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Cas clinique de la semaine 08 - Obésité et prescription des A-GLP1 en MG
Vous êtes médecin généraliste à Lyon et suivez M. B., 42 ans, agent d’entretien. Il s'agit d'un patient en situation d'obésité depuis plusieurs années.
Après six mois de vigilance alimentaire et d’activité physique suivis avec l’aide d’une diététicienne, la perte de poids est insuffisante.
Vous envisagez pour la première fois la prescription d’un analogue du GLP‑1(a-GLP1). Cela tombe bien, car lors de votre consultation, M. B. vous demande s’il peut bénéficier d’un traitement injectable pour perdre du poids. Il a vu un article dans le journal, "c'est miraculeux Dr !" vous dit-il.
Il pèse 98 kg pour 1,70 m (IMC ≈ 34), souffre d’une hypertension artérielle bien contrôlée. En effet, ses tentatives de perte de poids, encadrées par une diététicienne, n’ont conduit qu’à une baisse de 3 % de son poids en six mois.
Quelle(s) proposition(s) concernant l’éligibilité de M. B. à un aGLP‑1 est/sont correcte(s) ?
- L’AMM autorise la prescription d’un aGLP‑1 chez lui car son IMC est ≥ 30 kg/m²
- La HAS recommande d’initier ces traitements chez les patients de moins de 65 ans dont l’IMC est ≥ 35 kg/m²
- Il faut attendre d’avoir constaté une perte de poids < 5 % à 12 semaines pour prescrire un aGLP‑1
- L’ANSM exige que la prescription initiale soit faite par un médecin spécialiste en nutrition
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A : Vrai. L’AMM autorise la prescription chez les adultes présentant un IMC ≥ 30 kg/m² ou un IMC entre 27 et 30 kg/m² s’il existe au moins une comorbidité liée au poids. M. B., avec un IMC ≈ 34 kg/m² et une hypertension satisfait (largement) ces critères. Le traitement reste de deuxième intention après un échec de mesures sur l'alimentation et l'activité physique.
Réponse B : Vrai (recommandation de la HAS). La Haute Autorité de santé recommande de réserver les aGLP‑1 aux patients de moins de 65 ans présentant un IMC ≥ 35 kg/m² lorsque la perte de poids est < 5 % après six mois de suivi spécialisé orienté sur le mode de vie. L'ANSM renvoie aussi à l'HAS sur le paragraphe 7 de son avis et maintien la recommandation concernant l'âge, l'IMC et le prérequis de 6 mois sur le mode de vie =>
Il y a donc une légère différence entre l'AMM et l'avis HAS... La décision de traiter par agonistes-GLP1 (a-GLP1) se fera en suivant l'un et/ou l'autre.
Réponse C : Faux. L’évaluation de la perte de poids < 5 % à 12 semaines concerne l’arrêt du traitement Saxenda® à la dose de 3 mg/jour. Avant d’initier un aGLP‑1, un suivi diététique d’au moins six mois est recommandé et l’échec est défini par une perte de poids < 5 % à six mois.
Réponse D : Faux. Avant le 23 juin 2025, la prescription initiale devait être réalisée par un spécialiste (endocrinologue‑nutritionniste ou médecin nutritionniste ou titulaire d’une FST Nutrition) . Depuis cette date, l’ANSM autorise tout médecin, y compris les généralistes, à initier et renouveler ces traitements.
Voici un extrait de notre fiche de synthèse au format A4 qui vous résume en un coup d'oeil les indications des a-GLP1 dans l'obésité :
Dr Rudy Caillet, médecin nutritionniste au Centre Spécialisé de l'Obésité (CSO) de Colmar vous résume les principaux points à retenir :
M. B. souhaite comprendre les différences entre les traitements disponibles pour l’obésité.
Vous lui expliquez qu’il existe plusieurs analogues du GLP‑1.
Laquelle des propositions ci‑dessous est exacte ?
- Wegovy® (sémaglutide) s’administre par injection sous‑cutanée hebdomadaire selon une escalade des doses sur 16 semaines.
- Saxenda® (liraglutide) nécessite une injection une fois par semaine avec une dose de maintien à 3 mg.
- Mounjaro® (tirzépatide) débute à 2,5 mg par semaine puis la dose peut être augmentée par paliers de 2,5 mg toutes les 4 semaines, jusqu’à un maximum de 15 mg/semaine.
- Tous les aGLP‑1 ont une posologie quotidienne.
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : Vrai. Wegovy® est un stylo prérempli de sémaglutide à injection hebdomadaire. La dose est augmentée progressivement pendant 16 semaines : 0,25 mg/semaine de la semaine 1 à 4, 0,5 mg de la semaine 5 à 8, 1 mg de la semaine 9 à 12, puis 1,7 mg de la semaine 13 à 16 pour atteindre la dose d’entretien de 2,4 mg/semaine.
Réponse B : Faux. Le Saxenda® est du liraglutide 3 mg administré quotidiennement. La dose est augmentée progressivement jusqu’à 3 mg/jour ; le traitement doit être arrêté après 12 semaines à cette dose si la perte de poids est < 5 % .
Réponse C : Vrai. Mounjaro® (tirzépatide) se présente sous forme de stylo prérempli KWIKPEN. L’injection est hebdomadaire. La dose initiale recommandée est de 2,5 mg/semaine pendant 4 semaines, puis peut être augmentée à 5 mg/semaine etc. Les augmentations se font par paliers de 2,5 mg avec un minimum de 4 semaines entre deux paliers, sans dépasser 15 mg/semaine suivant la tolérance.
Réponse D : Faux. Seul Saxenda® nécessite une injection quotidienne. Wegovy® et Mounjaro® sont administrés une fois par semaine.
Voici ce qu'il faut retenir dans les modes d'action des a-GLP1 et GIP :
En un coup d'oeil, sur notre fiche de synthèse, visualisez les paliers à respecter selon les molécules :
Dr Rudy Caillet, médecin nutritionniste au Centre Spécialisé de l'Obésité (CS0) de Colmar vous résume les principaux points à retenir :
Après 12 semaines de traitement par Saxenda® à 3 mg/jour, vous revoilà avec M. B. : il a perdu 4 kg soit 4 % de son poids initial, et pratique ce qu’il peut en activité physique adaptée.
Il présente encore des nausées modérées mais supportables.
Quelle conduite adopter ?
- Poursuivre Saxenda® car la tolérance est correcte, la perte de poids est satisfaisante et l’objectif est d’atteindre une perte de 10 % à un an et lui faire revoir éventuellement la diététicienne pour améliorer la tolérance au traitement en essayant d'optimiser son alimentation
- Arrêter Saxenda® car le patient n’a pas perdu au moins 5 % de son poids initial après 12 semaines de traitement à 3 mg/jour.
- Passer à Wegovy® 2.4mg/semaine immédiatement en injection hebdomadaire (plus pratique).
- Augmenter la dose de Saxenda® à 4 mg/jour pour renforcer l’efficacité.
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. La recommandation spécifique du liraglutide (Saxenda®) impose d’évaluer l’efficacité après 12 semaines à la dose de 3 mg/jour et de stopper le traitement si la perte de poids est < 5 % du poids initial . M. B. n’a perdu que 4 %, il ne remplit pas ce critère ; il convient donc d’arrêter Saxenda®.
Réponse B : Vrai. Conformément au résumé des caractéristiques du produit, l’efficacité du liraglutide doit être évaluée après 12 semaines à 3 mg/jour et le traitement interrompu chez les patients ayant perdu < 5 % de leur poids initial. Il faut envisager d’autres options :
- changement d’aGLP‑1 ou
- discuter une chirurgie bariatrique
Finalement, place des a-GLP1 par rapport à la chirurgie bariatrique => réponses du Dr Rudy Caillet dans cette courte video :
En effet revenir au mode de vie, en "intensifiant les règles hygiéno-diététiques" n'aurait pas de sens, car on suppose que ce travail a déjà été fait auparavant.
Mon tip de médecin nutritionniste 💎 :
Le mode de vie et l'alimentation sont des éléments nécessaires (mais pas toujours suffisants) à la prise en soin de l'obésité => il ne faut pas "s'arc-bouter" coûte que coûte sur ces 2 seuls piliers thérapeutiques ! N'oubliez pas les 2 autres piliers : le comportement ( TCA cachés ?) et les traitements : GLP1 et/ou chirurgie bariatrique !
Réponse C : Faux. La décision de passer à Wegovy® ne doit pas être immédiate. Wegovy® est également un traitement de deuxième intention et nécessite une escalade progressive des doses sur 16 semaines. Un arrêt du liraglutide peut être suivi d’une réévaluation et d’un nouveau plan thérapeutique. Clairement chez ce patient, la chirurgie bariatrique soit être évoquée devant échec des a-GLP1 par exemple.
Réponse D : Faux. Il n’existe pas de dose de 4 mg pour Saxenda®. La dose maximale est 3 mg/jour et ne doit pas être dépassée. Augmenter la dose augmenterait les risques d’effets indésirables sans bénéfice prouvé.
Dr Rudy Caillet, médecin nutritionniste au Centre Spécialisé de l'Obésité (CS0) de Colmar vous résume les principaux points à retenir :
Le saviez-vous ?
L’obésité est l’une des formes de discrimination les plus répandues et socialement tolérées. Une méta-analyse (Puhl & Heuer, 2009 ; mises à jour 2021) montre que 40–60 % des adultes obèses rapportent avoir subi une discrimination liée à leur poids (blagues, stigmatisation médicale, embauche).
Mon tip de médecin nutritionniste 💎 :
Au lieu d'acheter une balance à impédancemetrie : pas très utile car sans capteur aux membres sup, vous ne mesurez que la graisse des membres inférieurs. Achetez une chaise ou une table d'examen compatible envers les personnes souffrant d'obésité. Placez par exemple, une chaise de ce type dans votre salle d'attente :
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Quelques jours plus tard, une autre patiente, Mme Sandrot, âgée de 32 ans, vous consulte.
Elle pèse 87 kg pour 1,60 m (IMC ≈ 34) et souffre d’un syndrome d’apnée du sommeil (SAOS) appareillé. Elle a déjà essayé de nombreux régimes sans succès. Sa sœur a eu un carcinome médullaire de la thyroïde. Elle aimerait connaître les risques des nouveaux traitements.
À propos des "contre‑indications" des aGLP‑1, laquelle de ces affirmations est correcte?
- Les aGLP‑1 sont contre‑indiqués chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2.
- Ils sont adaptés aux femmes enceintes car ils favorisent un meilleur contrôle de la prise de poids pendant la grossesse
- Un antécédent de pancréatite est une contre‑indication relative, une surveillance rapprochée suffit
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont A et D.
Réponse A : Vrai. Les analogues du GLP‑1 peuvent augmenter le risque de certains cancers thyroïdiens chez le rongeur d’après les études cliniques. Par précaution à ce stade il vaut mieux les éviter chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2. Dans le cas de Mme S., la présence d’un antécédent familial justifie d’éviter ces traitements et d’envisager d’autres options (chirurgie bariatrique).
Réponse B : Faux. Les aGLP‑1 ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace et être sevrées depuis 2 mois avant de mettre en route une grossesse ; des grossesses sous sémaglutide ont été signalées malgré une contraception orale, font actuellement l’objet d’une surveillance renforcée.
Réponse C : Faux. Un antécédent de pancréatite est une contre‑indication à la prise d’aGLP‑1. Ces médicaments peuvent augmenter le risque de pancréatite aiguë ; ils ne doivent pas être prescrits dans ce contexte.
Réponse D : Faux.
2 points important sur les précautions d'usage :
POINT 1 : les a-GLP1 sont contre indiquées chez la femme enceinte => Dosez les ß HCG avant le traitement, informez les patientes et notez que vous avez informé la patiente dans votre dossier (c'est plus sûr !). S'il y a une cintre indication à connaître, c'est celle là !
POINT 2 : 👉 Il faut signaler ces traitements aux médecins anesthésistes car ils doivent être arrêtés UN MOIS avant toute chirurgie programmée. Cela est dû à la baisse de la vidange intestinale.
Un patient vous demande un a-GLP1 car il a vu un reportage à la télévision, que dire, que faire ?
Question complémentaire : comment va évoluer le SAOS de Mme Sandrot sous GLP1 ?
Il est attendu une réduction notable du SAOS sous a-GLP1 => pensez à réévaluer l'intérêt du masque par PPC en refaisant une exploration du sommeil 👍 à un an du traitement par exemple. Rappelez-vous : perte de 1% du poids par mois donc 10% à un an, On pourrait contrôler après 12 à 24 mois de traitement le SAOS par exemple.
Rationnel EBM :
=> Tirzépatide – étude SURMOUNT-OSA (2 ECR, 52 sem., NEJM 2024)
Adultes obèses avec SAOS modéré–sévère, avec PAP (essai 2) ou sans PAP (essai 1).
↓ AHI à 52 sem. : −25,3/h vs −5,3 (diff. −20,0/h) sans PAP ; −29,3/h vs −5,5 (diff. −23,8/h) avec PAP. Amélioration du poids, de la charge hypoxique, de l’hs-CRP et de la PAS.
Pour votre réseau, voici l'annuaire des Centres Spécialisé en Obésité en France (Maj 2025) :
Vous organisez une réunion d’éducation thérapeutique pour vos patients en situation d’obésité. Vous souhaitez rappeler les bonnes pratiques liées aux aGLP‑1.
Laquelle des affirmations suivantes est exacte?
- Les aGLP‑1 sont des traitements de deuxième intention après mesures diététiques et activité physique adaptée en situation d'échec.
- Ils peuvent être utilisés pour la perte de poids à des fins esthétiques chez des personnes n’étant pas en situation d’obésité.
- Ils sont remboursés par la Sécurité sociale pour l’indication « obésité »
- Depuis juin 2025, le renouvellement peut être réalisé par tout médecin, dans le respect des indications de l’AMM.
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai. L’ANSM rappelle que les aGLP‑1 ne doivent être utilisés qu’en deuxième intention, en cas d’échec d’une prise en charge nutritionnelle, et toujours en association à un régime hypocalorique et à une activité physique . Cette règle concerne toutes les spécialités indiquées pour l’obésité (Wegovy®, Saxenda®, Mounjaro®).
Réponse B : Faux. L’utilisation des aGLP‑1 pour la perte de poids à des fins esthétiques est interdite. Ils ne doivent pas être prescrits chez des personnes sans obésité, ou sans surpoids associé à une comorbidité liée au poids.
Réponse C : Faux. À la date du 26 juin 2025, Wegovy®, Saxenda® et Mounjaro® ne sont pas remboursables par l’Assurance maladie. Le coût est donc intégralement à la charge du patient.
Réponse D : Faux Depuis le 23 juin 2025, l’ANSM autorise tout médecin à initier et renouveler les prescriptions des aGLP‑1 indiqués dans l’obésité, dans le respect des indications de l’AMM. La restriction à certains spécialistes est levée, mais leur usage au sein d’un parcours de soin multidisciplinaire reste essentiel !
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique sur l'obésité et les a-GLP1 autorisés à la prescription en MG depuis Juin 2025.
Rdv sur www.guideline.care pour la fiche de synthèse sur les agonistes du GLP1 dans l'obésité +++
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Nous avons demandé à Dr Caillet de nous donner selon lui les 3 points clefs à retenir à propos des a-GLP1, voici sa réponse :
FÉLICITATIONS 😀
Messages clés à retenir
Les 3 points à retenir pour les a-GLP1 en MG :
La fiche de synthèse de Guideline.care au format A4 :
