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Cas clinique de la semaine 10 - Oeil rouge en MG
Mr Quentin C. âgé de 18 ans vient vous voir en consultation en cette fin d'après midi. "J'ai l'oeil droit rouge et qui me fait mal depuis 2 jours Docteur". Vous êtes le médecin traitant de Mr C. depuis sa naissance. Il n'a pas d'antécédent particulier hors mis une dermatite atopique du nourrisson et une acné de stade II quand il avait 13 -14 ans. Il pèse 79 Kg pour 187 cm. Il n'a pas de traitement. Il est actuellement en stage en alternance mécanique automobile. Il est sportif, pratique la natation en club en niveau départemental.
Voici son oeil droit :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLE(S) SONT VRAIES ?
- Le patient présente un chalazion
- Le patient présente un orgelet
- L'orgelet est plus fréquent que le chalazion
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est A.
Réponse A : Mr C. présente une tuméfaction palpébrale inflammatoire, non centrée par un cil et sans point blanc, c'est donc un chalazion.
Quand la lésion est centrée par un cil avec un point blanc, c'est au contraire un orgelet.
Réponse B : Un orgelet est une infection d'un follicule d'un cil contrairement au chalazion qui est une inflammation non infectieuse d'une glande remplie de meibum (glande de meibomius).
Réponse C : Le chalazion est beaucoup plus fréquent que l'orgelet au contraire !
Je vous résume tout cela dans cette courte vidéo explicative 👉
Mon astuce d'ophtalmo 💎 :
L'orgelet est centré par un cil avec un point blanc-jaunâtre et se trouve à l'extrémité de la paupière. L'orgelet est une infection rare : c'est un furoncle de la paupière. Le chalazion n'est pas centré par un cil et n'a pas de point blanc-jaune de plus la tuméfaction est plus à distance du bord de la paupière. Le chalazion est une inflammation non infectieuse fréquente ! "Un orgelet qui récidive ... est bien souvent un chalazion sur blépharite" .
QUEL EST VOTRE TRAITEMENT ?
- Masser les paupières avec une compresse chaude 15 min 3x/j jusqu'à disparition du chalazion
- Dexaméthasone + Oxytétracycline ; 0,267 mg 1,355 mg ; pommade ophtalmique 2x/j 7 jours
- Pommade antibiotique Rifamycine = Fucithalmic 2x/j 10j
- Traitement de la cause si nécessaire
Les bonnes réponses sont A,B et D.
Réponse A : Le chalazion est une inflammation, le massage répété de la paupière touchée est indiqué. La fréquence et la durée ne sont pas précisées de façon consensuelle, il convient donc de demander au patient de masser plusieurs fois par jour jusqu'à disparition des symptômes.
Réponse B : Une pommade corticoïde peut être associée aux massages chauds pluriquotidiens.
Réponse C : Le chalazion n'est pas une infection mais une simple inflammation. Il n'y a donc pas d'indication à une antibiothérapie.
Réponse D : En cas de chalazion, il peut y avoir une cause sous jacente : la blépharite chronique qu'il conviendra de traiter en cas de récidive.
Voici mes réponses commentées :
Mon astuce 💎 :
Voici mes ordonnances types en cas de chalazion (fréquent) et orgelet (rare) :
1) Ordonnance chalazion :
2) Ordonnance orgelet :
Mon astuce bis 💎 💎 :
Dire aux patients de ne surtout pas essayer de "percer" un orgelet ou chalazion !
Pas de nouvelle, bonne nouvelle.
Un an après cet épisode, Mr C. revient vous voir... de nouveau pour un problème ophtalmologique.
En effet, il ressent depuis ce matin une vive douleur à l'oeil à la suite d'un "coup de disqueuse sur une tôle". Il décrit aussi un larmoiement depuis cet épisode.
Son oeil droit est rouge et douloureux, il ne se plaint pas de baisse d'acuité visuelle :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA LESQUELLE(S) SONT VRAIES ?
- Il s'agit d'une conjonctivite allergique (ATCD de dermatite atopique)
- On voit un corps étranger conjonctival
- Il faut faire un test à la fluorescéine
- Il faut retourner la paupière supérieure
Les bonnes réponses sont B,C et D.
Réponse A : Un oeil rouge, douloureux sans baisse d'acuité visuelle peur faire évoquer théoriquement dans les diagnostics différentiels une conjonctivite allergique. Ici, l'histoire clinique est en faveur d'un corps étranger oculaire avec de la limaille de fer suite à l'usage d'une disqueuse.
Réponse B : Oui, on voit un point noir sur la photo 👉
Réponse C : Oui, devant tout corps étranger potentiellement "pénétrant", il faut faire un test à la fluorescéine à la recherche d'une plaie
de cornée. En fait, face à un corps étranger dans l'oeil, la seule question à se poser est :
"Est ce que ce corps étranger a pénétré la cornée ou pas ?"
Seul un test à la fluorescéine (rapide à faire au cab. permet d'y répondre) afin donc de différentier un corps étranger :
- EXTRA oculaire (conjonctival) ou,
- INTRA oculaire (plaie de cornée).
Réponse D : Oui, il faut savoir rechercher les corps étrangers à la face interne des paupières en les retournant à l'aide d'un coton tige.
Voici mes réponses commentées :
Mes astuces ophtalmo 💎 :
Astuce 1 : Comment faire un test à la fluorescéine ?
Avoir dans son petit "kit opthalmo de MG", un collyre de fluorescéine : demandez à votre pharmacien de vous en donner ! Ensuite, il faudra placer quelques gouttes de fluorescéine dans l'oeil et l'éclairer avec une lumière bleue (Blue cobalt light) en plaçant le bureau de consultation dans l'obscurité.
Pour avoir une lumière bleue :
soit vous téléchargez l'application "All in one ophtalmology" disponible sur Apple Store (iOS) cliquez-ici ou Google play (Androïd) cliquez-ici. Soit vous prenez en photo cette image bleue puis vous l'enregistrez et quand vous voudrez éclairer un oeil en lumière bleue, il vous faudra simplement ouvrir cette photo et régler la luminosité à fond sur votre téléphone 😉
Astuce 2 : Comment reconnaître une conjonctivite allergique ?
La conjonctivite allergique présente les caractéristiques suivantes, il faut juste les vérifier, là encore le terrain nous oriente ! 👉
Concernant les conjonctivites, si l'on devait résumer en une caractéristique discriminante chacune voilà ce que cela donnerait :
- La conjonctivite allergique : "Est ce que cela vous démange ?" OUI
- La conjonctive virale : "Est ce que cela vous brûle ?" OUI
- La conjonctivite bactérienne : "Est ce que cela brûle et coule jaunâtre en collant les paupières le matin ?" OUI
Vous réalisez un test à la fluorescéine, voici ce que vous voyez :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA LESQUELLE(S) SONT VRAIES ?
- Le signe de Seidel est négatif
- Le signe de Seidel est positif
- Il existe une plaie de cornée
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B et C.
Réponse A : sur l'examen à la fluorescéine, on note une issue d'humeur acqueuse (bleue) hors de la chambre antérieure "lavant" la fluorescéine déposée. Le signe de Seidel n'est pas négatif mais au contraire positif.
Réponse B : le test de Seidel est positif.
Réponse C : Un test de Seidel positif signe une plaie de cornée donc un corps étranger INTRA oculaire. Il s'agit d'une urgence ophtalmologique nécessitant un adressage en urgence auprès d'un ophtalmologue.
Voici mes réponses 👇
Mon astuce ophtalmo 💎 :
Quand un patient présente un corps étranger INTRA oculaire, il existe un oeil rouge et douloureux avec une baisse d'acuité visuelle. Quand le corps étranger est conjonctival (= EXTRA oculaire), le patient présente un oeil rouge et douloureux sans baisse d'acuité visuelle.
Mr C. a donc été transféré en ophtalmologie en urgence, où il a été pris en charge. Il ne garde aucune séquelle et depuis il découpe la tôle à la disqueuse avec des lunettes de protection...
Il revient vous voir 2 ans après car il présente une sensation de brûlure et de démangeaisons dans les deux yeux qui sont de nouveaux rouges, décidément 😀...
Voici son oeil gauche (l'oeil droit est identique) :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA LESQUELLE(S) SONT VRAIES ?
- conjonctivite atopique
- blépharite
- conjonctivite virale
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
Réponse A : Compte tenu des antécédents de dermatite atopique, on aurait pu penser à une conjonctivite allergique.
Réponse B : Il s'agit d'une blépharite : inflammation chronique des glandes de meibomius. La blépharite est une inflammation chronique du rebord des paupières, c'est une des causes de chalazion à répétition. La blépharite est une pathologie fréquente qui entraîne des symptômes très variés incluant sensation de corps étranger, de brûlure, démangeaisons, yeux rouges, oedème des paupières. Cela ressemble donc à une conjonctivite mais ce qui la caractérise le mieux la blépharite, c'est l'aspect du rebord des paupières qui est le siège de petites croûtes jaunâtres 👇
On ne guérit pas vraiment de la blépharite chronique, il convient de masser les paupières avec des compresses chaudes 5 min 2 à 3 fois par jour, de nettoyer les débris croûteux dans le cils avec de la pommade type Dexaméthasone + Oxytétracycline ; 0,267 mg 1,355 mg à la demande.
👉 Devant une blépharite, pensez aussi à la possibilité d'une pathologie dermatologique associée :
- Dermatite séborrhéique
- Rosacée
Réponse C : la conjonctivite virale est classiquement bilatérale en 2 temps et fait suite à un contage qu'il convient de rechercher.
Voici mes réponses commentées :
Astuce ophtalmo 💎 :
L'équipement ophtalmologique pour l'adulte en médecine générale peut se résumer à :
- un ophtalmoscope (c'est l'équivalent de l'otoscope... il sert à visualiser le segment antérieur de l'oeil !)
- une lumière bleue (app smartphone ou photo)
- un collyre de fluorescéine (permet de rechercher une pathologie de la cornée ici dans ce cas clinique une plaie)
- un collyre d'oxybuprocaïne (anesthésiant facilitant l'examen, par exemple très utile pour enlever un corps étranger en facilitant l'examen)
- un tube de vitamine A (si vous n'arrivez pas à retirer un corps étranger par ex, vous pourrez faire un pansement clos en plaçant de la vitamine A dans l'oeil en attendant le rdv ophtalmo le lendemain)
- un coton tige pour retirer un corps étranger superficiel, conjonctival et pour retourner une paupière.
- Une échelle d'acuité visuelle pour dépister rapidement une myopie par exemple. Si vous n'avez pas d'échelle affichée à un mur, voici un site très malin pour faire le test à partir d'un écran d'ordinateur ou d'une tablette ! 👍 Mesurer l'acuité visuelle en consultation
- Enfin pour ceux qui veulent mesurer la tension oculaire de leurs patients, voici le meilleur instrument (pas de lien d'intérêt à déclarer) : Tono-Pen AVIA® Il peut être utiliser dans un service d'urgence également pour ceux d'entre vous qui y exercent. C'est super simple, 1) vous placez un collyre d'oxybuprocaïne, attendez 2 minutes 2) vous toucher l'oeil comme ceci 👇
"Mais à quoi sert de prendre la tension oculaire en MG ?"
👉 Le glaucome chronique ne fait pas baisser la vision à un stade précoce. L’altération visuelle apparait dans les atteintes sévères et déjà très évoluées. Le but en médecine générale est donc de faire le diagnostic avant !!
🚨 2 millions de glaucomateux en France, la moitié l’ignore !! 🚨
Ainsi prendre une tension oculaire, c'est un peu comme faire une spirométrie dans la BPCO ... le dépistage est super utile et efficace en MG !
Note de l'équipe guideline.care :
Nous avons une super formation pour s'initier à l'usage de la spirométrie en MG, pour vous inscrire 👉 Formation spirométrie en MG - les base pour débuter Pr Poussel CHRU Nancy - cliquez-ici
QUESTION MÉMOIRE :
Voici le "QCM MÉMORISATION" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Si vous n'avez pas encore fait ce thème en question, vous pouvez vous tester quand même.
Cette semaine, retour sur les otites, voici donc notre question.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT VRAIES ?
- Un otoscope pneumatique permet de savoir si la caisse du tympan est remplie d'air ou de secrétions liquides.
- Dans une surdité de transmission, le test de Weber est latéralisé du côté sain
- Une OMA purulente doit être traitée par antibiothérapie
- La présence d'un épanchement rétro-tympanique sans fièvre signe une otite séro-muqueuse.
La bonne réponse est A.
En effet, un otoscope pneumatique permet de savoir s'il y a de l'air ou du liquide derrière un tympan. In fine, cela permet donc de faire la différence entre otite moyenne aiguë congestive ou otite moyenne aiguë collectée et donc de décider ou non d'une antibiothérapie.
Dans une surdité de transmission, le test de Weber (placer le diapason sur le front du patient) entraîne une perception du son du côté PATHOLOGIQUE. Ce test est très utile pour différentier une surdité neurosensorielle aiguë (surdité brusque) d'une otite séreuse.
Une OMA purulente nécessite une antibiothérapie si et seulement si l'enfant a moins de 2 ans ou > 2 ans et des symptômes algique et fébriles sévères.
La présence d'un épanchement ne signe pas une otite séreuse, c'est la PERSISTANCE pendant plusieurs mois de ce même liquide chez l'enfant qui signe une otite séreuse. Donc, si vous voyez du liquide en hiver, recontrôlez l'enfant au printemps.
Scannez le QR code : cas clinique "otites de l'enfant en MG"
Messages clés à retenir
LES 10 POINTS CLEFS :
1) Le chalazion est fréquent et l'orgelet est rare. Le chalazion est une inflammation du corps de la paupière, non ou peu douloureuse. L'orgelet une une infection à Staphylocoque d'un follicule pileux, il est donc rouge, centré par un poil et très douloureux.
2) Il ne faut jamais essayer de "percer" un orgelet ou un chalazion.
3) Face à un oeil rouge, vérifiez si le patient est porteur de lentilles de contact et rechercher alors l'abcès de cornée ! Ne jamais jeter les lentilles car elle pourront servir pour la bactério !
4) Face à un traumatisme par corps étranger de l'oeil : 1) Rechercher un corps étranger aussi derrière les paupières supérieures 2) Faites un test à la fluorescéine à la recherche d'un signe de Seidel signant la plaie de cornée et nécessitant un avis ophtalmologique dans les heures qui suivent.
5) Un oeil rouge et douloureux avec BAV nécessite un avis ophtalmologique en urgence.
6) Pour retirer un corps étranger, réaliser une bonne anesthésie avec un collyre d'oxybuprocaïne, facilite grandement la tâche.
7) Si vous n'arrivez pas à retirer le corps étranger, placer de la vitamine A et fermez l'oeil avec un pansement occlusif puis appelez l'ophtalmo pour consultation le lendemain.
8) La conjonctivite allergique est bilatérale et très prurigineuse.
9) La conjonctivite bactérienne est très contagieuse.
10) Une BAV survenant au décours d'une conjonctivite doit faire suspecter une conjonctivite à adénovirus et nécessite un avis ophtalmologique car risque de cicatrice cornéenne et BAV définitive.
LES FICHES DE RECO SYNTHETISEES : (cliquez sur la fiche pour accéder à celle-ci avec les liens inclus)
La keynote sur l'oeil rouge en MG :
Cliquez ici 👉 https://www.guideline.care/images-recos/Oeil%20rouge-KEYNOTE.pdf
