Mais pour différentier les 2,  au delà de l'argument de fréquence, retenons que la zone dépapillée dans la syphilis est fixe alors que dans la langue géographique, la zone dépapillée est mobile en 48h, on voit une migration 👉🏻

Réponse B : Langue géographique, oui ! Il s'agit d'un aspect de langue géographique. Voici une courte video où je vous explique ce qu'est une langue géographique 👉🏻

Réponse C : Mycose linguale, non. La mycose linguale ne donne pas un aspect de ce type. Attention, le problème de la mycose linguale est le SUR DIAGNOSTIC. La mycose aiguë est très facile à diagnostiquer, c'est le muguet qui a cet aspect très caractéristique grumeleux, beurre frais en dépôts détachables à l'abaisse langue. Regardez, ci-dessous, il s'agit d'un muguet = mycose buccale dans sa forme aiguë 👉🏻

 

🚨Le piège en pratique, est de prendre une langue géographique ou une langue chevelue pour une mycose, de traiter par antimycotique bain de bouche alors que ce n'est pas du tout des formes de mycoses. Dans ce cas de figure, l'aspect de la langue ne va pas changer malgré le traitement antimycotique et souvent des avis secondaires chez les spécialistes sont demandés devant "résistance au traitement antimycotique" alors qu'en fait il s'agit d'une variante normale de la langue depuis le début.

Réponse D : Glossodynie, oui ! La patiente a donc un aspect normal de la langue (langue géographique) et se plaint de douleur à type de brûlures au niveau de la pointe. On peut retenir le diagnostic de glossodynie qui se définit comme suit.

La glossodynie, également connue sous le nom de "Burning mouth syndrome", est caractérisée par une sensation de brûlure, de picotement ou de douleur persistante sur la langue ou d'autres parties de la bouche alors que l'examen d'inspection est normal. 

Lorsque la sensation de brûlure ou de douleur est située sur la langue (le plus souvent sur la pointe +++ comme chez Mme D.), on parle de glossodynie. Lorsqu'elle est sur le palais, la joue, les lèvres, on parlera de stomatodynie.

Il existe des stomatodynies primaires (95% des cas) et secondaires (5%)

J'ai fait une fiche de synthèse sur la stomato-glossodynie, la voici pour vous aider durant votre consultation 👉🏻 

Toutes les fiches recos sont disponibles dans la section "fiche reco" de la page d'accueil de guideline.care. Il y a actuellement plus de 200 fiches disponibles. Chaque semaine de nouvelles fiches sont ajoutées : 100% EBM 👍 Toutes sont réalisées d'après les recommandations en vigueur HAS ou sociétés savantes en les réumant en une fiche au format A4.

Le mari de Mme D. qui termine donc sa chimiothérapie ORL, est venu durant la consultation de son épouse car il est très inquiet. En effet, il a vu lui aussi apparaître une lésion sur la langue...(décidément 😉) 

Voici la lésion : 

Vous réalisez une inspection globale de la cavité buccale et vous retrouvez cette lésion associée au palais : 

Vous aviez noté d'emblée ces lésions des commissures lorsqu'il vous parlait : 

QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUEZ-VOUS ? 

• Perlèche
• Mycose buccale chronique
• Lichen plan buccal
• Syphilis

Les bonnes réponses sont A et B.

Il s'agit d'une forme de mycose buccale chronique associée à une perlèche. Le diagnostic de mycose buccale comporte plusieurs pièges :

1er piège : prendre une langue chevelue ou noire pour une mycose. 

2ème piège : pensez que retrouver du candida albicans sur un prélèvement buccal suffit à retenir ce diagnostic. 

3ème piège : oubliez en cas de mycose buccale chronique vraie, de rechercher une cause favorisante (AEG, hémopathie...) 

La forme la plus classique de mycose chronique de la bouche est la "glossite losangique médiane ". Elle dessine un losange érythémateux centré sur le sillon lingual central avec en miroir un érythème sur le palais osseux comme ici chez Mr D.

👉 Quand vous voyez une perlèche, recherchez toujours une mycose buccale associée ! 

J'essaie de vous résumer l'essentiel à savoir sur les mycoses buccales chroniques dans cette video 👇

Pour résumer ce qu'il faut savoir sur la mycose buccale chronique : 

MYCOSE CHRONIQUE = GLOSSITE LOSANGIQUE MEDIANE 

En cas de doute diagnostique, faire un prélèvement lingual avant de traiter. Le prélèvement doit être réalisé : 

A distance des repas (dans l’absolu, le matin strictement à jeun), avant tout traitement antifongique, sans brossage de dents ni bain de bouche préalable. 

Ecouvillonage appuyé et multiple (2 écouvillons) de la face interne des joues, palais, langue ou d’une lésion aiguë.

2 tubes : un pour examen direct, l’autre pour mise en culture sur milieu de Sabouraud. Préciser au biologiste de réaliser un compte des Colonies Formant Unités (CFU). 

Si : 

> 30 CFU = Diagnostic retenu de mycose

< 10 = Candida saprophyte : diagnostic éliminé

Entre 10 et 30 = diagnostic incertain : traiter ou refaire prélèvement selon les cas.

La lésion en bouche ne ressemble pas du tout à du lichen plan. Il aurait été important chez Mr D. de diagnostiquer un éventuel lichen plan car il s'agit d'une pathologie pré cancéreuse. (faiblement mais tout de même !)Ppour en savoir plus sur le lichen plan, voici une petite video de synthèse sur le sujet 👉 

QUESTION MÉMOIRE : 

Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Si vous n'avez pas encore fait ce thème en question, vous pouvez vous tester quand même. 

Cette semaine, retour sur le diabète de type II et les iSGLT2 (Cas clinique N°3), voici donc notre question. 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT VRAIES ? 

• L'objectif recommandé d'HbA1c pour la plus part des patients diabètique de type II est d'être < 7%.
• Entre glyburide (=glibenclamide) et empaglifozine, c'est l'empaglifozine qui a le plus haut risque d'hypoglycémie.
• Dapaglifozine est une option thérapeutique recommandée pour les patients atteints de diabète de type 2 et d'insuffisance cardiaque (fraction d'éjection réduite ou préservée).
• Chez un patient diabétique avec une maladie rénale chronique associée, on peut garder les iSGLT2 jusqu'à un DFG de 20mL./min

Les bonnes réponses sont A,C et D.

Réponse A : Vrai, pour la plupart des patients, un objectif de traitement glycémique avec HbA1c < 7% est recommandé. Cependant, les objectifs de traitement doivent être individualisés et prendre en compte les comorbidités cardiovasculaires et rénales, le risque d'hypoglycémie et les caractéristiques spécifiques du patient notamment son âge.

Réponse B : Faux, Parmi les 2, le glyburide (sulfonyluré) présente le risque le plus élevé de provoquer une hypoglycémie. Les agonistes des récepteurs du GLP-1, les inhibiteurs du SGLT2, les inhibiteurs de la DPP-4 et la metformine sont généralement considérés comme présentant un faible risque d'hypoglycémie. En revanche, les insulines et les sulfonylurés présentent un risque beaucoup plus important.

Réponse C : Vrai, les inhibiteurs du SGLT2 (tels que la dapagliflozine) sont recommandés chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, indépendamment de l'HbA1c du patient ou de l'utilisation de la metformine, en raison du bénéfice clinique démontré dans cette population. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (tels que le liraglutide) ont démontré un effet neutre dans les résultats cliniques chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

Réponse D : Vrai, les patients atteints de diabète et de maladie rénale chronique documentée doivent recevoir la dose maximale tolérée d'IEC. Pour plus de bénéfices sur le plan néphroprotecteur, les patients doivent aussi recevoir un iSGLT2 avec des preuves primaires de réduction du risque de progression de l'IRC (indépendamment de l'HbA1c de base, de l'HbA1c cible ou de l'utilisation de la metformine). Les iSGLT2 peuvent être utilisés chez les patients ayant un DFG aussi bas que 20 ml/min (avec ou sans albuminurie) et doivent être poursuivis jusqu'à la mise en place de la dialyse ou de la transplantation.

Et voilà, c'est fini pour le cas clinique de la semaine ! 

La semaine prochaine, ce sont les vacances chez guideline.care 😀 

Rendez-vous donc dans 15 jours : Dimanche 14 Mai pour un nouveau cas cliniques ! 

Pour approfondir vos connaissances,  sur le traitement pharmaco du diabète de type II, inscrivez-vous à notre Masterclass du 17 Mai 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) La mycose linguale est sur diagnostiquée et donc sur traitée.

2) La langue chevelue est une variante normale de la langue souvent confondue avec une mycose linguale.

3) La forme aiguë de la mycose buccale est le muguet. La forme chronique est la glossite losangique médiane. 

4) Un aphte est le plus souvent commun (=vulgaire) et favorisé par certains aliments comme les fromages, noisettes, épices, chocolat. 

5) Un "aphte" qui ne fait pas mal ou qui persiste au delà de 15 j doit faire discuter une biopsie à la recherche d'un carcinome épidermoïde.

6) Une zone dépapillée qui est mobile d'un jour à l'autre est une langue géographique, il s'agit d'une variante normale de la langue.

7) Devant une zone dépapillée "fixe", penser à la syphilis ou à la glossite losangique médiane.

8) Devant une perlèche, rechercher une mycose linguale associée systématiquement en examinant la bouche du patient.

9) La glossodynie est sous diagnostiquée et pourvoyeuse de stress et d'anxiété chez des patients (souvent des femmes ménopausées) cancérophobes la plus part du temps, il faut savoir la reconnaître et rassurer les patients car l'errance diagnostique concourt au stress.  

10) Il existe une "épidémie" de faux freins de langues trop courts, un frein trop court nécessite une correction chirurgicale lorsqu'il se fixe sur la pointe de la langue et/ou la protraction linguale ne permet pas de dépasser la lèvre rouge inférieure.

Les fiches recos guideline : (fiches disponibles dans la section "fiche reco" de la page d'accueil de guideline).

FICHE 1 Les variantes normales de la langue 👉 

FICHE 2 : Mycose linguale 👉 

FICHE 3 : La perlèche 👉

FICHE 4 : Stomato(glosso)dynie 👉