Cas clinique de la semaine 04 - Dr j'ai mal à la cheville en médecine générale

Cas clinique de la semaine 04 - Dr j'ai mal à la cheville

Madame L., 32 ans, sans antécédents médicaux particuliers, vient vous consulter en urgence ce lundi matin. Elle rapporte s'être tordu la cheville droite la veille au soir en jouant au basketball. 

Le mécanisme décrit est celui-ci : 

Elle a entendu un craquement au moment de l'accident et a ressenti une douleur intense et immédiate, l'empêchant de prendre appui sur son pied. 

À l'examen clinique, vous observez cette cheville :

La douleur est vive, les mobilités passives sont faibles et l'appui sur la cheville est quasi impossible. Elle n'arrive pas à faire le moindre pas sans aide.

Parmi ces réponses quelle serait votre démarche diagnostique prioritaire ?

• Mettre en place le protocole POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation) et réévaluer à J10-J15
• Prescrire immédiatement une échographie de cheville pour évaluer l'atteinte ligamentaire
• Rechercher les signes de gravité et appliquer les critères d'Ottawa pour décider de la nécessité d'une radiographie afin d'éliminer une fracture
• Immobiliser la cheville avec une attelle semi-rigide et débuter immédiatement une rééducation

La réponse bonne est C.

Réponse A : Faux, le protocole POLICE fait partie de la prise en charge initiale recommandée pour l'entorse de cheville. Cependant, face à des signes de gravité (craquement, douleur intense, impotence fonctionnelle immédiate, œdème immédiat, hématome immédiat), la priorité absolue est d'éliminer une lésion grave comme une fracture. La réévaluation à J10-J15 est importante, mais elle n'est pas la première étape face à ces signes d'alerte. Cette réponse est donc incomplète au final. 

Réponse B : Faux, l'échographie dynamique est un examen utile pour quantifier le grade des lésions ligamentaires et rechercher des diagnostics différentiels. Cependant, la première chose à faire face à des signes de gravité comme ici est d'éliminer une fracture ! L'échographie vient dans un second temps après la radiographie ou la décision de ne pas en faire basée sur les critères d'Ottawa

Réponse C : Vrai, les recommandations insistent sur la recherche des signes de gravité (craquement, impotence fonctionnelle immédiate, œdème immédiat, hématome immédiat). La chose la plus importante à faire ici est d'éliminer une fracture.

"Comme quand on traite une fibrillation atriale... c'est d'abord on anti coagule et après on réfléchit". 

Pour cela, il faut appliquer les critères d'Ottawa, qui incluent l'incapacité de prendre appui et de faire quatre pas. Si ces critères sont positifs, une radiographie est nécessaire en urgence. Cette réponse correspond donc à la démarche initiale recommandée face à des signes de gravité dans un mécanisme en inversion comme ici.

Réponse D : Faux, l'immobilisation par attelle semi-rigide est une option de traitement pour les entorses de cheville, notamment bénignes ou modérées. Cependant, débuter immédiatement une rééducation n'est pas le traitement initial standard, surtout en présence d'une douleur intense, d'un œdème et d'une impotence fonctionnelle marquée. De plus, la priorité est d'éliminer une fracture avant d'initier le traitement fonctionnel ou l'immobilisation spécifique. 

Que faire en 1ère intention résumé en une slide : 

Les critères d'Ottawa check list clinique en 10 sec et en musique : 

Que faire en 1ère intention au cab finalement ? Dr Jean Charles Giunta nous synthétise tout cela dans cette courte capsule video : 

Vous appliquez les critères d'Ottawa. 

La douleur est présente à la palpation du bord postérieur de la fibula, et la patiente est incapable de faire 4 pas. 

Vous réalisez une radiographie de cheville face (rotation interne 15°), profil strict et 3/4 de pied. La radiographie ne montre aucune fracture. 

Quels diagnostics différentiels importants de l'entorse externe classique (lésion du ligament latéral externe - LLE) doivent être envisagés à ce stade ?

• Entorse de la syndesmose, luxation des fibulaires, entorse de Chopart
• Rupture du tendon d'Achille, fracture de fatigue
• Phlébite, arthrite septique
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est A.

Réponse A : Vrai, après avoir éliminé une fracture à la radiographie, les recommandations indiquent qu'il faut rechercher des diagnostics différentiels de l'entorse externe classique. 

Les diagnostics différentiels majeurs incluent :

• l'entorse de la syndesmose tibio-fibulaire, 
• l'entorse du médio-pied ou de Chopart, 
• et la luxation des fibulaires (urgence chirurgicale). 

Bien qu'une fracture occulte ne soit pas toujours explicitement listée comme un "diagnostic différentiel à rechercher activement" après une radio négative, elle reste une possibilité de lésion associée ou non vue sur la radio initiale. 

Dr Jean Charles Giunta, nous résume dans cette video ce qu'il faut savoir de la 2ème étape face à un tableau d'entorse de cheville : ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS.

Les entorse de la cheville, on pourrait résumer les enjeux ainsi : 

"Océan d'entorses bénignes (> milliers de Cs/j en médecine d'urgence en France) dans lequel on doit identifier les rares îlots particuliers des signes de gravité orientant vers une fracture et checker les autres diagnostics différentiels." 

Comme vous suspectez une entorse grave (hématome et impotence totale) vous avez prescrit une botte de décharge et une échographie pour rechercher les diagnostics différentiels d'une entorse de cheville grave sans fracture. 

L'échographie confirme une entorse externe de cheville avec une lésion ligamentaire de grade 2 (rupture partielle du LTFA) et élimine les diagnostics différentiels majeurs (pas de lésion de la syndesmose, pas de luxation des fibulaires, pas de lésion de Chopart). 

Quelle est la prise en charge initiale recommandée pour cette entorse de cheville de gravité moyenne selon les sources ?

• Immobilisation stricte avec une botte de marche sans appui pendant 6 semaines et consultation chirurgicale.
• Protocole POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation), antalgiques, attelle semi-rigide type Aircast, maintien de l'appui autant que possible, et rééducation kinésithérapique précoce
• Prescription d'Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) pendant 10 jours pour réduire l'œdème et la douleur
• Immobilisation par plâtre ou résine pendant 5 semaines avec interdiction totale d'appui

La bonne réponse est B.

Réponse A : Faux, une immobilisation sans appui pendant 6 semaines est recommandée pour les entorses de Chopart ou de la syndesmose instable. Une lésion de grade 2 de l'entorse externe classique ne nécessite pas une immobilisation stricte sans appui aussi longue. La consultation chirurgicale n'est pas systématique pour une entorse de grade 2 isolée. 

🚨 Attention : Si vous décidez de supprimer l'appui, ayez le réflexe de rechercher les indications d'anticoagulation préventive : 

• > 45 ans
• Thrombophile connue
• ATCD de cancer 
• Contraception oestro-progestative
• ATCD perso de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire

Réponse B : Vrai, Le protocole POLICE (ou RICE) incluant Protection, glaçage (Ice), Compression, Élévation (Elevation) est la base de la prise en charge initiale pour réduire l'œdème et la douleur. 

👉 L'Optimal Loading (appui optimal) fait partie des protocoles plus récents. Maintenir l'appui autant que possible est recommandé pour l'entorse classique. L'utilisation d'une attelle type Aircast est préconisée, parfois pendant 6 semaines pour une entorse classique ou une attelle/chevillère le jour jusqu'à 3 semaines selon besoin pour bénigne/modérée.

Les antalgiques (comme le paracétamol) sont recommandés. La rééducation proprioceptive et renforcement, idéalement par kinésithérapie, est fondamentale et doit être précoce ou débuter à la 4ème semaine selon les douleurs pour une entorse classique ou précoce et protocolisée pour une attelle type Aircast. 

Une entorse de grade 2 est une entorse modérée, et cette prise en charge fonctionnelle est adaptée.

On parle de RICE, POLICE et maintenant apparaît "PEACE AND LOVE", voici à quoi cela correspond : 

Réponse C : Faux,  les recommandations sont prudentes concernant les AINS en phase aiguë. Ils peuvent diminuer l'œdème et la douleur mais peuvent aussi entraîner un saignement et diminuer l'hématome qui contient des cellules nécessaires à la cicatrisation. 

👉 Il est recommandé de ne pas en prendre en aigu ou pour préserver l'hématome cicatriciel. Si utilisés, ce serait idéalement sur 48h seulement, pas 10 jours. 

Les mesures mécaniques (Compression, Élévation, Glaçage) sont considérées comme les plus efficaces pour l'œdème.

Réponse D : Faux,  l'immobilisation par plâtre ou résine n'est pas le traitement standard pour une entorse externe de cheville de grade 2 dans les recommandations. 

L'attelle type Aircast est préférée pour l'entorse externe classique. L'interdiction totale d'appui n'est recommandée que pour des lésions plus graves ou spécifiques comme Chopart, syndesmose instable, ou fractures.

On vous résume cela en une slide 👇

On point important ,que je souhaite que vous compreniez, est la place de l'échographie de l'entorse de cheville : cette place est capitale !

👉 Soit l'entorse de cheville est d'allure bénigne et alors il ne faut pas oublier de réévaluer le patient à J10 - J15, vous pouvez alors vous aider d'une échographie pour sécuriser votre réévaluation clinique. 

👉 Soit l'entorse est grave, vous faites Rx et si Rx est normale, faite => Botte + échographie pour rechercher les entorses graves de la cheville (Syndesmose, médiopied : Chopart, Lisfranc).

Madame L. suit vos recommandations et débute sa prise en charge incluant le protocole POLICE. 

Concernant le glaçage et l'élévation du membre, comment doivent-ils être appliqués selon les sources pour être les plus efficaces ?

• Glaçage continu pendant 1 heure ou plus pour un maximum d'efficacité ; Élever le pied horizontalement avec deux trois coussins.
• Glaçage maximum 15 minutes, répété 4 à 6 fois par jour ; Élever le pied au niveau du cœur (genou au-dessus de la hanche, pied au-dessus du genou).
• Glaçage seulement en cas de douleur intense ; Élever le pied uniquement la nuit.
• Cryothérapie uniquement, car plus efficace que la glace ; Élever le pied légèrement pour le confort.

La bonne réponse est B.

Réponse A : Faux, le glaçage continu sur 1 heure ou plus est inefficace et peut avoir un effet inverse (nociceptif). L'élévation horizontale avec quelques coussins n'est pas l'idéal; le pied doit être élevé significativement plus haut que le cœur pour une bonne circulation sanguine. Cette réponse est donc incorrecte.

Réponse B : Vrai, le glaçage doit être fait de façon raisonnée et contrôlée, maximum 15 minutes, répété 4 à six fois par jour. Au-delà de 20 minutes, cela peut faire l'effet inverse. L'élévation du membre doit être effective, avec le pied au niveau du cœur, c'est-à-dire le genou au-dessus de la hanche et le pied au-dessus du genou. C'est une position exagérée mais nécessaire pour une bonne circulation. 

Réponse C : Faux, le glaçage fait partie du protocole systématique (POLICE/RICE) dès la phase aiguë et ne dépend pas uniquement de l'intensité de la douleur. L'élévation doit être maintenue une partie significative de la journée, pas seulement la nuit.

Réponse D : Faux, bien que certains experts utilisent la cryothérapie, les études scientifiques ne montrent pas un effet plus bénéfique que la vessie de glace avec protection. Ce n'est donc pas la seule méthode recommandée, et la glace est un standard. L'élévation légère n'est pas suffisante pour un drainage optimal.

Six semaines après le traumatisme et après avoir suivi la kinésithérapie recommandée, Madame L. se plaint encore d'une sensation subjective d'instabilité de sa cheville lors de terrains irréguliers, bien qu'elle n'ait pas eu de nouvelle entorse. Elle n'est pas une sportive de haut niveau. 

Quelle est la conduite à tenir recommandée à ce stade concernant cette instabilité subjective persistante ?

• Prescrire une IRM de cheville pour évaluer précisément les ligaments restants.
• Demander un avis chirurgical spécialisé car toute instabilité persistante nécessite une intervention.
• Continuer la rééducation kinésithérapique, notamment proprioceptive et de renforcement, car l'instabilité subjective peut s'améliorer avec le temps et le travail musculaire
• L'instabilité subjective après 6 semaines est normale, aucune action supplémentaire n'est nécessaire.

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux, l'IRM n'a pas une place systématique dans l'évaluation de l'instabilité chronique de la cheville après échec de la rééducation initiale. L'échographie dynamique est l'examen de choix pour l'évaluation ligamentaire et la recherche de diagnostics différentiels. Prescrire une IRM de façon précoce et non motivée par un doute échographique n'est pas la démarche recommandée et peut induire en erreur le patient.

De plus, ici on peut se dire "6 semaines = instabilité chronique débutante" mais en fait il faut commencer à évoquer une instabilité chronique dans 2 situations : 

• Entorses répétées > 2/an ou >5 en 5 ans. 
• Mauvaise récupération kiné à 3 mois de l'entorse de cheville.

Réponse B : Faux, un avis chirurgical est indiqué pour les chevilles instables, mais ici on ne peut pas encore parler de cheville instable comme on l'a expliqué à la réponse A. 

Mon tip de chir ortho 💎: 

Le patient vous rapporte une sensation de dérobement +/- des sensations de perte de confiance sur terrain irrégulier,  le kiné vous rapporte une mauvaise évolution cicatricielle à 3 mois. Comment faire pour savoir si la cheville est instable réellement ? 

1. Echographie dynamique, faites en une ou refaites en une ! L'écho, vous le voyez est super utile dans les entorses de cheville ! Ayez le réflexe d'en demander.
2. Il existe un test clinique ! L'ankle go test : demandez au kiné de le faire, cela va objectiver ou non un problème.

Réponse C : Vrai, la stabilité dynamique de la cheville est assurée par les muscles (par opposition à la stabilité statique par les ligaments). La rééducation est fondamentale pour renforcer les muscles et améliorer la proprioception afin de compenser une éventuelle laxité ligamentaire. L'instabilité subjective peut s'améliorer significativement avec la rééducation prolongée. Il est nécessaire de continuer la kinésithérapie pour obtenir une stabilisation satisfaisante avant de considérer d'autres options. Fixez-vous 3 à 6 mois avant de parler d'instabilité chronique.

Attention toutefois au "mythe du muscle tout puissant" : 

Réponse D : Faux, bien qu'une certaine gêne ou raideur puisse persister jusqu'à un an, l'instabilité subjective n'est pas nécessairement "normale" et négliger cette sensation peut mener à des entorses à répétition et à terme à des problèmes articulaires. Des actions supplémentaires (ici, la poursuite de la rééducation) sont nécessaires pour traiter cette sensation et améliorer la fonction de la cheville.

Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique, Dr Giunta, nous résume l'essentiel à savoir dans cette courte video avec ses "Take Home Messages" : 

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Messages clés à retenir

LES POINTS CLEFS A RETENIR :

1) Y a t'il un hématome, un craquement ou une impotence fonctionnelle totale ? 

2) Y a t'il un élément externe qui a entraîné l'inversion du pied en "porte à faux" : tacle, carre en ski => il faut alors se méfier +++ d'une entorse grave (Syndesmose) ou d'une fracture ? 

3) Si oui (hématome, craquement, impotence, porte à faux) => Entorse grave je fais une radio. 

4) Si non => Je vérifie quand même les critères d'Ottawa pour savoir s'il faut des Rx ou pas.

5) Entorse grave à Rx normales => Botte d'immobilisation + Echographie à la recherche des diagnostics différentiels d'une entorse grave (Syndesmose, CJopart, Lisfranc, luxation des tendons fibulaires)

6) Si Entorse bénigne, POLICE + Aircast + cannes <10 jours + kiné précoce + réévaluation systématique à J15 en s'aidant de l'écho au moindre doute ! 

7) Attention pas trop d'AINS per os qui bloquent la cicatrisation les 1ers jours : le meilleur traitement antalgique c'est le protocole POLICE bien conduit + paracetamol. 

8)  Kinésithérapie = 6 semaines minimum !

9) Si pas de bonne évolution à 3 mois = pensez à refaire une écho dynamique et demandez un Ankle Go test pour objectiver l'instabilité.

10) Entorse de Chopart, Lisfranc, Syndesmose, luxation des fibulaires => Avis chirurgical. 

Les fiches de recos A4 de guideline.care :