Cas clinique de la semaine 38 - Douleur du pied : examen clinique et pathologies fréquentes en MG en médecine générale

Introduction

Au terme de ce cas clinique, vous aurez appris :

Comment localiser une douleur du pied en 30 secondes : les trois segments, les interlignes de Chopard et de Lisfranc, et comment différencier une douleur de cheville d'une douleur talo-naviculaire ?

Comment reconnaître une aponévrosite plantaire sans imagerie, la distinguer d'une tendinopathie du tibial postérieur ou d'une maladie de Haglund, et quoi prescrire ?

Comment différencier un névrome de Morton d'une métatarsalgie d'appui, et un hallux valgus d'un hallux rigidus ? Quand adresser au chirurgien, et quelle imagerie demander ?

Comment ne jamais manquer une rupture du tendon calcanéen chez un patient qui marche encore et la conduite à tenir immédiate au cabinet ?

À la fin du cas clinique corrigé, vous recevrez :

Les repères anatomiques de surface du pied dessinés et commentés en vidéo par un chirurgien du pied,

Les tests cliniques filmés : palpation de l'enthèse aponévrotique, test de Mulder, mobilisation axiale de l'hallux, test de Thompson.

Les 10 points clés à retenir.

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Cas clinique de la semaine 38 - Douleur du pied : examen clinique et pathologies fréquentes en MG

Mme Christine D., 61 ans, enseignante retraitée, consulte un lundi matin entre deux renouvellements : « Docteur, j'ai mal au pied droit depuis deux mois, je n'arrive plus à faire mes marches avec le club. »

Antécédents :

HTA traitée (amlodipine 5 mg), surpoids (IMC 29).
Ménopause à 51 ans, sans THS. Tabac sevré depuis 10 ans.
Pas de diabète connu (HbA1c 5,7 % il y a 8 mois). Pas de traumatisme rapporté.

Histoire de la maladie :

Douleurs mécaniques du pied droit, maximales le matin au lever (« les premiers pas sont terribles »), s'estompant puis réapparaissant en fin de journée. Depuis 3 semaines s'y ajoute une brûlure de l'avant-pied dans certaines chaussures, avec sensation de « caillou dans la chaussure ». Semelles de pharmacie sans effet. Son « oignon » la gêne de plus en plus.

Examen clinique (debout puis assise, les deux pieds déchaussés et comparés) :

Pied droit : affaissement modéré de l'arche interne, valgus discret de l'arrière-pied, hallux valgus bilatéral plus marqué à droite, hyperkératose plantaire sous les 2e et 3e têtes métatarsiennes.
Pas d'œdème, pas de rougeur, pas de fièvre.
Pouls pédieux et tibiaux postérieurs perçus. Monofilament normal.

Mme D. désigne vaguement « tout le dessus et le dessous » du pied. Avant toute imagerie, vous voulez localiser la douleur et distinguer une douleur de cheville d'une douleur du pied. Vous avez 12 minutes.

QUELLE(S) PROPOSITION(S) EST (SONT) EXACTE(S) ?

Le pied s'analyse en trois segments : arrière-pied, médio-pied, avant-pied ; séparés par les interlignes de Chopard (en arrière) et de Lisfranc (en avant).
Une douleur à la palpation de l'interligne talo-naviculaire traduit une douleur de cheville (articulation tibio-talienne).
L'arthrose du médio-pied se développe le plus souvent sur l'interligne de Lisfranc, où l'on peut parfois palper ou voir de petites exostoses dorsales.
Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont A et C.

Réponse A : Vrai. C'est le socle de tout examen du pied : arrière-pied (talus, calcanéus), médio-pied (naviculaire, cuboïde, et les 3 cunéiformes) et avant-pied (métatarsiens, phalanges). L'interligne de Chopard (talo-naviculaire + calcanéo-cuboïdienne) sépare arrière et médio-pied ; l'interligne de Lisfranc (tarso-métatarsien) sépare médio-pied et avant-pied.

Au final cette simple segmentation guide la palpation, oriente votre diagnostic et conditionne donc la prescription d'imagerie (clichés centrés).

👉 Moyen mnémotechnique : « Lisfranc en avant, Chopard en arrière ».

Réponse B : Faux. La talo-naviculaire appartient à l'arrière-pied (Chopard), pas à la cheville. La proximité anatomique avec la tibio-talienne explique la confusion fréquente du patient (« ma cheville »). La cheville se palpe sur les interlignes antéro-interne et antéro-externe et les gouttières sous-malléolaires ; la talo-naviculaire se palpe plus en avant et en dedans, en regard de la tubérosité du naviculaire. La distinction change tout : arthrose talo-naviculaire vs pathologie tibio-talienne (conflit, instabilité, arthrose post-traumatique).

L'anatomie de surface du pied : les repères osseux dans cette courte video avec un chirurgien orthopédique :

Réponse C : Vrai. L'arthrose du médio-pied siège préférentiellement sur le Lisfranc, souvent au niveau des 2e et 3e rayons. La palpation dorsale retrouve une douleur élective à l'interligne et parfois une exostose dorsale (« bosse » gênante au chaussage). La radiographie standard en charge (face, profil, 3/4) est l'examen de 1re intention.

Réponse D : Faux.

💬 Tip de consultation : « Montrez-moi avec un doigt »

Face à une plainte floue (« tout le pied »), demandez au patient de désigner avec un seul doigt le point le plus douloureux, puis reformulez : « Donc c'est surtout là, sous le talon, et un peu là, devant ? » Vous structurez la plainte en deux problèmes distincts et le patient se sent entendu. Pensez à voix haute pendant la palpation : l'examen devient explication.

✅ À retenir : Chopard en arrière, Lisfranc en avant ; talo-naviculaire ≠ tibio-talienne ; radiographies EN CHARGE en 1re intention.

Mme D. désigne finalement un point sous le talon, en dedans, très douloureux aux premiers pas du matin.

Vous décidez donc palper la plante du pied à la recherche douleur déclenché à la palpation en faveur d'une aponévrosite plantaire = talalgie.

QUELLE PROPOSITION EST EXACTE ?

Vous palpez la zone indiquée par le stylo sur l'image A
Vous palpez la zone indiquée par le doigt sur l'image B
Vous palpez la zone indiquée par le stylo sur l'image C
Aucune réponse juste

La bonne réponse est A.

Dr Régis Traversari nous explique comment faire le diagnostic, qui est purement clinique, de l'aponévrosite plantaire dans cette courte video :

Deuxième plainte : brûlure et sensation de « caillou » sous l'avant-pied droit dans ses chaussures de ville, soulagée en se déchaussant et en massant les orteils.

À l'examen :

Hyperkératose plantaire sous les têtes de M2-M3.
Douleur à la pression directe des têtes métatarsiennes.
Douleur différente, plus distale et électrique, à la pression du 3e espace intermétatarsien, avec un petit ressaut perçu lors de la compression latérale de l'avant-pied.

QUELLE(S) PROPOSITION(S) EST (SONT) EXACTE(S) ?

La métatarsalgie d'appui donne une douleur à la pression directe, proximale, sur les têtes métatarsiennes, souvent avec un durillon en regard ; le névrome de Morton donne une douleur plus distale, entre les têtes, dans l'espace intermétatarsien.
Le test de Mulder associe compression latérale de l'avant-pied et pression de l'espace interdigital ; un ressaut douloureux (« clic ») a une bonne valeur prédictive positive pour le névrome de Morton.
Le névrome de Morton siège presque toujours dans le 1er espace intermétatarsien.
Un durillon plantaire et une verrue se distinguent au décapage : la verrue montre de petits points noirs centraux et saigne en piqueté ; le durillon est une hyperkératose homogène de transfert d'appui.

Les bonnes réponses sont A, B et D.

Réponse A : Vrai. C'est la distinction fondamentale de l'avant-pied douloureux. La métatarsalgie mécanique (transfert d'appui, insuffisance du 1er rayon liée à l'hallux valgus, pied creux antérieur, griffes) donne une douleur à la pression directe sur les têtes de M2-M3-M4, avec hyperkératose en regard. Le névrome de Morton (fibrose péri-nerveuse du nerf interdigital) donne une douleur plus distale, dans l'espace interdigital, à type de brûlure, décharge ou engourdissement des orteils adjacents, au chaussage étroit, soulagée au déchaussage.

👉 Les deux coexistent souvent chez la même patiente.

Réponse B : Vrai. Le test de Mulder se fait en deux temps : compression latérale transversale de l'avant-pied d'une main (rapprochement des têtes) pendant que le pouce de l'autre main presse l'espace interdigital à la face plantaire. Ce n'est donc pas qu'une simple compression du pied. Le nerf épaissi est éjecté entre les deux têtes : ressaut palpable, parfois audible, reproduisant la douleur. Sa valeur prédictive positive est élevée. En cas de doute, l'échographie (opérateur-dépendante) ou l'IRM confirme et mesure.

Réponse C : Faux. Le névrome de Morton siège dans le 3e espace dans la majorité des cas (≈ 2/3), puis dans le 2e espace (≈ 20-30 %). Les 1er et 4e espaces sont exceptionnels : une douleur du 1er espace doit faire chercher une autre cause (sésamoïdite, arthropathie MTP1).

👉 Traitement de 1re intention : chaussage large à faible talon, orthèse plantaire avec appui rétrocapital, AINS en cure courte. 2e ligne : infiltration écho-guidée ; 3e ligne : chirurgie (neurectomie ou neurolyse).

Réponse D : Vrai. Au décapage, le durillon est une hyperkératose homogène, jaunâtre, sans vaisseaux, dont la localisation signe l'hyperappui. La verrue plantaire montre des ponctuations noires (capillaires thrombosés), interrompt les dermatoglyphes et saigne en piqueté ; elle est douloureuse au pincement latéral plutôt qu'à la pression directe. Le durillon se traite en corrigeant l'appui (orthèse, chaussage), la verrue par kératolytiques ou cryothérapie.

💬 Tip de consultation : faire examiner la chaussure, pas seulement le pied

Demandez à Mme D. de poser sur le bureau la chaussure qu'elle portait quand ça brûle. Comparez la largeur de l'avant de la chaussure à celle de son avant-pied en charge : l'écart est souvent spectaculaire et vaut mieux qu'un long discours. Terminez par une tâche unique et vérifiable (« Venez avec les chaussures dans lesquelles vous n'avez pas mal ») : le patient devient acteur du diagnostic.

✅ À retenir : Têtes = métatarsalgie (proximal, durillon) · Espace = Morton (distal, 3e > 2e, test de Mulder). Chaussage large + orthèse à appui rétrocapital en 1re intention.

Dr Régis Traversari, chirurgien du pied, nous explique l'examen type lors de douleurs de l'avant pied en MG :

Mme D. aimerait « qu'on lui enlève l'oignon ».

Examen du 1er rayon :

Hallux valgus avec exostose médiale de la tête de M1, rougeur de frottement.
Mobilisation de la MTP1 dans l'axe indolore, 30° de flexion dorsale et 50° de flexion plantaire.

En charge :

L'arche interne s'affaisse, le talon droit part en valgus.
Empreinte plantaire (pied mouillé sur une feuille) presque entièrement remplie.

QUELLE(S) PROPOSITION(S) EST (SONT) EXACTE(S) ?

Chez Mme D., la douleur du 1er rayon est un conflit mécanique de l'exostose au chaussage et non une arthropathie MTP1 : la mobilisation axiale indolore avec amplitudes conservées écarte un hallux rigidus.
L'hallux rigidus se définit par une diminution nette des amplitudes de la MTP1 (normales ≈ 35° de flexion dorsale, 50-60° de flexion plantaire) avec douleur à la mobilisation dans l'axe, signant l'arthrose sous-jacente ; la radiographie en charge en fait le bilan.
Un hallux valgus douloureux doit être opéré rapidement pour éviter l'arthrose.
L'association valgus de l'arrière-pied + effacement de l'empreinte plantaire + hallux valgus chez une femme ménopausée doit faire rechercher une insuffisance du tibial postérieur, et justifie un examen en charge et en dynamique.

Les bonnes réponses sont A, B et D.

Réponse A : Vrai. C'est le test discriminant de l'expert : on contraint l'orteil dans l'axe et on le mobilise. Si la douleur apparaît, le cartilage est lésé (arthropathie) ; si la mobilisation axiale est indolore et que seule la pression sur le relief osseux fait mal, il s'agit d'un conflit mécanique d'exostose ou d'ostéophytes au chaussage.

👉 Conflit → chaussage large, protecteurs, orthoplastie, éventuel geste minimaliste d'exérèse ; arthropathie → bilan et chirurgie plus lourde si échec.

Réponse B: Vrai. L'hallux rigidus est l'arthrose de la MTP1 : réduction marquée des amplitudes (surtout la flexion dorsale, nécessaire au déroulé du pas), douleur à la mobilisation axiale, ostéophytes dorsaux palpables, parfois douleur au décollement du talon. Bilan : radiographies en charge (face, profil ± 3/4). Traitement : AINS en cure courte, semelle rigide ou chaussure à semelle « rocker », infiltration intra-articulaire possible ; chirurgie (cheilectomie, arthrodèse, prothèse) selon le stade et la demande fonctionnelle.

Réponse C : Faux. L'indication opératoire de l'hallux valgus est fonctionnelle, jamais préventive ni esthétique : douleur et gêne au chaussage persistantes malgré un traitement conservateur bien conduit (chaussage large, orthèse plantaire, protecteurs, orthoplastie, pédicurie), ou retentissement sur les rayons latéraux (métatarsalgies de transfert, griffes). L'hallux valgus n'évolue pas inéluctablement vers l'arthrose et la chirurgie a ses propres risques (raideur, récidive, métatarsalgies, SDRC).

👉 Adresser seulement un patient demandeur, informé et en échec du conservateur.

Réponse D : Vrai. Tableau caractéristique du pied plat valgus acquis de l'adulte par insuffisance du tibial postérieur, fréquent chez la femme en surpoids après la ménopause. Le tendon ne suspend plus l'arche interne : affaissement, valgus du calcanéus (signe des « trop d'orteils » vu de dos), hallux valgus secondaire, puis retentissement étagé (genou valgus). Examen debout, de dos, en marche et test de la montée unipodale sur la pointe des pieds.

👉 Avis spécialisé si impossibilité de se hisser sur la pointe, douleur latérale (conflit sous-fibulaire) ou déformation raide. Radiographies en charge + échographie du tendon.

💬 Tip de consultation : clarifier la demande avant d'y répondre

« Enlevez-moi l'oignon » peut vouloir dire : j'ai mal, j'ai honte de mes pieds, je ne peux plus me chausser, ou ma voisine a été opérée. Posez la question ouverte : « Qu'est-ce que vous attendez de cette opération ? Qu'est-ce qui changerait pour vous ? » Puis partagez la décision : deux chemins (adaptation / chirurgie), bénéfices et risques, et une porte ouverte : « On réessaie 3 mois avec le podologue, et si vous êtes toujours gênée on demande l'avis du chirurgien. »

✅ À retenir : Mobilisez l'orteil DANS L'AXE : indolore = conflit d'exostose (chaussage) ; douloureux + amplitudes ↓ = hallux rigidus (radio en charge). Chirurgie de l'hallux valgus = fonctionnelle, jamais préventive.

Dr Régis Traversari, chirurgien du pied, nous explique l'examen type lors de douleurs de l'avant pied en MG :

Trois mois plus tard, Mme D. revient en urgence un samedi matin. Hier soir, en descendant une marche, elle a ressenti un claquement derrière la cheville droite avec l'impression d'avoir reçu « un coup de pied » ; elle a cru que quelqu'un était derrière elle. Elle marche encore, en boitant légèrement, et pense à « une entorse ».

Examen en décubitus ventral, pieds hors de la table :

Le pied droit tombe à 90° alors que le gauche reste en léger équin.
Vous palpez une encoche sur le corps du tendon calcanéen droit, 4 cm au-dessus du calcanéus.
La pression du mollet droit ne provoque aucune flexion plantaire, contrairement au côté gauche.

QUELLE(S) PROPOSITION(S) EST (SONT) EXACTE(S) ?

La marche possible et la persistance d'une flexion plantaire active éliminent une rupture du tendon calcanéen.
Le test de Thompson se réalise en décubitus ventral, pieds hors de la table, de façon comparative : l'absence de flexion plantaire à la pression du mollet signe la rupture (test positif).
Le diagnostic de rupture du tendon calcanéen est clinique (encoche palpable, perte de l'équin de repos / excès de flexion dorsale passive, Thompson positif) ; aucune imagerie n'est indispensable avant d'orienter.
Il s'agit d'une urgence orthopédique : immobilisation immédiate en équin, décharge, et avis chirurgical dans les 24-48 h pour décider entre traitement fonctionnel et chirurgie.

Les bonnes réponses sont B, C et D.

Réponse A : Faux. C'est le piège qui fait méconnaître 20 à 25 % des ruptures en première consultation. Les fléchisseurs accessoires (long fléchisseur de l'hallux, long fléchisseur des orteils, tibial postérieur, fibulaires) et le plantaire grêle permettent une flexion plantaire active résiduelle, voire une marche à plat. Ce qui compte : l'impossibilité de se hisser sur la pointe du pied en unipodal et les signes de rupture.

👉 Claquement + « coup de pied » reçu + sensation d'être frappé par derrière chez un adulte de 40-65 ans = rechercher systématiquement la rupture.

Réponse B : Vrai. Le test de Thompson (squeeze test) : patient en décubitus ventral, pieds pendant hors de la table (ou genou fléchi à 90°), on presse le mollet à pleine main. Normalement le pied part en flexion plantaire ; en cas de rupture complète il ne bouge pas ou à peine (simulacre par le plantaire grêle). Le test est toujours comparatif et se lit sur l'absence de mouvement.

👉 Attention à la terminologie : Thompson « positif » = pas de flexion = rupture.

Réponse C : Vrai. Les trois signes : (1) perte de l'équin de repos, le pied tombant à 90° en décubitus ventral, avec flexion dorsale passive excessive par rapport au côté sain ; (2) palpation d'une encoche, d'un « coup de hache » sur le corps du tendon ; (3) Thompson positif. L'échographie peut aider pour les ruptures partielles ou vues tardivement et pour mesurer l'écart des berges en équin, mais elle ne doit pas retarder l'immobilisation ni l'orientation.

Réponse D : Vrai. Au cabinet : immobiliser en équin (attelle postérieure ou botte à aller chercher en pharmacie), décharge avec cannes, glace, antalgiques, prévention thromboembolique selon le risque, et contact direct avec l'orthopédiste / les urgences dans les 24-48 h.

👉 Traitement fonctionnel (botte en équin, rééducation précoce protégée) ou chirurgie (suture ouverte ou percutanée) selon l'âge, l'activité, l'écart des berges et les comorbidités : résultats comparables, re-rupture légèrement moins fréquente mais complications cutanées plus fréquentes après chirurgie.

💬 Tip de consultation : partager l'incertitude sans transmettre l'angoisse

Mme D. est venue pour « une entorse » et repart avec une attelle et un rendez-vous urgent. Annoncez le changement de cap en trois temps : ce que vous avez trouvé (« votre tendon d'Achille est rompu »), ce que cela implique aujourd'hui (« on bloque le pied en pointe et je joins le chirurgien »), ce qui est rassurant (« ça se répare bien, qu'on opère ou non »). Faites reformuler les consignes et posez un "filet de sécurité" : « Si le pied devient violet, froid ou très gonflé, vous allez aux urgences sans attendre. »

✅ À retenir : La marche n'élimine rien. Décubitus ventral, encoche, Thompson comparatif → attelle en équin, décharge, orthopédiste sous 24-48 h.

Dr Régis Traversari, chirurgien du pied, nous explique l'examen type lors de douleurs de l'avant pied en MG :

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir en MG :

1) Trois segments, deux lignes : Chopard en arrière, Lisfranc en avant. Une douleur talo-naviculaire n'est pas une douleur de cheville (tibio-talienne).

2) Examinez toujours les DEUX pieds déchaussés, debout, de dos et en marche => pas seulement sur la table.

3) Talalgie matinale + enthèse médiale douloureuse + mise en tension des orteils = aponévrosite plantaire. Diagnostic clinique : pas de radiographie « pour l'épine », pas d'infiltration d'emblée. Étirements, orthèses, chaussage, poids pendant 6 à 12 semaines.

4) Tibial postérieur : douleur 4-5 cm plus haut, sur le trajet rétro- et sous-malléolaire, heel rise unipodal impossible, arche qui s'affaisse. Chez la femme ménopausée en surpoids, dépister tôt : stade précoce = orthèses.

5) Avant-pied : pression PROXIMALE sur les têtes métatarsiennes = métatarsalgie ; douleur DISTALE dans l'espace + ressaut au test de Mulder = névrome de Morton (3e espace > 2e). Chaussage large + orthèse à appui rétrocapital en 1re intention.

6) Durillon ≠ verrue : points noirs au décapage. Le durillon se traite en corrigeant l'appui, pas au bistouri.

7) Hallux : mobilisez DANS L'AXE. Indolore = conflit d'exostose (chaussage) ; douloureux + amplitudes diminuées = hallux rigidus (radiographie en charge, semelle rigide).

8) Hallux valgus : la chirurgie est fonctionnelle, jamais préventive ni esthétique. Trois mois de traitement conservateur bien conduit avant l'avis chirurgical.

9) Imagerie du pied = radiographies EN CHARGE en 1re intention ; échographie ou IRM sur question précise (Morton, tendon, fracture de fatigue).

10) Claquement + « coup de pied » reçu : la marche n'élimine rien (fléchisseurs accessoires). Décubitus ventral, encoche, test de Thompson comparatif → attelle en équin, décharge, orthopédiste sous 24-48 h.