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Cas clinique de la semaine 02 - Otalgies de l'enfant
Les parents de Lucas, 3 ans, consultent car il a très mal à l'oreille gauche depuis 24h. Il demande souvent de répéter par ailleurs et semble moins attentif à l’école. Ils lui ont donné du "doliprane" mais cela ne passe pas.
Nous sommes le 16 Mars 2025, Lucas a cet aspect (Vous avez remarqué le même aspect lors de la dernière consultation).
Antécédents médicaux :
Otites moyennes aiguës à répétition durant la petite enfance.
Pas d’antécédents de pathologie ORL chronique connue.
Développement psychomoteur normal.
Vaccinations à jour.
Antécédents familiaux :
Pas d’antécédents de surdité familiale connue.
Traitements en cours :
Aucun traitement médicamenteux régulier.
Vous pratiquez un examen otoscopique :
Otoscopie gauche
Otoscopie droite
QUELLE EST VOTRE HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE ?
- Otoscopie normale à droite
- Otite séreuse à droite
- Otite moyenne aiguë collectée gauche
- Otite moyenne aiguë congestive gauche
Les bonnes réponses sont A et D.
Visionnons ensemble l'otoscopie gauche commentée et annotée par Dr Boulanger ORL à Nancy.
L'otoscopie normale d'un tympan gauche est commentée et annotée par Dr Boulanger ORL à Nancy dans la video ci-dessous 👇
Y a t'il d'autres moyens pour différentier une otite congestive d'une otite collectée en dehors de l'inspection otoscopique en MG ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
Pour diagnostiquer la présence d'un épanchement derrière le tympan, vous pouvez utiliser un otoscope pneumatique. Les otoscopes pneumatiques sont sous utilisés en France comparativement aux pays anglosaxons !
Un otoscope pneumatique permet d'insuffler de l'air pendant l'otoscopie et de voir si le tympan bouge ou pas. S'il bouge : il n'y a pas de liquide, s'il bouge pas : il y a du liquide.
Vous décidez de poursuivre le traitement symptomatique devant cette otite moyenne aiguë congestive droite.
L'évolution est favorable, vous revoyez l'enfant au printemps car les parents ont l'impression qu'il "est sourd".
L'otoscopie :
Otoscopie droite
L'otoscopie gauche est superposable au côté droit.
QUELLE HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE FAITE-VOUS ?
- Otite séreuse bilatérale
- Epanchement rétro tympanique bilateral
- Otoscopie normale
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
On constate un épanchement rétro tympanique derrière la membrane tympanique.
Voici l'otoscopie commentée :
Pourquoi on ne parle pas d'otite séreuse ? (et donc pourquoi la réponse est A est fausse)
Car l'Otite Séreuse est la PERSISTANCE de cet épanchement. On ne voit que pour la 1ère fois cet épanchement, on ne peut donc pas parler d'otite séreuse qui un concept de CHRONICITÉ de cet état.
Cette distinction est importante car en pratique, si vous constatez un épanchement rétro tympanique bilatéral l'hiver (fréquent compte tenu des rhinopharyngites hivernales) vous devrez reconvoquer l'enfant au printemps, à distance de toute otite aiguë pour pour voir si cet épanchement persiste ou non. S'il persiste, il faudra adresser l'enfant chez l'ORL pour discuter d'une pose d'aérateur trans tympaniques à l'Automne prochain.
Vous revoyez l'enfant une deuxième fois, 3 mois après. Il a toujours le même aspect tympanique.
QUEL BILAN COMPLÉMENTAIRE PRESCRIVEZ-VOUS ?
- Aucun
- Consultation ORL
- Radiographie du CAVUM
- Recherche d'allergies
Les bonnes réponses sont B et D.
Face à une otite séro-muqueuse (= otite séreuse), la prise en charge est une attitude par étape :
1) Affirmer le diagnostic (on vient de le faire, en revoyant l'enfant à distance pour affirmer la chronicité)
2) Identifier des facteurs de risque et les traiter :
3) Vérifier que les vaccinations soient à jour, elles le sont ici.
4) Adresser à l'ORL pour mesurer l'audition et donc son impact sur la scolarité de l'enfant
La radiographie du CAVUM n'as plus de place dans le bilan complémentaire.
Au fait, à propos de l'aspect de l'enfant (bouche entrouverte en permanence au repos) ...
EST-CE IMPORTANT DE REPÉRER CET ASPECT ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est OUI !
Un enfant qui a la bouche ouverte au repos est suspect d'hypertrophie adénoïdienne obstructive et/ou de rhinite allergique.
Le traitement de l'otite séro-muqueuse au niveau ORL comprend éventuellement une pose d'aérateur trans tympanique mais aussi l'adénoïdectomie dans le même temps !
Il n'y a plus d'indication à réaliser une radiographie du CAVUM pour rechercher une hypertrophie adénoïdienne, l'ORL le recherche par nasofibroscopie au fauteuil en consultation.
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique, voici une fiche de synthèse basée sur les dernières recommandations en vigueur :
Messages clés à retenir
👉 LES POINTS CLEFS A RETENIR CONCERNANT L'OTITE MOYENNE AIGUË DE L'ENFANT :
1) Ne retenez pas trop vite le diagnostic d'OMA congestive... une infection urinaire avec des pleurs entraîne également une congestion tympanique.
2) Un épanchement rétrotympanique se diagnostique très facilement avec un otoscope pneumatique (sous utilisé en Europe, je ne sais vraiment pas pourquoi car c'est tellement utile !) : achetez-en un, il vous servira pendant 30 ans et révolutionnera votre approche des otites ! Le meilleur est selon moi le Macroview de Welsch Allyn (prenez l'option pneumatique avec. Je n'ai pas de conflit d'intérêt avec ce fabricant.)
3) Un épanchement rétrotympanique ≠ otite séreuse. Une otite séreuse se définit par la persistance pendant plusieurs mois d'un épanchement => revoyez l'enfant au printemps en dehors de toute fièvre, si l'épanchement persiste, adressez-le à l'ORL pour discuter de la pose d'ATT durant l'automne.
4) Méfiez-vous des bilans auditifs en PMI ou en médecine scolaire réalisés durant l'automne et l'hiver ; les enfants ont souvent des épanchements rétro-tympaniques suite aux rhinopharyngites durant ces périodes. Les tests auditifs sont donc souvent altérés, les parents sont parfois très inquiets, rassurez-les en leur montrant le carnet de santé p.9 indiquant que le bilan auditif à la naissance était normal et qu'il ne s'agit pas d'une situation de surdité définitive mais d'une baisse temporaire due à un "liquide derrière le tympan" 👉 Recontrôlez ces enfants au printemps puis adressez-les si besoin à l'Automne chez l'ORL !
5) Un enfant qui a la bouche ouverte au repos lors de votre consultation a une obstruction nasale : pensez à l'hypertrophie des végétations. Demandez aux parents s'il ronfle tous les jours. L'hypertrophie adénoïdienne favorise les otites séreuses mais aussi le SAOS de l'enfant... qui est largement sous diagnostiqué en France et qui impacte le développement cognitif de l'enfant !
Retrouvez nos modèles d'ordonnance type et nos fiches sur www.guideline.care
