Cas clinique de la semaine 06 - Maladie du Foie liée à l'alcool en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 06 - Maladie du Foie liée à l'alcool en MG

Mme F. patiente de 53 ans consulte pour fatigue persistante.

Elle est secrétaire médicale d'un confrère MG, fume 10 cigarettes par jour depuis plusieurs années. 

À l’examen clinique, la TA est <130/80.

Vous n'osez pas trop aborder la question de la consommation d'alcool chez elle... la salle d'attente est déjà bien remplie de patient également...

La gamma-glutamyl transpeptidase (γ-GT), le volume globulaire moyen (VGM) et la transferrine désialylée (CDT) sont-ils des marqueurs indiqués pour évaluer l'usage d'alcool.

• Vrai
• Faux

La bonne réponse est B : faux. 

Du fait des difficultés exprimées par les médecins autour de l’interrogatoire du patient et pour surmonter le problème du déni, de nombreuses études se sont attachées à rechercher des marqueurs biologiques fiables de la consommation d’alcool. Outre l’alcoolémie, les tests biologiques usuels les plus utilisés en 2025 sont la gamma-glutamyl transpeptidase (γ-GT), le volume globulaire moyen (VGM) et la transferrine désialylée (CDT). 

👉 Les études réalisées jusqu’ici ont constamment montré qu’ils étaient moins efficaces que l'interrogatoire avec des questionnaires de repérage. 

Ces marqueurs biologiques sont peu sensibles, et de nombreux patients ayant un mésusage d’alcool ont une biologie normale. La γ-GT est très peu spécifique, son taux est augmenté dans la plupart des maladies du foie, mais l’interprétation en présence d’une obésité ou d’un syndrome métabolique est malaisée. Le VGM est plus spécifique, même s’il existe des faux positifs, mais il est encore moins sensible. Cependant, du fait de sa très forte spécificité, la CDT peut être utile pour rattacher à l’alcool certaines pathologies en cas de déni du patient, comme par exemple pour le diagnostic étiologique d’une pancréatite aiguë ou d’une maladie du foie.

Mon tip d'hépatologue 💎 :

Il faut rappeler ici que l’utilité clinique de ces marqueurs au cas par cas n’est pas remise en question car ils peuvent permettre d’orienter le patient vers un spécialiste (hépatogastroentérologue, alcoologue, etc.). C’est leur dosage systématique pour repérer la consommation d’alcool qui n’est pas recommandé, non pas leur intérêt pour évaluer le retentissement de la consommation d’alcool, notamment sur le foie. En fait, ils ne doivent pas se substituer à l’entretien médical !

Recommandation de l'AFEF (Association Française pour l'Etude du Foie) - Société Française d'Alcoologie (SFA)

Pour le REPERAGE : on oublie la biologie, on pose la question au patient, voilà comment je fais : 

La patiente vous rapporte qu'elle consomme 2 verres d'alcool le soir en rentrant du travail et le WE idem.

Comment qualifiez-vous sa consommation d'alcool ?

• Usage simple
• Mésusage
• Usage à risque
• Usage nocif

Les bonnes réponses sont B et D.

👉 Bien savoir différentier les types d'usage est important car cela conditionne la proposition de soins qui doit en découler ! 

La patiente boit 2 verres de vin par jour soit 14 verres par semaine. Il s'agit donc d'un mésusage de type usage à risque. 

Voici une slide qui recapitule la situation d'un patient qui a un usage simple ( = à faible risque) : 

Dr Hervé Martini, addictologue à Nancy, membre de la Société Française d'Alcoologie vous résume ce continuum de la consommation d'alcool à bien connaître : 

Vous décidez de réaliser une "Intervention Brève" dans le cadre de l'acronyme RPIB Repérage Précoce Intervention Brève. 

A propos de l'intervention brève, le principe est d'exposer les risques liés à la consommation d'alcool.

• Oui
• Non

La bonne réponse est B. 

L’intervention brève s’adresse à des personnes qui ont un mésusage de l’alcool et qui ne présentent que peu ou pas de signes de dépendance. 

La littérature scientifique indique que les interventions brèves en médecine de premier recours sont aussi efficaces pour réduire l’usage d’alcool chez les adultes qui consomment de manière excessive que les traitements plus intensifs. En particulier, une récente revue de la littérature a mis en évidence que les interventions brèves en médecine de premier recours sont associées à une diminution de la fréquence des épisodes de consommation excessive (consommer plus de 60 gr d’alcool pur en une seule occasion ainsi que du nombre de jours de consommation par semaine. 

Comment Pr Louvet réalise une intervention brève en pratique ? 👇

Vous vous rappelez d'une Formation Médicale Continue (FMC) réalisée chez Guideline.care en Janvier dernier au cours d'une Masterclass avec Dr Hervé Martini au cours du January Dry... 

Il avait parlé de questionnaires standardisés AUDIT, AUDIT C  et FACE... 

A propos de ces questionnaires, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) juste(s) ? 

• AUDIT C est rapide et adapté à la médecine générale
• AUDIT et FACE sont plus longs à faire passer aux patients
• Ces questionnaires ne sont pas très utiles en pratique
• Il est difficile de les trouver sur le web

Les bonnes réponses sont A et B. 

L'AUDIT-C correspond aux 3 premières questions de l'AUDIT questionnaire plus long ! AUDIT-C est validé pour différentier un patient qui a usage à risque de celui qui à un usage nocif voir une dépendance. 
Pourquoi est-il interessant ? 

C'est très simple, un patient qui a un AUDIT-C supérieur à 10 a une dépendance à l'alcool fortement probable et ne relève plus de l'intervention brève ! Vous voyez, il faut retenir le nombre 10 avec l'alcool : 

• Plus de 10 verres/semaine => le patient passe en usage à risque il lui faut une intervention brève
• Plus de 10 à l'AUDIT-C => le patient a une dépendance, il lui faut une prise en charge type "Proposition de sevrage" 

C'est simplificateur mais si vous faites cela, vous êtes dans le vrai ! 

"Oui mais j'ai pas le temps en cs de faire cela" 

Hop hop, attendez vous allez sur le site de guideline.care, vous imprimez le questionnaire AUDIT-C et demandez au patient de la remplir à la maison et de le ramener lors d'une prochaine consultation prévue pour ne parler que de sa consommation d'alcool et voilà en 30 sec le tour est joué ! 😉

Réponse D : "Il est difficile de les trouver sur internet" 👉 120+ scores cliniques sont dispos sur le site de guideline.care Tout est réunit sur un seul et même site 500+ recos synthétisées, 120 Scores cliniques, 1000+ ordonnances types et +100h de cas cliniques de 20 min en médecine générale ! 😉

Ok, vous avez 1) su aborder le question de l'alcool 2) placé la patiente sur le continuum de la consommation d'alcool (usage simple, à risque, nocif et dépendance) 3) réalisé une intervention brève... 

Vous voulez maintenant savoir si elle présente une maladie du foie liée à l'alcool...

Quels examens complémentaires sont pertinents selon vous à ce stade ? 

• Fibrotest
• Fibroscan
• Echographie hépatique
• NFS, plaquettes, TP, ASAT ALAT, GGT, PAL avec Fib-4 calculé

Les bonnes réponses sont A,B.

Il faut retenir qu'à ce stade, il est recommandé de façon SYSTEMATIQUE de rechercher une Maladie du Foie Liée à l'Alcool (MFLA).

Pourquoi ? C'est le point le + important à retenir de ce cas clinique !

+++La maladie du foie liée à l'alcool est très souvent et longtemps asymptomatique +++

Pr Louvet vous résume cela dans cette courte video 👇

Pour diagnostiquer une MFLA, les tests recommandés sont non invasifs en 1ère intention : 

• Fibrotest
• Fibroscan 

Le Fib4 est un mauvais outil pour diagnostiquer une fibrose. Attention ! Ce test est de plus en plus souvent retranscrit dans les résultats des labos biologiques mais retenez qu'il ne s'agit pas d'un test suffisant pour diagnostiquer une fibrose ou cirrhose et donc une MFLA.

Idem, l'échographie hépatique peut être normale avec une cirrhose, elle ne suffit pas pour faire le diagnostic d'une MFLA ! 

Retenez que si vous recherchez une MFLA, il vous faudra demander soit un fibrotest soit un fibroscan ou les 2 ! 

Pr Louvet vous explique cela dans cette courte video : 

Bien sûr, il est utile de faire un bilan NFS-plaquettes (Macrocytose, thrombopénie), TP (Baisse) ASAT-ALAT (Cytolyse) et GGT pour évaluer le fonctionnement global du foie. Ne pas oublier le facteur V pour les patients sous AVK éventuellement. 

Et voilà c'est la fin de ce cas clinique, à bientôt pour de nouvelles connaissances ! 😀

Pour avoir les références complètes : cliquez-ici et téléchargez la recommandation de l'AFEF et de la SFA 

Messages clés à retenir

1) Le repérage d'une consommation d'alcool doit être systématique en MG à travers une question ouverte et neutre de type " Où en êtes vous de votre consommation d'alcool ?" 

2) Retenir qu'au delà de 10 verres par semaine, on passe d'un usage simple à un mésusage de type usage à risque.

3) En cas d'usage à risque, il faut faire un AUDIT-C 

4) Si score < 10 : Intervention brève 

5) Si score > 10 : Proposer sevrage d'alcool 

6) Rechercher systématiquement une Maladie du Foie Liée à l'Alcool (MFLA) par Fibrotest et/ou fibroscan 

7) Garder en tête que trop souvent on oublie que la cirrhose est asymptomatique et du coup on finit par un faire le diagnostic + au stade de décompensation aiguë de type Ascite ou rupture de varice oesophagienne ! 

8) Si vous repérez systématiquement l'usage d'alcool + Audit-C si verres> 10 et qu'en suite vous demandez fibrotest + fibroscan avec avis HGE : vous êtes dans le vrai ! 

9) Attention le Fib-4 ne sert pas à rechercher une MFLA ! 

10) Attention la clinique passe avant tout : le patient qui a 30 ans d'alcool, une hépatomégalie ++ avec un bio, echo, fibrotest fibrocan normal => Adressez le QUAND MEME chez l'HGE pour discuter d'une BIOPSIE HEPATIQUE !