Cas clinique de la semaine 17 - Arthrite du genou en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 17 - Arthrite du genou en MG

Mme G. 42 ans vous consulte ce matin à 9h pour une douleur au genou gauche qui s'aggrave depuis 3 jours. 
À l'examen, sa température est de 38,2 °C, sa fréquence cardiaque est de 90 battements par minute et sa tension artérielle est de 110/78 mm Hg. Son genou gauche est chaud, avec une amplitude de mouvement réduite (flessum à 60°), vous palpez le genou et remarquez ceci : 

Les autres articulations sont saines. Vous suspectez donc une mono arthrite du genou gauche.

Vous aviez vu Mme G. il y a 4 jours déjà, pour une dysurie. Elle n'avait pas d'arthralgie et la BU était négative. Ce jour, la BU au cabinet retrouve une leucocyturie à 2+. Vous lui prescrivez en urgence une NFS, PCR, Rx face-profil du genou et un ECBU en lui demandant de repasser dans l'après midi dès qu'elle a les résultats de la radio et de la NFS.

Vous la revoyez l'après-midi, la radiographie du genou révèle un épanchement sans anomalie ostéo-articulaire. La NFS retrouve une hyperleucocytose à 15.3G/L à majorité de polynucléaires neutrophiles et une PCR à 89 mg/L.

Vous réexaminez la patiente, la mobilisation du genou tant en passif qu'en actif est quasiment nulle. La patiente est très algique.

Vous décidez de réaliser une ponction du genou au cabinet, la patiente vous dit alors : 

-"Dr j'ai pris deux aspirines à midi au lieu des dolipranes, c'est pareil non ? Ce sont des aspirines que j'ai achetées au Maroc il y a 15 jours pendant mes vacances ! " 

Réalisez-vous une ponction de genou si le patient est sous anti agrégant ou anticoagulant ?

• Oui
• Non
• Je sais pas
• J'adresse la patiente aux urgences

La bonne réponse est A. (et D dans une moindre mesure : on vous expliquera pourquoi D peut se discuter) 

Dans la video, vous voyez le signe du flot témoignant de la présence d'un épanchement articulaire. Une autre façon de faire le diagnostic d'épanchement est de rechercher un signe du glaçon comme ici :

Une ponction de genou peut parfaitement se réaliser sous anti agrégant plaquettaire ou sous anticoagulant. Elle est contre-indiquée par contre chez :

• un patient porteur d'une prothèse de genou !! (oui ! on a déjà vu cela donc ça peut arriver 😩) ou 
• s'il y a une lésion cutanée sur le trajet de la ponction (risque d'ensemencer l'articulation avec des pathogènes cutanés) 

Il est donc parfois utile de réaliser une Rx du genou avant la ponction pour sécuriser cet aspect, mais elle n'est pas indispensable surtout si vous connaissez bien le malade et ses antécédents et qu'il n'y a pas de cicatrice visible concernant une éventuelle chirurgie. 

🚨 Attention : "ponction sous anticoagulant autorisée" ne veut pas dire : " je ne vérifie pas l'INR si le patient est sous AVK", en effet si la patient a un INR anormalement élevé par rapport à sa cible, la ponction devient contre indiquée. Il faut donc retenir : ponction articulaire autorisée sous anticoagulant pour autant que l’INR soit dans le domaine thérapeutique.

🚨 Attention : On parle ici des ponctions des articulations superficielles : la ponction sur ou à proximité d’une structure profonde (rachis, hanche, etc.) reste l’apanage du spécialiste de l'articulation en question.

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Mon astuce concernant la ponction 💎💎💎 : 

Il faut retirer le maximum de liquide articulaire, la ponction aura un effet antalgique. La prise d'AAP ou d'anticoagulant ne change rien à ce conseil. La ponction doit être AVANT TOUT EVACUATRICE dans un but ANTALGIQUE.

Il faut 3 tubes pour l'analyse et se rappeler des "3C" 👉 

-Cellularité : tube EDTA (bouchon rouge) Délai de réponse => 1/2 journée 

-Cristaux : arthrite micro-cristalline  (tube sans additif) Délai de réponse => 1/2 journée 

-Culture : examen direct, culture en milieu aérobie et anaérobie et antibiogramme (tubes d'hémocultures pour sensibiliser la pousse bactérienne). Délai de réponse => J7 et J15

Si vous n'avez pas beaucoup de liquide 👉 privilégiez la CULTURE ! Pensez à noter "EN URGENCE sur votre demande" en expliquant le contexte. 

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Un mot sur la douleur monoarticulaire aiguë. 

Il est clair que les patients ne viennent pas au cabinet avec une "arthrite" mais avec "une douleur monoarticulaire aiguë" dont l'arthrite est un des diagnostics différentiels possible ! ". L'arthrite est d'ailleurs LE DIAGNOSTIC à éliminer d'emblée devant la gravité potentielle ultérieure en cas de retard diagnostique. 

Voici un schéma qui résume ce à quoi penser face à une douleur aiguë du genou  : 

Voici mon commentaire concernant la réponse D 👉 

1

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Mon astuce (suite) : Méfions nous aussi de l'effet tunnel dans le raisonnement médical face à une douleur mono articulaire aiguë. En effet les diagnostics différentiels sont nombreux face à ce symptôme peu spécifique (selon la structure anatomique atteinte). Quand on a une arthrite, c'est la synoviale qui est anatomiquement atteinte 👉  synovite = arthrite. Mais d'autres structures péri articulaires peuvent être responsables d'un tableau de douleur mono articulaire aiguë. Voici un tableau des nombreux diagnostics différentiels possibles 👉 

Mon astuce d'infectiologue 💎💎💎 : Pour distinguer une arthrite d'une atteinte inflammatoire péri articulaire c'est simple. L'articulation est totalement impotente en cas d'arthrite, vous ne pourrez pas mobiliser l'articulation sans engendrer la moindre douleur très importante. De plus pour différentier l'arthrite micro-cristalline et septique il suffit de demander au patient en combien de temps se sont installés les symptômes.

• Quelques heures pour atteindre l'impotence : arthrite micro-cristalline
• Quelques jours (2 ou 3) pour atteindre l'impotence : arthrite septique.

Vous réalisez la ponction du genou : 

Le liquide est :

• normal
• purulent
• Je ne sais pas
• micro-cristallin

La bonne réponse est B. 

Face à une mono-arthrite, il n'y a qu'un seul examen paraclinique à retenir, c'est la ponction articulaire ! 

Ici le liquide ramené par cette ponction est d'allure purulente, orientant donc vers une arthrite septique du genou mais pas seulement ! 

Un liquide louche ou d'allure purulente ne préjuge pas du caractère septique ou pas. Un liquide louche peut être ponctionné aussi en cas d'arthrite micro cristalline ou inflammatoire.

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Mon astuce 💎💎💎 : 

Dans les cours ou dans vos références, vous aurez certainement lu ou appris que la présomption d'arthrite septique doit se porter au delà de 50 000/mm3 ou 100 000/mm3 de PNN. Il n'en est rien ! Suspectez fortement l'arthrite septique dès 20 000 PNN/mm3 dans le liquide de ponction ☝

Un liquide articulaire mécanique (arthrose) a cet aspect  : 

Un liquide articulaire inflammatoire (arthrite septique, micro-cristalline ou inflammatoire) a donc cet aspect : 

Tableau d'orientation diagnostique selon l'aspect du liquide lors de la ponction : 

Voici une video très bien faite sur la technique de la ponction articulaire. Bon pas de panique, si vous en êtes au cabinet à vouloir ponctionner, comme dit plus haut, c'est qu'il y a une indication probable de traitement en milieu hospitalier. Vous pouvez donc aussi adresser le patient en milieu hospitalier pour réaliser la ponction. Un confrère chir ortho pourra la faire aussi assez facilement si besoin ! Pour ceux et celles qui n'ont pas de support hospitalier facilement accessible, voici la dite video 😊 :

Cet acte est côté en CCAM : NZJB001 à 60.3€

En attendant les résultats des analyses, quelle(s) action(s) vous semble pertinente(s) parmi celle(s) proposée(s) ci-dessous ?

• Antibiothérapie per os probabiliste contre staphylocoque auréus méti-S
• Antibiothérapie per os probabiliste contre staphylocoque auréus méti-R
• Hospitalisation pour antibiothérapie IV probabiliste contre staphylocoque auréus méti-S
• Je réalise une infiltration d'antibiotiques contre staphylocoque auréus méti-S dans l'articulation

La bonne réponse est C. 

En cas d'arthrite d'allure septique, les recommandations sont de débuter : 

• en urgence,
• une antibiothérapie probabiliste, 
• IV, 
• couvrant le SAMS qui est le germe le plus fréquent hors contexte d'hospitalisation ou de chirurgie récente (nosocomialité) 

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Ne pas oublier 💎 : 

Dans l'arthrite septique du genou, la patiente devra aussi bénéficier d'une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde car le membre inférieur sera mis au repos. Ok, le traitement est hospitalier en iV mais le risque de TVP/EP est également présent lors du retour à domicile... Notre rôle est de veiller au grain lors de cette transition. Si le patient n'a pas repris une marche avec appui au sol, continuez l'anticoagulation à visée préventive.

Pourquoi ne pas cibler SAMR ?  Pourquoi traiter IV ?  Je vous explique cela dans cette video d'1min : 

🎁 Quels germes viser selon la situation clinique : 

La patiente est donc hospitalisée en centre hospitalier pour antibiothérapie IV. 

Le lendemain, vous recevez les 1er résultats d'analyse du labo de ville concernant votre ponction : 

• 11 000 éléments/mm3 dont 90% de PNN
• examen direct négatif
• culture en cours
• pas de microcristaux

Le sur lendemain, l'interne de l'hôpital vous rappelle pour vous dire que la patiente a toujours le genou inflammatoire malgré 48h d'antibiothérapie par Penicilline M et gentamicine IV. Il souhaite avoir un peu plus d'informations concernant les antécédents de la patiente. 

Parmi les sujets de ses questions suivantes, lesquels vous semblent susceptibles d'orienter le diagnostic ?

• La patiente a t'elle eu un oeil rouge douloureux par le passé ?
• A t'elle un psoriasis connu ?
• A t'elle eu une piqure de tique récente ?
• La patiente s'est elle plainte d'une dysurie ou une urétrite récemment ?

Les bonnes réponses sont A,B,C etD.

Voici mes réponses commentées 👉

Devant ce tableau de mono-arthrite aiguë , on recherchera donc des signes évocateurs de : 

• Rhumatisme inflammatoire par ex spondylarthropathie (épisodes d'uvéites, diarrhées glairo-sanglantes, psoriasis, talalgies, sacro-illite) : demander si la patiente a eu un oeil rouge (uvéite)  ou si elle a eu un psoriasis, c'est donc licite dans ce contexte de recherche de spondylarthropathie.

• Une dysurie ou une urétrite peut se voir dans deux situations fort différentes. Si l'urétrite est récente, c'est à dire 2 ou 3 jours avant l'arthrite cela évoque une arthrite gonococcique. Si l'urétrite ou la dysurie est survenue 2 ou 3 semaines avant, cela oriente vers une arthrite réactionnelle. 

• La maladie de Lyme peut se révéler par une arthrite du genou mais il existe un délai d'incubation de plusieurs jours pour l'érythème migrans (3-30) et de plusieurs semaines dans l'arthrite. Une piqûre récente par un tique ne pourrait donc pas expliquer une arthrite. Pour ceux qui veulent revoir la maladie de Lyme, écouter l'interview podcast de Dr Baux sur ce sujet (durée 20 min) en cliquant sur l'image ci-dessous  👇

60% des patients infectés par Borrelia burgdorferi non traités développent des arthralgies ; une arthrite est cependant rare. Il s’agit d’arthrites souvent peu douloureuses des grandes articulations, surtout du genou. 

En refaisant le point avec l'interne, vous lui indiquez avoir pris une photo de lésions papulo-pustuleuses des deux jambes de la patiente lors de votre dernière consultation. Vous vouliez alors les surveiller lors d'une prochaine consultation.

Les voici : 

Vous les envoyez par télé expertise à l'interne du centre hospitalier. Il les regarde et s'exclame :

"Ah oui, c'est ..." 

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous donc en 1er lieu ? 

• Accès gouteux aigu
• Arthrite réactionnelle
• Arthrite septique non gonoccocique
• Arthrite à gonocoque

La bonne réponse est D (mais C n'est pas à exclure formellement) 

Le tableau est très évocateur d'arthrite à gonocoque. 

Clinique : mono-arthrite avec urétrite récente et lésions cutanées papulo-pustuleuses disséminées, évolution défavorable sous antibiothérapie dirigée contre un SAMS.

Paraclinique : liquide stérile à la ponction articulaire.

Je discute le diagnostic de C : arthrite septique non gonococcique dans cette video : 

Mon astuce d'infectiologue 💎: 

Neisseria gonorrhoeae provoque une arthrite de deux façons. 

Dans la première, l'infection gonococcique est disséminée, l'agent pathogène se propage dans la circulation sanguine, provoquant des lésions cutanées papulo-pustuleuses, des symptômes généraux (fièvres, frissons),une ténosynovite et une arthrite souvent stérile. 

Dans le second cas, l'agent pathogène provoque une véritable infection articulaire qui se manifeste par une arthrite purulente mono articulaire ou oligo articulaire, souvent sans urétrite. Le genou est l'articulation la plus fréquemment touchée. N. gonorrhoeae est difficile à cultiver :

      les hémocultures et les cultures de liquide synovial sont négatives chez environ 50 % des patients.

Si les cultures du liquide synovial sont négatives, comme ici dans le cas de Mme G. il faut alors :

- demander une PCR gonocoque sur le liquide articulaire, 

- demander une PCR Gonocoque sur l'ECBU du 1er jet d'urine (test le plus sensible) 

En l'absence d'urétrite clinique, le gonocoque doit être recherché en multisite en PCR : anus, gorge et urine pour l'homme et frottis du col pour le femme. La recherche de gonocoque dans les pustules n'est pas recommandée.

Comme ces tests restent imparfaits, le traitement empirique par antibiotique est souvent approprié. Les symptômes de l'infection gonococcique s'améliorent alors très rapidement constituant une preuve diagnostique a posteriori.  

L'arthrite à gonocoque est la cause la plus fréquente d'arthrite chez l’adulte sexuellement actif. Elle touche 3 femmes pour 1 homme.

L'interne vous rappelle 2 jours après pour vous tenir informé(e) de l'évolution de la patiente (Il est super cet interne ! 😀) 

Mme G. a donc été placée sous Ceftriaxone 2g IV par jour, un traitement par antibiothérapie et une durée de 7 jours au total est à prévoir. La PCR sur le liquide retrouve du gonocoque. Elle a bénéficié d'un dépistage des IST avec sérologie VIH, TPHA, VDRL, VHBn VHC recherche de chlamydia par PCR multisites. Ce bilan est revenu négatif. Elle est actuellement apyrétique et non algique. Se pose donc la question de son retour à domicile. 

Il vous place en pièce jointe de son courrier de sortie ce document de l'ANSM concernant les fluoroquinolones dont la prescription a fait l'objet d'une alerte depuis Octobre 2022 : (cliquez dessus pour l'ouvrir)

A la suite de la lecture de ce document, quel traitement antibiotique en relais proposerez-vous pour son retour à domicile ?

• Relais per os par Amoxicilline 1g 2x/j pendant 7 jours
• Relais per os par Ciprofloxacine 250 mg 2x/j pendant 4 jours
• Bactrim 800 mg 3x/j pendant 3 semaines
• Bilan et rééducation avec mobilisation passive dès que la douleur le permet

Les bonnes réponses sont B et D. 

Les arthrites à gonocoques se traitent par une durée d'antibiothérapie beaucoup plus courte que pour une arthrite septique non gonococcique à SAMS par exemple.

• Arthrite à gonocoque : 7 jours de traitement anti gonococcique + traitement systématique anti chlamydia Azythromycine 1g po en une dose unique.
• Arthrite septique à SAMS : 6 semaines de traitement

⚠️ Ne pas confondre la durée du traitement de l'urétrite gonococcique : dose unique de C3G et la durée de traitement de l'arthrite gonococcique: 7 jours ⚠️ 

Pour toute arthrite septique, une rééducation fonctionnelle doit être débutée dès que la douleur le permet. L'immobilisation n'est pas recommandée. 

La rééducation et les exercices de mobilisation chez le kiné et à la maison sont essentiels dans l'arthrite septique : 

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Mon astuce d'infectiologue 💎 : Il y a 3 choses qu'on oublie facilement dans l'arthrite septique : 

 ✅ L'anticoagulation préventive tant que la marche n'est pas reprise. 

 ✅ Traiter les autres IST et les partenaires en cas d'arthrite à gonocoque et de conseiller à la patiente de se protéger elle et ses partenaires sexuels tant qu'elle n'est pas guérie. 

 ✅ La rééducation précoce passive et active chez le kinésithérapeute pour limiter le risque de raideur articulaire séquellaire.

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Un mot sur les fluoroquinolones et l'ASNM 💎: 

L'arthrite septique est une infection grave, les fluoroquinolones sont donc indiquées dans le relai per os, par contre vous devez informer la patiente des risques potentiels et de la CAT appropriée s'il surviennent en remettant ce document signé par le/la patient(e) et le conserver dans votre dossier. 

Pour illustrer la gravité de l'arthrite septique notamment comparativement à l'arthrite micro-cristalline (goutte ou pseudo-goutte) : La mortalité est de 15% dans l'arthrite septique contre quasi nulle dans les arthrites micro-cristallines. Si on ne traite pas une arthrite micro-cristalline elle va, la plus part du temps évoluer favorablement alors que l'arthrite septique même traitée à un risque de séquelle de raideur de 15% pour le genou et 30% pour la hanche. 

Voici mes commentaires video de ce dernier QCM 👉

La prise en charge des arthrites septiques a fait l'objet d'une MAJ en Mai 2023 de la part de la SPILF (Société française d'infectio), cliquez sur l'image ci-dessous pour ouvrir la reco : 

 

QUESTION MÉMOIRE : 

Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Cette semaine, retour sur la pathologie du poignet en MG (Cas clinique N°10).

Mr C. vient vous voir car il ressent depuis ce matin une vive douleur à l'oeil à la suite d'un "coup de disqueuse sur une tôle". Il décrit aussi un larmoiement depuis cet épisode.

Son oeil droit est rouge et douloureux, il ne se plaint pas de baisse d'acuité visuelle : 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA LESQUELLE(S) SONT VRAIES ?

• Il s'agit d'une conjonctivite allergique (ATCD de dermatite atopique)
• On voit un corps étranger conjonctival
• Il faut faire un test à la fluorescéine
• Il faut retourner la paupière supérieure

Les bonnes réponses sont B,C et D.

Réponse A : Un oeil rouge, douloureux sans baisse d'acuité visuelle peur faire évoquer théoriquement dans les diagnostics différentiels une conjonctivite allergique. Ici, l'histoire clinique est en faveur d'un corps étranger oculaire avec de la limaille de fer suite à l'usage d'une disqueuse.

Réponse B : Oui, on voit un point noir sur la photo 👉

Réponse C : Oui, devant tout corps étranger potentiellement "pénétrant", il faut faire un test à la fluorescéine à la recherche d'une plaie de cornée. En fait, face à un corps étranger dans l'oeil, la seule question à se poser est :

"Est ce que ce corps étranger a pénétré la cornée ou pas ?" 

Seul un test à la fluorescéine (rapide à faire au cab. permet d'y répondre) afin donc de différentier un corps étranger :

• EXTRA oculaire (conjonctival) ou,
• INTRA oculaire (plaie de cornée).

Réponse D : Oui, il faut savoir rechercher les corps étrangers à la face interne des paupières en les retournant à l'aide d'un coton tige. 

Mes astuces ophtalmo 💎 :

Astuce 1 : Comment faire un test à la fluorescéine ? 

Avoir dans son petit "kit opthalmo de MG", un collyre de fluorescéine : demandez à votre pharmacien de vous en donner ! Ensuite, il faudra placer quelques gouttes de fluorescéine dans l'oeil et l'éclairer avec une lumière bleue (Blue cobalt light) en plaçant le bureau de consultation dans l'obscurité. 

Pour avoir une lumière bleue : 

soit vous téléchargez l'application "All in one ophtalmology" disponible sur Apple Store (iOS) cliquez-ici ou Google play (Androïd) cliquez-ici. Soit vous prenez en photo cette image bleue puis vous l'enregistrez et quand vous voudrez éclairer un oeil en lumière bleue, il vous faudra simplement ouvrir cette photo et régler la luminosité à fond sur votre téléphone 😉 

Astuce 2 : Comment reconnaître une conjonctivite allergique ?

La conjonctivite allergique présente les caractéristiques suivantes, il faut juste les vérifier, là encore le terrain nous oriente ! 👉

Concernant les conjonctivites, si l'on devait résumer en une caractéristique discriminante chacune voilà ce que cela donnerait :  

La conjonctivite allergique : "Est ce que cela vous démange ?" OUI 

La conjonctive virale : "Est ce que cela vous brûle ?" OUI 

La conjonctivite bactérienne : "Est ce que cela brûle et coule jaunâtre en collant les paupières le matin ?" OUI 

Et voilà c'est terminé pour ce 17 ème cas clinique guideline.care. 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) Une douleur mono articulaire aiguë n'est pas FORCEMENT une arthrite (=synovite), il faut savoir éliminer l'arthrite septique en 1er et connaître la gamme des diagnostics différentiels ensuite. 

2) Une arthrite inflammatoire n'engendre pas forcément d'érythème cutané ou de chaleur inflammatoire y compris les articulations superficielles ! 

3) Une arthrite engendre une impotence TOTALE de l'articulation en qqs heures quand elle est micro-cristalline et en 2 ou 3 jours quand elle est septique.

4) Le seul examen complémentaire vraiment utile est la ponction de genou, il n'y a pas de contre-indication à une ponction du genou même si sous anti agrégant ou anticoagulant équilibré.

5) Mettre en culture le liquide articulaire dans des flacons d'hémocultures pour sensibiliser la pousse bactérienne. La ponction est antalgique, aspirer le maximum de liquide de l'articulation. Notez "URGENT" sur l'ordonnance.

6) Prévenir le laboratoire de la suspicion de gonogoccie pour mise en culture sur un milieu spécifique et surtout demander une PCR gonocoque !  (Adulte jeune sexuellement actif) 

7) Le choix initial de l'antibiothérapie est fondé sur l'examen direct du liquide articulaire et doit être adapté aux cultures. 20k PNN est le seuil à retenir pour s'orienter vers une arthrite septique ne retenez pas le seuil de 50k svt noté dans les livres. En l'absence de diagnostic microbiologique, s'il existe des signes de sepsis, un traitement empirique est débuté et ciblé contre les SAMS ou SAMR selon le contexte.

8) La durée de traitement de l'arthrite gonococcique est de 7 jours au total contrairement à celle de l'arthrite septique non gonococcique qui est de 4 à 6 semaines.

9) Prescrire une kinésithérapie motrice précoce pour éviter les séquelles fonctionnelles. Ne pas oublier la prophylaxie MTEV ! 

10) Ne pas oublier le traitement des autres IST et des partenaires en cas d'arthrite gonococcique.