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Cas clinique de la semaine 37 - Élévation de la créatininémie
M. Bernard, 72 ans, retraité, s'installe en posant une enveloppe de laboratoire sur le bureau :
« Je vais bien docteur. Je viens renouveler mon ordonnance et vous montrer ma prise de sang. »
Antécédents :
HTA, diabète de type 2, hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).
Traitement :
Ramipril 10 mg/j, amlodipine 10 mg/j, metformine 1 g × 3/j, dapagliflozine 10 mg/j, tamsulosine 0,4 mg/j, atorvastatine 10 mg/j.
Bilan de contrôle systématique :
- Hémoglobine : 12,8 g/dL
- HbA1c : 7,6 %
- Créatinine : 195 µmol/L
- DFGe (CKD-EPI) : 36 mL/min/1,73 m²
Il ne se plaint de rien. Il ne se souvient pas de ses anciens résultats et vous n'avez pas de courrier récent. Vous n'avez pas encore pris sa tension.
QUEL EST VOTRE PREMIER RÉFLEXE ?
- J'arrête le ramipril et la dapagliflozine.
- Je recherche les anciennes créatinines / DFGe.
- Je prescris une échographie rénale.
- Je prévois une consultation de néphrologie / je contacte un néphrologue.
La bonne réponse est B.
Réponse A : Arrêter d'emblée deux traitements néphro et cardioprotecteurs sur une valeur isolée est prématuré. L'IEC et l'iSGLT2 réduisent la pression intraglomérulaire, l'albuminurie et la progression de la maladie rénale chronique (KDIGO 2024 ; DAPA-CKD).
👉 Leur suspension n'est légitime que temporairement, une fois identifiée une IRA ou une situation à risque (déshydratation, hypotension). Arrêter sans comprendre, c'est risquer de ne jamais les reprendre.
Réponse B : Une valeur isolée ne permet pas de distinguer IRA, MRC ou IRA sur MRC. Il faut retrouver le « point zéro » du patient (DMP, laboratoire, courriers) à 3 jours, 3 mois, 1 an, et regarder la pente.
👉 KDIGO définit l'IRA par une hausse ≥ 26,5 µmol/L en 48 h ou ≥ 1,5 × la valeur de base en 7 jours.
ATTENTION : le DFGe CKD-EPI suppose une créatinine stable. Un DFGe à 36 mL/min n'a aucune valeur tant que la créatinine bouge.
Réponse C : L'échographie ne dit pas si l'atteinte est aiguë ou ancienne et ne doit pas précéder la cinétique, la kaliémie et l'interrogatoire. Elle sera indiquée ensuite, de façon ciblée : obstacle suspecté (HBP, troubles mictionnels, oligurie), douleur lombaire, fièvre, ou bilan d'une MRC confirmée.
Réponse D : Adresser sans savoir si la situation est aiguë, chronique ou urgente revient à déléguer sans données : le néphrologue demandera d'abord l'historique de créatinine, la kaliémie et les urines.
💬 Tip de consultation : annoncer le changement d'agenda
Le patient vient pour un renouvellement ; vous découvrez une anomalie. Signalez le virage : « Avant de refaire votre ordonnance, j'ai besoin de regarder un résultat avec vous. » Puis ouvrez : « Comment se sont passées ces dernières semaines ? » Laissez-le parler une à deux minutes sans l'interrompre : c'est souvent là que surgit l'information clé (un épisode digestif, un anti-inflammatoire).
✅ À retenir : la cinétique avant l'étiquette. Réflexe n° 1 : retrouver le point zéro du patient.
Dr Benjamin Savenkoff, quand penser à l'insuffisance rénale aiguë :
Le laboratoire vous transmet l'historique :
- juin 2025 : 95 µmol/L
- mars 2026 : 87 µmol/L
- août 2026 : 92 µmol/L
- aujourd'hui : 195 µmol/L
La créatinine a plus que doublé (× 2,1, soit une IRA stade 2 KDIGO) : vous pensez IRA jusqu'à preuve du contraire. Il vous reste dix minutes.
QUE RECHERCHEZ-VOUS À L'INTERROGATOIRE ?
- Des troubles digestifs.
- Un nouveau médicament, des AINS, une automédication, un produit de contraste iodé.
- Une dysurie, une pollakiurie, une baisse de diurèse.
- Une variation de poids significative.
Les bonnes réponses sont A, B, C et D.
Le bon interrogatoire oriente d'emblée vers la nature de l'IRA : fonctionnelle, iatrogène ou obstructive.
Il faut avoir le réflexe suivant 👉 Volume Médicament Obstacle => V M O
Réponse A : Diarrhée, vomissements, anorexie, fièvre ou canicule orientent vers une IRA fonctionnelle (pré-rénale), la cause la plus fréquente en ville.
👉 Chez un patient sous IEC et iSGLT2, l'hypovolémie supprime la marge d'autorégulation du DFG : l'IEC empêche la vasoconstriction de l'artériole efférente, l'iSGLT2 contracte l'afférente via le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire. Les deux sont néphroprotecteurs au long cours, mais leur association potentialise le risque d'IRA fonctionnelle.
ATTENTION : non corrigée rapidement, l'IRA fonctionnelle peut évoluer vers une nécrose tubulaire ischémique.
Réponse B : La iatrogénie est la deuxième grande piste, à chercher activement : les patients ne citent pas spontanément l'ibuprofène acheté en pharmacie. Questions utiles : « Avez-vous pris quelque chose contre la douleur ? Un nouveau traitement ? Passé un scanner injecté ? »
👉 AINS, diurétiques, bloqueurs du SRAA, certains antibiotiques (aminosides, vancomycine, cotrimoxazole), produits de contraste, lithium : la liste est longue. L'association IEC/ARA2 + diurétique + AINS (« triple whammy ») est la plus classique.
Réponse C : Chez un homme de 72 ans porteur d'une HBP, l'obstacle sous-vésical doit être recherché : dysurie, pollakiurie, jet faible, globe vésical à la palpation.
ATTENTION aux mictions par regorgement : une « incontinence » récente peut masquer une rétention.
👉 L'IRA obstructive est réversible si elle est levée vite et impose un appel urologique. Une oligurie marquée ou une anurie est par ailleurs un critère de gravité.
Réponse D : Le poids est le meilleur témoin ambulatoire de la volémie. Une perte de poids récente conforte une déshydratation extracellulaire ; à l'inverse, une prise de poids avec œdèmes oriente vers une surcharge (insuffisance cardiaque, syndrome cardio-rénal, syndrome néphrotique). Comparez au poids noté dans le dossier : c'est gratuit et immédiat.
💬 Tip de consultation : questions fermées ciblées, après le récit
Une fois le récit libre recueilli, passez à des questions fermées précises en les annonçant : « Je vais vous poser quelques questions rapides, c'est important pour vos reins. » Nommez les produits plutôt que la catégorie (« Advil, Nurofen, Voltarène ? ») : « des anti-inflammatoires » ne parle pas au patient. Terminez par un résumé à voix haute : il vérifie vos données et montre au patient qu'il a été entendu.
✅ À retenir : le trio volume • médicaments • obstacle. 2 minutes d'interrogatoire ciblé peuvent éviter 10 examens inutiles et donc une perte de temps !
Dr Benjamin Savenkoff nous explique le concept du triangle de l'insuffisance rénale aiguë dans cette courte video :
L'interrogatoire révèle une « petite gastro-entérite » il y a une semaine. Pour les douleurs abdominales, il a pris de l'ibuprofène 400 mg 2 à 3 fois par jour pendant 2 à 3 jours.
Examen clinique :
PA 100/50 mmHg. Poids 78 kg (80 kg il y a un mois). Pas d'œdème des membres inférieurs. Diurèse conservée, pas de dysurie ni de signe fonctionnel urinaire, pas de globe.
Il est 19 h 05.
QUE PRESCRIVEZ-VOUS POUR LE JOUR MÊME ?
- Une créatinine à recontrôler dans 1 mois.
- Ionogramme sanguin + urée/créatinine + BU ± sédiment + RAC urinaire.
- Une imagerie rénale.
- Un bilan immunologique complet.
La bonne réponse est B.
Réponse A : Une IRA stade 2 avec hypotension, sous IEC, metformine et iSGLT2, ne peut pas attendre un mois. Le danger immédiat est l'hyperkaliémie, invisible cliniquement, et l'accumulation de la metformine (risque d'acidose lactique).
👉 Le délai de contrôle d'une IRA se compte en jours (24 à 72 h), pas en semaines !
Réponse B : C'est le bilan minimal qui rapporte beaucoup.
- Ionogramme : le potassium (et les bicarbonates) peut transformer une consultation banale en urgence.
- Urée/créatinine : une urée très augmentée par rapport à la créatinine conforte le caractère fonctionnel.
- BU : sang, protéines, leucocytes, nitrites orientent immédiatement.
- RAC (albuminurie/créatininurie) : phénotype la maladie rénale et le risque. À interpréter avec prudence pendant l'épisode aigu et à recontrôler à distance.
👉 Selon le contexte : NFS, ECBU, ionogramme et urée urinaires (FE sodium < 1 % ou FE urée < 35 % en faveur d'une IRA fonctionnelle), CPK.
Réponse C : Pas le jour même en urgence : le patient n'a ni fièvre, ni douleur lombaire, ni globe, ni oligurie, et l'histoire évoque une déshydratation iatrogène.
👉 En revanche, avec une HBP, une échographie rénale et vésicale (résidu post-mictionnel) est à programmer dans les jours qui suivent : l'absence d'obstacle fait partie des critères autorisant une prise en charge ambulatoire.
ATTENTION : douleur lombaire + fièvre = pyélonéphrite obstructive, urgence absolue. Pas de scanner injecté en pleine IRA.
Réponse D : Un bilan immunologique (ANCA, anti-MBG, complément, anticorps antinucléaires) n'a aucune place devant une IRA fonctionnelle évidente avec BU pauvre. Il devient pertinent devant une hématurie avec protéinurie et une créatinine qui grimpe, évoquant une atteinte glomérulaire, et il est alors piloté par le néphrologue, en urgence.
🔎 La BU en 30 secondes
- Rien / pauvre : fonctionnelle ? obstacle ?
- Protéines + : quantifier par RAC
- Sang ++ et protéines ++ : glomérulaire jusqu'à preuve du contraire => Allo Néphro
- Leucocytes / nitrites : infection ? selon le contexte clinique
💬 Tip de consultation : partager le raisonnement, pas seulement l'ordonnance
Le patient « va bien » et ne comprend pas pourquoi vous lui prescrivez une prise de sang le soir même. Expliquez son propre mécanisme en une phrase : « La gastro et l'ibuprofène ont fatigué vos reins ; je veux vérifier ce soir votre potassium, qui peut être dangereux pour le cœur. » Puis demandez-lui de reformuler : un patient qui a compris le « pourquoi » fait sa prise de sang et revient au contrôle.
✅ À retenir : cinétique de créatinine sur qqs jours + kaliémie + urine = le trio de base avant de complexifier.
Dr Benjamin Savenkoff, nous résume le bilan à demander face à une IRA :
Le lendemain matin, entre deux consultations, le laboratoire vous appelle :
- K⁺ : 5,5 mmol/L
- Créatinine : 192 µmol/L
- BU : protéines +, sang −
- RAC : 32 mg/g (≈ 3,6 mg/mmol)
M. Bernard est joignable, vit avec son épouse et peut revenir au cabinet.
QUE FAITES-VOUS AUJOURD'HUI ?
- Je programme un contrôle dans 1 mois : il va bien.
- J'arrête définitivement tous les traitements rénoprotecteurs.
- J'appelle un néphrologue pour une hospitalisation.
- Je traite en ambulatoire : arrêt des AINS, réhydratation, suspension temporaire des traitements à risque, ECG et contrôle à 48 h.
La bonne réponse est D.
Réponse A : « Il va bien » ne protège ni de l'hyperkaliémie ni de l'aggravation de l'IRA. La créatinine reste au double de sa base, le potassium est au seuil de gravité, et le patient prend toujours metformine 3 g/j avec un DFG très abaissé.
👉 Contrôle à 24 à 72 h, avec un plan écrit. Un mois, c'est l'assurance de découvrir la complication trop tard.
Réponse B : C'est le piège classique : arrêter les IEC/ARA2 et les iSGLT2 « pour toujours » après une IRA, alors que l'indication persiste (HTA, diabète, albuminurie, protection cardiovasculaire).
👉 Ces traitements sont néphro-actifs, pas néphrotoxiques : on les suspend le temps de l'épisode, puis on les reprend une fois la volémie et la créatinine revenues à la base, avec un contrôle biologique à 1 à 2 semaines. Seuls les AINS sont à stopper définitivement.
Réponse C : Les « green flags » d'une prise en charge en médecine générale sont réunis :
- facteur déclenchant évident (gastro-entérite + AINS chez un patient sous néphro-actifs) ;
- IRA a priori fonctionnelle simple, réhydratation orale et suspension des traitements possibles ;
- pas de signe de gravité clinique (diurèse conservée, pas de dyspnée) ni biologique majeur ;
- patient fiable, entouré, suivi clinico-biologique à 48 h possible.
👉 Un avis téléphonique reste utile en cas de doute, mais l'hospitalisation n'est pas nécessaire.
Réponse D : Traiter la situation, pas le chiffre.
- Stopper l'ibuprofène et toute automédication.
- Réhydrater par voie orale.
- ECG ce jour : une kaliémie à 5,5 fait partie des critères de vigilance.
- Suspendre temporairement ramipril, dapagliflozine, metformine, et l'amlodipine tant que la PA est à 100/50.
- Contrôle iono-créatinine à 48 h et échographie rénale et vésicale programmée (HBP).
- Écrire le plan de reprise : quoi, quand, à quelle dose (metformine adaptée au DFG : 1 g/j maximum entre 30 et 44 mL/min).
💊 Les médicaments : éviter le bouton « tout arrêter »
- À stopper : AINS, médicaments responsables d'une néphrite interstitielle.
- À suspendre selon l'épisode : IEC/ARA2, diurétiques, metformine, iSGLT2.
- À adapter au DFG : antibiotiques, anticoagulants, antidiabétiques (site GPR).
💬 Tip de consultation : le filet de sécurité écrit
Remettez une ordonnance de sortie de crise : médicaments suspendus (barrés, avec la date prévue de reprise), prise de sang à J2, et signes qui doivent faire rappeler le jour même (urines rares, vomissements, malaise, palpitations). Faites reformuler le plan au patient, et si possible à son épouse : « Que ferez-vous si vous recommencez à vomir ? »
✅ À retenir : toujours écrire le plan de reprise des traitements une fois l'épisode résolu.
Dr Benjamin Savenkoff, nous explique les différents traitements néphro actifs :
Quelle est l'hydratation optimale, Dr Benjamin Savenkoff nous en parle dans cette courte video :
Trois ans plus tard. M. Bernard a maintenant 75 ans. L'IRA de 2026 a régressé et ses traitements ont été repris.
« Je suis très fatigué docteur. »
Bilan de contrôle réalisé 48 h avant la consultation :
- Hémoglobine : 10,5 g/dL
- Créatinine : 350 µmol/L (115 µmol/L il y a un mois)
- DFGe (CKD-EPI) : 12 mL/min/1,73 m²
Traitement inchangé (dont metformine 1 g × 3/j).
Examen clinique :
PA 160/80 mmHg, FC 90/min, SpO₂ 93 % en air ambiant. Œdèmes bilatéraux des membres inférieurs prenant le godet. Crépitants bibasaux. Diurèse correcte mais « peut-être un peu moins ». Pas de dysurie, pas de signe fonctionnel urinaire.
BU au cabinet et résultats rappelés en urgence par le laboratoire :
- BU : protéines +++ / sang ++
- K⁺ : 6,2 mmol/L
- RAC : 3 500 mg/g (≈ 400 mg/mmol)
QUE FAITES-VOUS ?
- J'arrête les néphrotoxiques et je contrôle la biologie dans 48 h.
- Je prescris une échographie rénale en ville et je réévalue avec les résultats.
- Je fais un ECG au cabinet et j'appelle le néphrologue d'astreinte pour une hospitalisation le jour même.
- J'arrête les néphrotoxiques et je demande une consultation de néphrologie dès que possible.
La bonne réponse est C.
Réponse A : Arrêter les traitements néphro-actifs et la metformine est nécessaire (metformine contre-indiquée sous 30 mL/min), mais très insuffisant. Ce patient cumule tous les drapeaux rouges : créatinine triplée en un mois (IRA stade 3 KDIGO), hyperkaliémie à 6,2, surcharge avec désaturation et syndrome urinaire glomérulaire.
👉 Un contrôle à 48 h l'expose à un trouble du rythme ou à un OAP à domicile. Les « green flags » de l'épisode précédent sont ici tous absents.
Réponse B : L'échographie rénale reste indispensable dans le bilan d'une IRA (taille des reins, obstacle, asymétrie), mais elle ne doit pas retarder la prise en charge. L'histoire n'évoque pas un obstacle : la BU (hématurie + protéinurie massive) oriente vers une atteinte glomérulaire. L'échographie sera faite à l'hôpital, en parallèle du bilan étiologique.
Réponse C : Hématurie + protéinurie massive + créatinine qui flambe + HTA + œdèmes + anémie : c'est une glomérulonéphrite rapidement progressive jusqu'à preuve du contraire, une urgence néphrologique où chaque jour compte pour sauver les reins (biopsie, bilan immunologique, traitement spécifique). S'y ajoutent une hyperkaliémie ≥ 6 mmol/L et une surcharge pulmonaire.
👉 ECG immédiat, appel du néphrologue d'astreinte pour une hospitalisation le jour même.
ATTENTION : SAMU / urgences si anomalies ECG, détresse respiratoire ou anurie.
Réponse D : Une « consultation dès que possible » correspond à un avis programmé (MRC stade 3B, albuminurie sévère persistante, HTA résistante). Ici, le délai se compte en heures : hyperkaliémie sévère, OAP débutant et suspicion de glomérulonéphrite imposent un contact direct le jour même. Attendre un rendez-vous, c'est risquer une perte néphronique irréversible.
🚨 Quand ça devient urgent ?
- K⁺ / ECG : hyperkaliémie significative ou anomalies ECG
- Urines : oligurie marquée ou anurie ; protéinurie ++ nouvelle
- Clinique : OAP, dyspnée, surcharge importante
- Cinétique : hausse rapide ou IRA sévère
- Contexte : sepsis, obstacle, rein unique
📞 Quand appeler ou adresser au néphrologue ?
- Avis rapide : IRA inexpliquée ou qui s'aggrave ; hématurie + protéinurie, suspicion glomérulaire ; hyperkaliémie récidivante ou difficile ; déclin rapide du DFGe ; obstacle compliqué ou rein unique.
- Avis programmé : MRC à partir du stade 3B (HAS) ; albuminurie sévère persistante ; HTA résistante ; progression de la MRC.
💬 Tip de consultation : passer de l'écoute à la décision
Annoncez la décision clairement : « Vos reins sont attaqués et votre potassium est trop haut : il faut être à l'hôpital aujourd'hui. » Laissez un temps pour sa réaction avant les modalités pratiques, puis demandez : « Qu'est-ce qui vous préoccupe le plus, là ? » Une réponse sur l'épouse seule à la maison lève souvent le dernier frein au départ.
✅ À retenir : le potassium et la diurèse déterminent l'urgence. Hématurie + protéinurie + créatinine qui grimpe = appel néphrologue le jour même.
Finalement, quel patient en IRA peut-on traiter au cabinet de MG ? Réponse de Dr Benjamin Savenkoff, néphrologue au CHR de Metz dans cette video :
Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique ! A la semaine prochaine 😉
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs :
1) Une créatinine n'a de sens qu'avec sa cinétique : retrouvez toujours les valeurs antérieures (DMP, laboratoire) avant de parler d'insuffisance rénale chronique. Une valeur isolée ne distingue pas une IRA d'une MRC.
2) L'IRA se définit (KDIGO) par une hausse de la créatinine ≥ 26,5 µmol/L en 48 h ou ≥ 1,5 fois la valeur de base en 7 jours. Le DFGe CKD-EPI n'est pas interprétable tant que la créatinine bouge.
3) Ce sont le potassium et la diurèse qui déterminent l'urgence, pas un seuil de créatinine. Kaliémie ≥ 5,5 mmol/L : ECG le jour même.
4) Interrogez le trio volume • médicaments • obstacle : diarrhée, vomissements, perte de poids ; AINS et automédication (nommez les produits : Advil, Nurofen…) ; dysurie, globe, mictions par regorgement chez l'homme avec une HBP.
5) IEC/ARA2 et iSGLT2 sont néphro-actifs, pas néphrotoxiques : néphroprotecteurs au long cours, ils suppriment la marge d'autorégulation du DFG en cas de déshydratation. Leur association double le risque d'IRA fonctionnelle.
6) Le bilan minimal du jour : ionogramme sanguin, urée/créatinine, BU et RAC (± ECBU, NFS, électrophorèse des protéines sériques). Sang + protéines à la BU = piste glomérulaire jusqu'à preuve du contraire.
7) Échographie rénale et vésicale ciblée : obstacle suspecté, HBP, oligurie, MRC confirmée. Douleur lombaire + fièvre = pyélonéphrite obstructive, urgence absolue. Pas de scanner injecté en pleine IRA.
8) Stoppez les AINS, suspendez temporairement IEC/ARA2, diurétiques, metformine et iSGLT2 le temps de l'épisode… et ne les arrêtez jamais « pour toujours » ! Écrivez le plan de reprise, avec un contrôle biologique après réintroduction.
9) IRA gérable en ville si tous les « green flags » sont réunis : cause évidente, IRA fonctionnelle simple, pas de signe de gravité, patient fiable et entouré, contrôle clinico-biologique possible à 48 h, échographie et urines sans anomalie.
10) Appelez le néphrologue le jour même devant une hématurie + protéinurie avec créatinine qui grimpe, une hyperkaliémie ≥ 6 mmol/L, un OAP ou une oligo-anurie. Avis programmé : MRC à partir du stade 3B, albuminurie sévère persistante, HTA résistante.
