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Cas clinique de la semaine 03 - Otites de l'enfant
La maman de Sophie âgée de 3 ans vient vous voir en consultation en ce mois de Janvier car Sophie vient de pleurer toute la nuit, ce matin elle avait 39°C. L'enfant est née à terme, la maman pense qu'elle a une otite car elle se tient l'oreille droite.
Vous examinez l'enfant et retrouvez cet aspect tympanique gauche :
L'examen otoscopique droit retrouve cet aspect :
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
- Otite moyenne aiguë congestive droite
- Otite moyenne aiguë collectée droite
- Otite séro-muqueuse gauche
- Otite moyenne aiguë congestive gauche
La bonne réponse est D.
Découvrez l'analyse descriptive de l'otoscopie gauche ci dessous :
Concernant le tympan droit : il est opaque, sans érythème de la membrane tympanique, il ne s'agit donc pas d'une otite moyenne aiguë.
Dans la vidéo ci-dessous, je vous explique ma stratégie pour faire le diagnostic d'otite moyenne aiguë 👇
Mes trucs et astuces de spécialiste ORL 💎💎💎 :
TRUC ET ASTUCE 1 : Avant d'analyser un tympan, il faut avoir 3 choses :
- Un BON otoscope
- Un matériel efficace pour extraire le CERUMEN
- Une ambiance rassurante permettant la bonne COMPLIANCE DE L'ENFANT
Otoscope Welsh Allyn : lien fabricant cliquez ici
Otoscope FireFly : lien fabricant cliquez ici
Otoscope Horus : lien fabricant cliquez ici
Curette de retrait de cerumen pour les enfants : lien fabricant cliquez ici
Lavage de l'oreille Ear Wash System Welch Allyn : lien fabricant cliquez ici (il faut un point d'eau dans votre consult.)
TRUC ET ASTUCE N°2 :
Ne soyez pas trop pressé chez l'enfant pour retenir le diagnostic d'otite moyenne aiguë ; une infection et des pleurs engendrent systématiquement un érythème tympanique !
Une otalgie fébrile oriente vers une otite moyenne aiguë.
Une otalgie sans fièvre mais avec une douleur à la pression du tragus ou lors de l'introduction du speculum oriente vers une otite externe.
Une otalgie peut être secondaire à une cause otologique ou extra otologique, on parle alors dans ce second cas d'otalgie réflexe.
Les causes d'otalgies sont beaucoup plus variées chez l'adulte que chez l'enfant +++
Chez l'adulte aussi un érythème tympanique peut être observé en dehors d'une otite moyenne aiguë... En effet, lors d'une crise douloureuse d'un Syndrome Algo-Dysfonctionnel l'Articulation Mandibulaire (SADAM) le tympan est congestionné. Pensez-y en l'absence de fièvre et en cas de douleur matinale (bruxisme nocturne souvent associé) et surtout en cas de RÉPÉTITION des otalgies.
=> palpez l'articulation temporo-mandibulaire en demandant au patient d'ouvrir et fermer la bouche. Si une douleur est provoquée lors de la palpation, le diagnostic de SADAM est probable. De même quand il ouvre et ferme la bouche, regardez la course de la mâchoire s'il y a un un signe de la baïonnette cela évoque un problème de l'articulation temporo-mandibulaire.
Le tympan droit ne vous paraît pas normal. En effet, il est opaque. Vous décidez donc de réaliser un tympanogramme, le voici :
Otoscopie tympan droit :
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC A PROPOS DU TYMPAN DROIT ?
- Otite cholestéatomateuse droite
- Epanchement rétro tympanique droit
- Otite moyenne aiguë collectée droite
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
Le tympan est opaque, on ne peut donc pas le considérer comme normal. Il n'y a pas d'érythème de la membrane tympanique. Le tympanogramme est plat traduisant donc un épanchement rétro-tympanique.
Une otite séro-muqueuse nécessite par définition de voir à plusieurs reprises cet aspect d'épanchement rétro-tympanique sur plusieurs mois. Attention donc, à ne pas faire de diagnostic par excès d'otite séro-muqueuse dès la première constatation d'un épanchement rétro-tympanique ! Une otite séro-muqueuse (ou otite séreuse) est la persitance d'un épanchement sans fièvre et sur plusieurs mois. Concrètement, un enfant présente un épanchement tympanique sans fièvre en Automne ou hiver (saison des rhinopharyngites), reconvoquez le en Mai ou Juin pour recontrôler. Si le tympan est toujours opaque => Adressez le chez un ORL pour discuter la pose d'aérateur trans tympanique en Septembre. Ainsi l'aérateur jouera pleinement son rôle durant le période automno-hivernale !
Mon astuce de spécialiste ORL 💎💎💎 :
Pour diagnostiquer la présence d'un épanchement derrière le tympan qu'il soit séro-muqueux dans l'otite séro-muqueuse ou purulent dans l'otite moyenne aiguë, vous pouvez utiliser un otoscope pneumatique. Le modèle le plus performant selon moi est le Welsch Allyn Macroview. (Je n'ai pas de lien d'intérêt avec ce fabricant).
Un otoscope pneumatique permet d'insuffler de l'air pendant l'otoscopie et de voir si le tympan bouge ou pas. S'il bouge : il n'y a pas de liquide, s'il bouge pas : il y a du liquide.
Sur cette video, vous voyez le tympan bouger, il n'y a donc pas de liquide derrière.
👉 Liquide + fièvre = OMA collectée (=purulente) Liquide sans fièvre = Epanchement rétro-tympanique.
QUEL TRAITEMENT PROPOSEZ-VOUS ?
- PARACETAMOL 1 dose poids 3 à 4 fois par jour 7 jours
- AMOXICILLINE 80-90mg/kg/j 8 jours
- AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE 80 mg/Kg/j 8 jours
- CEFPODOXIME PROXETIL 8 mg/Kg/j Durée = 5 jours
La bonne réponse est A.
Il s'agit d'une otite moyenne aiguë congestive, il n'y a pas d'indication à l'antibiothérapie. Le seul traitement adapté est symptomatique avec paracétamol.
Dans la vidéo ci-dessous, je vous résume l'algorithme décisionnel dans le traitement des OMA, quand prescrire des ATB et lesquels si besoin conformément à la reco HAS ré-éditée en 2021:
Mon astuce d'ORL 💎💎💎 : voici un arbre décisionnel qui résume la recommandation à suivre :
Expliquons aux parents qu'il s'agit d'une otite ET qu'il n'y a pas besoin d'antibiotiques dans cette forme.
Afin de servir de base à la discussion, vous pouvez imprimer cette fiche de "non prescription des antibiotiques" éditée par l'assurance maladie, cliquez ici pour la télécharger.
Vous revoyez Sophie et sa maman en Juin de la même année lors de son examen des 4 ans. Sa maman vous reparle de l'otite de Janvier et vous dit qu'elle n'a plus fait d'otite depuis Janvier, elle est donc contente que sa fille n'ai plus eu mal.
A l'examen otoscopique, vous retrouvez cet aspect à droite :
et cet aspect à gauche :
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
- Examen normal
- Otite séro-muqueuse bilatérale
- Otite moyenne aiguë collectée gauche
- Otite moyenne aiguë congestive droite
La bonne réponse est B.
Il s'agit d'un épanchement inchangé à gauche depuis Janvier.
A droite, voici la description du tympan :
Devant la persistance de cet épanchement à plus de 3 mois de l'otite moyenne aiguë, on peut parler d'otite séro-muqueuse.
Je vous explique dans la vidéo ci-dessous comment faire la différence en pratique entre un épanchement rétro-tympanique post otitique qui peut persister pendant un mois et demi et une véritable otite séromuqueuse qui, elle, est un épanchement rétro-tympanique chronique cad qui persiste au moins plus de 3 mois !
QUELLE(S) ACTION(S) MENEZ-VOUS PAR RAPPORT A CE DIAGNOSTIC ?
- Education des parents pour optimiser le mouchage de l'enfant
- Demande d'avis ORL pour audiogramme et tympanogramme
- Recherche de facteurs favorisants d'otite séro-muqueuse
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses justes sont A,B et C.
Réponse A :
Le mouchage après 2 ans doit être une fonction acquise chez l'enfant, il s'agit du meilleur moyen de lutter contre les complications otologiques des rhinopharyngites. La principale étant l'otite séro-muqueuse.
Mon astuce de spécialiste ORL 💎💎💎 :
Ne pas confondre "lavage de nez au sérum phy" et "mouchage". Je vois beaucoup de parents faire des "tonnes" de lavages de nez chez leurs enfants. Le lavage de nez ne lave rien du tout si les sécrétions sont visqueuses et adhérentes, dans mon expérience cela a même tendance parfois à aggraver le problème.
=> Retenez donc que la meilleure technique de désobstruction rhinopharyngée est :
AVANT 2 ans : lavage de nez + mouche bébé
APRES 2 ans : lavage de nez + mouchage.
Le lavage de nez seul n'est pas efficace et même parfois entraîne des rhinopharyngites et des otites.
Réponse B :
Réponse C :
Les otites séro-muqueuses ont des facteurs favorisants à rechercher et éliminer qui sont :
- Tabagisme passif
- Allergies
- RGO
- Carence martiale
Je vous explique dans la video ci-dessous, comment traiter et surveiller en pratique un enfant présentant une otite séromuqueuse 👇
Mes astuces d'ORL💎💎💎 :
Voici une fiche de synthèse sur la CAT face à une suspicion clinique d'otite séreuse :
Et voilà, c'est la fin de cette vignette clinique, merci de votre attention et à la semaine prochaine pour une nouvelle vignette sur le même thème pour bien ancrer ses connaissances !
Messages clés à retenir
👉 LES 10 POINTS CLEFS A RETENIR CONCERNANT L'OTITE MOYENNE AIGUË DE L'ENFANT :
1) OMA congestive = pas d'antibiothérapie et OMA collectée = antibiothérapie si < 2 ans ou > 2 ans et symptômes +++
2) Ne retenez pas trop vite le diagnostic d'OMA congestive... une infection urinaire avec des pleurs entraîne également une congestion tympanique.
3) Otalgie sans fièvre = appuyez sur le tragus, si cela engendre une douleur importante => otite externe.
4) Un épanchement rétrotympanique se diagnostique très facilement avec un otoscope pneumatique (sous utilisé en Europe, je ne sais vraiment pas pourquoi car c'est tellement utile !) : achetez-en un, il vous servira pendant 30 ans et révolutionnera votre approche des otites ! Le meilleur est selon moi le Macroview de Welsch Allyn (prenez l'option pneumatique avec. Je n'ai pas de conflit d'intérêt avec ce fabricant.)
5) Un épanchement rétrotympanique ≠ otite séreuse. Une otite séreuse se définit par la persistance pendant plusieurs mois d'un épanchement => revoyez l'enfant au printemps en dehors de toute fièvre, si l'épanchement persiste, adressez-le à l'ORL pour discuter de la pose d'ATT durant l'automne.
6) Méfiez-vous des bilans auditifs en PMI ou en médecine scolaire réalisés durant l'automne et l'hiver ; les enfants ont souvent des épanchements rétro-tympaniques suite aux rhinopharyngites durant ces périodes. Les tests auditifs sont donc souvent altérés, les parents sont parfois très inquiets, rassurez-les en leur montrant le carnet de santé p.9 indiquant que le bilan auditif à la naissance était normal et qu'il ne s'agit pas d'une situation de surdité définitive mais d'une baisse temporaire due à un "liquide derrière le tympan" 👉 Recontrôlez ces enfants au printemps puis adressez-les si besoin à l'Automne chez l'ORL !
7) Achetez une petite curette avec LED pour nettoyer le cérumen afin de bien visualiser le tympan de l'enfant : Lien Amazon (pas de conflit d'intérêt)
8) Quand vous examinez l'oreille d'un enfant, détournez son attention, ne dites pas : "ne bouge pas" car il entendra : "Attention tu risques d'avoir mal". Servez-vous d'une d'un de ses "doudou" => faites semblant d'examiner la peluche pour montrer à l'enfant que l'examen de l'oreille se déroule comme une "photo".
9) 2 ans = "traquez" tous les enfants renifleurs et/ou qui ne savent pas se moucher => l'acquisition d'un mouchage efficace est le meilleur moyen de prévenir les otites séreuses. Un enfant vers 2 ans est capable d'apprendre à se moucher. Eduquez les parents en leur disant qu'après 2 ans le lavage de nez n'est plus suffisant, il doit s'accompagner de mouchages ou le temps de l'acquisition du geste d'une aspiration avec un mouche bébé électrique.
10) Un enfant qui a la bouche ouverte au repos lors de votre consultation a une obstruction nasale : pensez à l'hypertrophie des végétations. Demandez aux parents s'il ronfle tous les jours. L'hypertrophie adénoïdienne favorise les otites séreuses mais aussi le SAOS de l'enfant... qui est largement sous diagnostiqué en France et qui impacte le développement cognitif de l'enfant !
👉 LA FICHE DE RECO SYNTHETISEE : OTITE MOYENNE AIGUË DE L'ENFANT :
https://www.guideline.care/conduite-a-tenir/orl/otite-moyenne-aigue
👉 LES MODELES D'ORDONNANCE TYPE :
1) Traitement de l'otite moyenne aiguë congestive (cliquez sur le lien pour y accéder)
2) Traitement de l'otite moyenne aiguë collectée < 2 ans (cliquez sur le lien pour y accéder)
3) Traitement de l'otite moyenne aiguë collectée > 2 ans (cliquez sur le lien pour y accéder)
Les modèles d'ordonnance type sont situés à côté de la fiche de synthèse sur la page web : 👇
Vous avez du temps et souhaitez aller plus loin, voici une video descriptive d'une otoscopie normale et une autre d'une otite moyenne aiguë collectée commentée par Boulanger ORL 👉
OTOSCOPIE NORMALE :
OTITE MOYENNE AIGUË COLLECTÉE :
👉 LE LIEN VERS LA RECOMMANDATION HAS VALIDÉE EN 2023 :
Recommandation HAS : "Choix et durée de l'antibiothérapie : Otite moyenne aiguë purulente de l’adulte RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE - Mis en ligne le 27 août 2021" Cliquez ici pour y accéder
