Si vous êtes déjà inscrit, tapez juste votre adresse email puis votre mot de passe
Cas clinique de la semaine 11 - Ostéoporose masculine
Monsieur Vincent K. est âgé de 65 ans. Il est ingénieur retraité et a une pratique intensive du vélo. Il n’a pas d’antécédent médical notable et ne prend qu’un traitement par IEC à doses minimes. Il mesure 177cm et pèse 65Kg soit un IMC de 20,7.
Récemment, au cours d’une pointe de vitesse, il a fait une chute violente responsable d’une fracture cunéiforme de L1 et d’une fracture antérieure de T10. Les rachialgies s’estompent progressivement...
Votre patient a repris la marche avec une gène limitée.
Le scanner du rachis demandé aux urgences avec reconstructions sagittales met en évidence des fractures vertébrales par compression sans aucun élément suspect. Votre collègue radiologue décrit une trame osseuse peu dense.
Quel(s) examen(s) demandez-vous à ce stade ?
- Une IRM du rachis
- Aucun examen n'est indiqué au delà du scanner
- Une densitométrie osseuse bi-photonique
- Un scanner haute résolution de la palette radiale
La bonne réponse est B.
Devant ces fractures vertébrales à haute énergie (chute violente en vélo), l’ostéoporose apparait improbable.
Chez qui rechercher une ostéoporose finalement ? 👉 2 grandes situations :
1/ Chez la femme et l’homme après une fracture par fragilité.
La fracture par fragilité est :
· Une fracture qui survient à la suite d’un traumatisme à basse cinétique : fracture après chute de sa hauteur à l’arrêt ou à la marche ou fracture spontanée
· Quel que soit le site de fracture (sauf le crâne, la face, les vertèbres au-dessus de T4, l’avant-pied et la main).
· Quelle que soit la sévérité de la fracture. Les fractures sévères sont associées à une augmentation de la mortalité. Ce sont les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, les vertèbres, le bassin (sacrum et branches ischio- et iliopubiennes), l’extrémité supérieure de l'humérus, la diaphyse du fémur, le fémur distal, le tibia proximal, 3 côtes simultanées. La fracture du poignet et la fracture de cheville ne sont pas des fractures sévères car non associées à une augmentation de la mortalité mais elles sont associées à une augmentation du risque de nouvelle fracture.
2/ En l’absence d’antécédent de fracture, après 50 ans, chez l’homme et la femme, en présence d’une ou plusieurs causes d’ostéoporose secondaire.
Revenons au cas clinique, à propos des examens d'imagerie :
👉 Le scanner a étudié la trame osseuse et l’état des tissus péri-vertébraux. Sa normalité permet d’éviter le recours à l’IRM et à la scintigraphie osseuse qui ont pour but d'analyser des fractures pathologiques (métastases par ex)
👉 Une radiographie standard serait superflue ici car elle n'apporait rien de nouveau par rapport au scanner
👉 Le scanner à haute résolution étudie la structure osseuse dans les centres de recherche spécialisés.
Que faut-il retenir de cette 1ère question ? Réponse avec Pr Georges Weryha, endocrinologue au CHRU de Nancy, dans cette courte capsule video 👇
Finalement, vous avez décidé de demander une ostéodensitométrie (DMO).
La densitométrie osseuse biphotonique (DMO) est réalisée sur la colonne lombaire et le col fémoral. Le T-Score lombaire est à -4,4, le T-Score fémoral est à -2,2 chez M. Vincent K.
Quelles sont les propositions exactes ?
- La DMO est fausse parce qu’elle est en contradiction avec la clinique
- La DMO permet d’affirmer l’existence d’une ostéoporose sévère
- La DMO impose la réalisation d’un bilan étiologique spécifique
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
La densitométrie osseuse (DMO) est un dosage biologique qui mesure la densité calcique in vivo dans le tissu osseux. Exprimée en T-Score, chez l’adulte, la DMO est associée statistiquement au risque de fracture ultérieure.
Le risque double pour chaque point de T-Score manquant ! L’ostéoporose radiologique est définie pour un T-Score <-2,5. La DMO appartient au diagnostic de gravité de l’ostéoporose.
L’atteinte lombaire prédominante ne contredit pas les valeurs fémorales limites.
Commentaires de Pr Weryha dans cette video 👇
Parmi les examens biologiques suivants, quels sont ceux que vous réaliserez systématiquement dans ce cadre ?
- Calcium, phosphore, vitamine D plasmatique
- Recherche d’une protéinurie de Bence Jones
- la testostérone plasmatique
- CRP
Toutes les réponses sont justes.
La recherche d’une ostéoporose secondaire requiert un bilan standardisé.
La biologie élimine successivement les maladies systémiques, inflammatoires, néoplasiques, infectieuses et métaboliques.
Chez l’homme, il faut rechercher particulièrement l’hypogonadisme, l’hyperparathyroïdie primaire et le myélome !
👉 Le piège est donc d'oublier la testostérone plasmatique et la protéinurie de Bence Jones (Myélome à chaînes légères = normalité de l'electrophorèse des protéines sérique= EPS)
Vous souhaitez revoir quand prescrire une EPS, comment différentier Myélome et MGUS ? => Rendez-vous sur notre cas clinique "Pic à l'EPS : que faire en MG ? " en cliquant-ici
Petit rappel sur les pics à l'EPS :
Issue de la fiche A4 "Pic à l'EPS en MG" cliquez-ici pour la consulter
Votre bilan biologique est strictement négatif. Vous envisagez la dernière classe étiologique qui est la masse osseuse basse idiopathique de nature génétique.
Quel(s) examen(s) proposez-vous pour affirmer cette hypothèse ?
- Une biopsie osseuse iliaque bicorticale
- Un typage génétique à la recherche du gène dominant de l’ostéoporose
- Une densitométrie osseuse chez un ou plusieurs parents du 1er degré
- Une biopsie osseuse chez un parent du 1er degré
La bonne réponse est C.
L’ostéoporose génétique emblématique est la maladie de LOBSTEIN ou « maladie des os de verre ». Chez votre patient, il s’agit d’une forme a minima révélée par un traumatisme à haute énergie.
Il n'y a pas un gène de l'ostéoporose génétique, le typage n'a donc aucune utilité.
La seule investigation simple et utile est la réalisation d’une densitométrie osseuse chez un parent du 1er degré pour essayer de voir ce qu'il se passe au niveau familial.
Votre patient revient vous voir avec son frère âgé de 54 ans. Ce dernier n’a aucun antécédent. Il est cliniquement normal, il n’a jamais fait de fracture. Il a accepté de bénéficier d’une densitométrie osseuse dans l’intérêt familial.
Le T-Score lombaire est à -3,7, le T-Score fémoral est à -2,4. La recherche d’une ostéoporose secondaire s’avèrera négative chez lui.
Les deux frères s’inquiètent pour leur avenir et s’angoissent pour leur famille.
Parmi les propositions suivantes, quelle sont les propositions justes ?
- L’absence de prise en charge thérapeutique s ‘impose auprès des enfants des deux frères
- Tous les enfants des 2 frères doivent être informés du risque ostéoporotique
- Un bilan biologique à la recherche d’ostéoporose secondaire doit être proposé à tous les enfants.
- Une prévention primaire associant exercice physique, apport calcique et vitaminique équilibrés peut être proposé.
Les bonnes réponses sont A et D.
Seule l’apparition d’une première fracture incidente imposerait une évaluation diagnostique et pronostique chez un sujet récemment lésé.
Les examens biologiques et morphologiques systématiques chez tous les membres de la famille seraient contre productifs et particulièrement stressant sur le plan psychologique.
👉 Il faut rester simple et réaliser des DMO uniquement en cas de fracture incidente.
Vous avez affirmé le diagnostic d’ostéoporose familiale idiopathique exprimée lors d’un traumatisme important. Compte-tenu d’une masse osseuse très basse (T-Score <-4), vous discutez de la prévention des fractures ultérieures.
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les proposition
- Revenir progressivement à l’activité physique antérieure
- Proposer un apport de calcium alimentaire (800mg/j) et de vitamine D(1200UI/j)
- Prescrire 2 sachets de 1000mg de citrate de calcium par jour
- Discuter d’une perfusion annuelle d’acide zolédronique pendant 5 ans
Les bonnes réponses sont A,B et D.
Compte tenu de la fracture prévalante et de la masse osseuse très basse, le risque de récidive fracturaire doit être pris en considération. Il est essentiel que le patient reprenne l’activité physique qu’il aime et qui l’a maintenu en forme jusque là. Le traitement par acide zolédronique par perfusion annuelle est justifié. Selon sa perception psychologique et le désir du patient, un traitement par des perfusions annuelles d’acide zolédronique a l’avantage de la simplicité et de l’efficacité.
Un apport quotidien de 800 mg à 1000 mg de calcium alimentaire est parfaitement suffisant en association avec 1200 UI de vitamine D/j.
Les étapes de la prise en charge de l'ostéoporose masculine en MG sont résumées dans cette dernière video avec Pr Weryha :
Messages clés à retenir
Les points clefs à retenir :
1) L’ostéoporose est asymptomatique jusqu’à la survenue d’une fracture. Elle touche une femme sur 2 après 50 ans et un homme sur 5.
2) T-score ≤ -2,5 (rachis lombaire ou hanche) = ostéoporose densitométrique.
3) La moitié des patients ayant une fracture ostéoporotique ont un T score >-2.5 la DMO n'est donc pas le seul critère, s'il y a une fracture de fragilité avec facteur de risque d'ostéoporose : le diagnostic d'ostéoporose clinique peut être retenu y compris si le T score est >-2.5.
4) L’ostéoporose primitive est un diagnostic d’élimination : bilan étiologique systématique en cas de fracture par fragilité ou DMO basse.
5) Pensez à la testostéronémie plasmatique totale chez l'homme dans le bilan étiologique de base (à la différence des femmes).
6) Le bilan étiologique de base comporte : 
7) Le traitement comporte TJS : Activité physique + Alimentation apportant 1g de calcium par jour et supplémentation en Vit D 1200 UI/j.
8) Le traitement par biphosphonates se discute selon le type de fracture et le T score. Le plus simple à mettre en place est l'acide Zolédronique IV 1x/an pdt 3 à 5 ans.
9) Avant la prescription de Biphosphonates, demander un bilan dentaire systématiquement. Risque faible d'ostéonécrose mandibulaire si soins dentaires pdt le traitement donc intérêt de soigner avant les dents.
10) En cas de doute diagnostic ou thérapeutique, n'hésitez pas à demander avis à un spécialiste membre du GRIO : société savante de référence dans l'ostéoporose.
Les références bibliographiques à jour :
Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses : https://www.grio.org/
