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Cas clinique de la semaine 34 - Céphalées
Lundi, 18 h 40. Mme Sandrine L., 36 ans, assistante comptable, entre en se tenant la nuque. Elle n'avait pas de rendez-vous : votre secrétaire l'a ajoutée « parce qu'elle avait l'air de souffrir ».
Antécédents : migraine sans aura depuis l'adolescence (2 à 3 crises par mois, soulagées par l'ibuprofène). HTA traitée par amlodipine 5 mg. Tabagisme actif à 15 paquets-années.
Motif : « J'ai ma migraine, il me faudrait quelque chose de plus fort. »
Elle a ressenti « un coup de massue derrière la tête » vers 16h en faisant le ménage chez elle. La douleur était insupportable en quelques secondes. Elle a vomi une fois. Elle n'a ressenti aucun signe avant-coureur, contrairement à ses migraines habituelles, qui montent sur une à deux heures. Elle a pris 1 g de paracétamol. Elle n'a pas pu terminer son ménage, elle est venu car le cabinet de consultation est pas loin de chez elle.
Examen : TA 175/97 mmHg, FC 92/min, T° 37,2 °C. Patiente consciente et orientée. Paires crâniennes normales, pas de déficit moteur, Romberg négatif, épreuves cérébelleuses normales. Pupilles symétriques, pas de ptosis. Raideur de nuque douteuse, que la patiente attribue à « une contracture » suite au ménage.
Mme L. vous dit d'emblée : « Je connais mes migraines, docteur, je veux juste une ordonnance. » Vous êtes en retard et l'examen neurologique est normal.
Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?
- Le caractère brutal de la céphalée, maximale d'emblée et sans prodrome, est un drapeau rouge qui impose une imagerie cérébrale en urgence, même si l'examen neurologique est normal.
- Ses antécédents de migraine permettent de rattacher cet épisode à une crise migraineuse sévère et de prescrire un triptan, avec réévaluation à 48 h.
- La pression artérielle à 175/97 mmHg explique probablement la céphalée. Majorer l'antihypertenseur et contrôler la TA dans une semaine est adapté.
- L'amélioration partielle sous paracétamol et l'absence de syndrome méningé franc permettraient d'écarter raisonnablement une hémorragie méningée.
La bonne réponse est A.
A : Vrai.
La céphalée « en coup de tonnerre » se définit par une douleur intense, maximale en moins d'une minute, sans montée progressive ni prodrome (classification ICHD-3, IHS 2018). C'est le drapeau rouge par excellence de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA).
Un examen neurologique normal ne rassure pas : la majorité des HSA se présentent sans déficit focal.
La règle d'Ottawa pour l'HSA (Perry, JAMA 2013) retient d'ailleurs le début en coup de tonnerre comme critère d'investigation. Cette patiente coche aussi « récente » et « inhabituelle ». La conduite à tenir est un adressage immédiat aux urgences pour un scanner cérébral sans injection (Perry, BMJ 2011).
B : Faux.
Le passé migraineux est un piège classique : il fait baisser la vigilance du patient comme du médecin. Cette céphalée est inhabituelle. La patiente décrit elle-même une installation différente, brutale et sans signes avant-coureurs, alors que ses crises montent sur une à deux heures. Chez un migraineux, tout changement de sémiologie (mode d'installation, intensité, localisation, signes associés) est à prendre en considération ! De plus, les triptans sont vasoconstricteurs. Ils sont contre-indiqués tant qu'une cause vasculaire n'est pas éliminée, en particulier une HSA. Rassurer la patiente avec une ordonnance ferait perdre un temps pronostique majeur.
C : Faux.
La douleur aiguë fait monter la pression artérielle : c'est l'une des premières causes d'élévation tensionnelle en consultation. Une TA à 175/97mmHg chez une hypertendue algique est la conséquence de la douleur, et non une cause plausible de céphalée. L'HTA ne donne une céphalée symptomatique qu'au cours d'une urgence hypertensive, habituellement au-delà de 180/120 mmHg avec atteinte d'organe (ESC 2024). Attribuer la céphalée à la tension revient à banaliser le tableau. Ce serait une erreur d'ancrage diagnostique : le drapeau rouge est ici le mode d'installation, pas les chiffres tensionnels.
D : Faux.
Le soulagement partiel par un antalgique n'a aucune valeur diagnostique : une HSA peut répondre en partie au paracétamol. Le syndrome méningé peut aussi manquer ou rester discret, notamment dans les premières heures ou en cas de saignement de faible abondance (hémorragie sentinelle). Une raideur de nuque « douteuse » doit être considérée comme présente jusqu'à preuve du contraire. Seule l'imagerie, complétée si besoin par la ponction lombaire, permet d'écarter une HSA.
QUE RETENIR DE CE QCM :
Face à une céphalée en MG, le 1er objectif n'est pas d'obtenir forcément le diagnostic positif d'emblée mais d'ELIMINER UN DRAPEAU ROUGE mettant en jeu le pronostic vital.
Ecoutez cette interview "Regards croisées" entre Dr De Mijolla neurologue et Dr Berbé MG :
LE CONSEIL DU NEUROLOGUE
Dix jours plus tard, Mme L. revient avec son compte rendu des urgences : scanner cérébral et ponction lombaire normaux, hémorragie méningée écartée.
Elle est soulagée mais un peu gênée : « Vous voyez, c'était juste ma migraine. De toute façon, c'est comme ça depuis 20 ans. »
Vous reprenez son histoire. Elle a 2 à 3 crises par mois depuis l'âge de 16 ans, qui se ressemblent toutes. Sa mère et sa sœur sont « migraineuses ». Les crises sont bilatérales, « en casque », la font vomir et l'obligent à s'allonger dans le noir. Elle manque 1 à 2 journées de travail par mois.
À votre question « Est-ce que vous sentez venir vos crises ? », elle répond après un temps : « Parfois, oui… J'ai comme un voile devant les yeux et une partie sur le côté que je ne vois plus très bien comme floue, pendant 20 minutes. Après, la douleur arrive. »
Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?
- La question ouverte « Sentez-vous venir vos crises, et comment ? » est adaptée pour dépister une aura
- Chez cette patiente migraineuse, connaître son mode contraceptif est utile.
- Le voile visuel décrit par la patiente est un drapeau rouge qui impose un avis spécialisé en urgence.
- La douleur étant bilatérale et non pulsatile, le diagnostic de migraine doit être remis en question tout de même
Les bonnes réponses sont A et B.
A : Vrai
L'aura passe souvent inaperçue si on attend que le patient la décrive spontanément : beaucoup ne font pas le lien avec leur céphalée. Une question ouverte (« Est-ce que vous la sentez venir ? Que se passe-t-il avant ? ») laisse le patient décrire ses propres symptômes qui sont de plus très polymorphes d'un patient à l'autre dans l'aura migraineuse.
L'aura visuelle est la plus fréquente. Elle se présente comme des phosphènes, mais aussi comme un scotome, un voile, un flou ou un rétrécissement du champ visuel. Il existe aussi des auras sensitives (fourmillements de la main ou autour de la bouche) et phasiques (difficultés à articuler). Selon l'ICHD-3, une aura est un symptôme neurologique réversible qui s'installe progressivement en 5 minutes ou plus, dure de 5 à 60 minutes et précède habituellement la céphalée.
=> Identifier une aura donne de façon très rentable le diagnostic de migraine, recherchez là de manière ouverte dans la question car elle est de présentation très variable !
B : Vrai.
La migraine avec aura est une contre-indication à la contraception œstroprogestative (COP), quelle que soit la voie (pilule, patch, anneau). Les œstrogènes augmentent le risque d'AVC ischémique, déjà majoré chez la migraineuse avec aura (critères OMS de 2015, catégorie 4 : contre-indication absolue ; recommandations HAS).
Les alternatives sont le progestatif seul (désogestrel, implant) ou un DIU au cuivre ou au lévonorgestrel. C'est un point clé, souvent oublié lors du renouvellement d'ordonnance.
=> Identifier une COP est aussi CAPITAL dans toute migraine car elle favorise les crises ! Avant même de place des traitements médicamenteux, stopper une COP peut en elle même réduire ou stopper les migraines +++
Pourquoi il est capital de s'inquiéter du type de contraception chez la femme migraineuse, Dr Berbé et Dr De Mijolla nous l'explique dans cette courte video 👇
C : Faux
Une aura visuelle qui altère la qualité de la vision (flou, voile, scotome, phosphènes, scintillements), qui s'installe progressivement, régresse complètement et se reproduit à l'identique d'une crise à l'autre n'est pas un signe d'alarme. C'est même un argument fort en faveur d'une migraine avec aura.
Le vrai drapeau rouge visuel est la diplopie (horizontale ou verticale), c'est-à-dire tout trouble oculomoteur. Elle peut traduire un AVC du tronc cérébral ou une atteinte des nerfs crâniens et impose un adressage aux urgences, même chez un migraineux connu.
D : Faux
Le caractère unilatéral et pulsatile est très spécifique mais peu sensible : son absence n'écarte pas une migraine.
Selon l'ICHD-3, il faut au moins 5 crises de 4 à 72 h, avec 2 caractéristiques sur 4 (unilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravation par l'activité physique) et au moins 1 signe associé (nausées ou vomissements, ou photophobie et phonophobie).
Mme L. remplit les critères : douleur sévère, aggravée par l'activité (elle doit s'allonger), avec vomissements. En pratique, c'est le faisceau d'arguments qui fait le diagnostic : crises récidivantes, reproductibles, antécédents familiaux, début à l'adolescence.
Mon Astuce de Neurologue : demandez si la douleur diminue quand le patient se met au calme, plutôt que si l'effort l'aggrave !
CONSEIL DE COMMUNICATION AVEC LE PATIENT
Lever la fatalité : faire de la migraine un vrai motif de soin.
« C'est comme ça depuis 20 ans » : repérer les croyances et ce qu'elles coûtent au patient. Explorez l'impact concret : « Combien de journées par mois la migraine vous fait-elle perdre ? Qu'est-ce que vous ne faites plus à cause d'elle ? » Puis reformulez avec ses chiffres : « 1 à 2 jours d'arrêt par mois, ça fait près de 20 jours par an. Ce n'est pas une fatalité, il existe des solutions. » Mettre des chiffres sur le handicap légitime la plainte et prépare l'adhésion au traitement.
TOUT MIGRAINEUX => FAIRE UN CALENDRIER DE LA MIGRAINE.
Ecoutez Dr Berbé (MG) et Dr De Mijolla (Neurologue) faire la synthèse de la clinique de la migraine :
Six semaines plus tard, Mme L. revient pour son suivi. Sa pilule œstroprogestative a été remplacée par du désogestrel. Elle a rempli l'agenda des crises : 3 crises par mois, chacune de 24 à 36 h, dont 2 précédées de son aura visuelle.
Ce qu'elle prend : de l'ibuprofène 200 mg, « quand ça devient vraiment insupportable ». Deux heures plus tard, elle est toujours couchée. Elle complète alors avec du tramadol-paracétamol prescrit l'an dernier par SOS Médecins, soit environ 6 jours par mois.
Sa demande : « Il me faudrait quelque chose de plus fort, docteur. »
Le contexte : elle travaille en horaires alternés depuis peu (inventaires de nuit) et a supprimé le chocolat « au cas où ».
Examen : TA 134/82 mmHg sous amlodipine, ECG normal, pas d'antécédent coronarien ni d'AVC. Elle fume toujours.
Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?
- Un traitement de crise est jugé insuffisant si, 2 heures après la prise, la patiente n'est pas capable de reprendre ses activités habituelles.
- Un triptan (sumatriptan 50 mg) peut lui être prescrit, à prendre dès le début de la céphalée. Son HTA contrôlée ne le contre-indique pas.
- Le tramadol-paracétamol est une option raisonnable après échec de l'AINS, sans risque de céphalée par abus médicamenteux tant qu'il est pris moins de 15 jours par mois.
- L'éviction du chocolat et des aliments « déclencheurs » est la mesure non médicamenteuse prioritaire.
Les bonnes réponses sont A et B.
A : Vrai.
C'est le critère d'efficacité utilisé dans les essais et repris par les recommandations : un traitement de crise efficace permet de reprendre ses activités dans les 2 heures. Avant de conclure à un échec, vérifiez d'abord comment le traitement est pris. Chez Mme L., l'AINS est sous-dosé (200 mg au lieu de 400 mg d'ibuprofène) et pris trop tard, quand la crise est installée. Optimiser la dose et prendre l'AINS dès le début de la crise, voire dès l'aura, suffit parfois. On juge l'efficacité sur 3 crises, grâce à l'agenda. Cet échec répété justifie ici de passer aux triptans.
Mon astuce de MG 💎 :
Parmi les AINS, je n'utilise que l'ibuprofène car il a nettement moins d'effets secondaires que le kétoprofène.
En traitement de crise : AINS en 1ère intention et toujours ibuprofène : je fais simple.
B : Vrai.
Les triptans sont le traitement spécifique de la crise en cas d'échec d'un AINS bien conduit. Ils sont contre-indiqués en cas d'HTA non contrôlée, de coronaropathie, d'antécédent d'AVC ou d'AIT et d'artériopathie des membres inférieurs. Une HTA traitée et équilibrée, comme celle de Mme L., n'est pas une contre-indication. Le sumatriptan, la molécule la plus ancienne et la mieux documentée, est un bon premier choix. En cas de migraine avec aura, le triptan se prend au début de la céphalée et non pendant l'aura, où il est inefficace. Un triptan n'est pas plus efficace qu'un autre à l'échelle d'une population. En cas d'échec sur 3 crises, on peut en essayer un autre ou passer la main en deuxième recours.
Mon astuce de MG 💎 :
Parmi les TRIPTANS, je n'utilise que le SUMATRIPTAN. S'il ne marche pas : j'adresse au neuro pour avis.
En traitement de crise : TRIPTANS en 2ème intention : Tjs SUMATRIPTAN.
C : Faux.
Les antalgiques de palier 2 (codéine, tramadol) sont à éviter dans la migraine. Ils masquent la douleur sans arrêter la crise : lors des crises longues de 24 à 48 h, les patients en prennent 3 à 4 prises par jour et décrivent un effet rebond. Surtout, ils exposent à la céphalée par abus médicamenteux, dont le seuil est plus bas pour les opioïdes : 10 jours ou plus par mois pendant plus de 3 mois (ICHD-3), contre 15 jours pour les antalgiques simples. Avec 6 jours par mois et des crises qui s'allongent, Mme L. s'en approche.
D : Faux.
Le chocolat est un faux coupable classique. Une étude en double aveugle n'a montré aucune différence de fréquence des crises entre chocolat et placebo (Marcus et al., Cephalalgia 1997). L'envie de sucré fait souvent partie des prodromes : la crise déclenche l'envie, et non l'inverse. Une humeur dépressive peut aussi précéder la crise. L'éviction alimentaire systématique est donc inutile et culpabilisante. La vraie priorité non médicamenteuse est la régularité du rythme de vie. Le travail de nuit, et plus encore l'alternance jour/nuit, sont des facteurs favorisants majeurs. L'agenda des crises, papier ou application, reste l'outil indispensable pour repérer les vrais déclencheurs de chaque patient !
TRAITEMENT DE LA CRISE : DIAPOSITIVE DE SYNTHÈSE :
Ecoutons Dr Berbé (MG) et Dr De Mijolla, faire la synthèse sur le traitement de la crise de migraine en MG :
L'astuce du Neuro 💎 : Triptans et AINS en association => comment faire ?
Les AINS sont à prendre dès le début de la crise dès l'aura cad le plus tôt possible.
Les Triptans eux sont des médicaments de la douleurs, ils se prennent dès le début de la douleur et pas dès l'aura !
=> Bien expliquer cela au patient.
Trois mois plus tard, Mme L. revient pour renouveler son sumatriptan. Elle est satisfaite : « Le triptan, ça a changé ma vie pour les petites crises. » Vous ouvrez avec elle son agenda des migraines :
6 jours de migraine par mois en moyenne, dont 2 avec aura ;
4 crises calmées en moins d'une heure par le triptan ;
2 crises par mois qui durent 24 à 48 h malgré le triptan : elle reste couchée et a dû poser 2 jours d'arrêt par mois sur ce trimestre, ce qui inquiète son employeur ;
elle prend environ 7 comprimés de sumatriptan par mois.
Elle n'est pas favorable à un traitement quotidien : « Je ne suis pas malade, je ne veux pas prendre un médicament tous les jours. » Sa TA est à 146/90 mmHg sous amlodipine 5 mg, contrôlée deux fois. Elle n'a ni asthme ni trouble de conduction (ECG normal, FC 78/min).
Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?
- Avec 6 jours de migraine par mois, l'indication d'un traitement de fond dépend du retentissement. Ici, les journées d'arrêt et les crises longues malgré le triptan justifient de le proposer.
- Remplacer l'amlodipine par un bêtabloquant (propranolol ou métoprolol) peut permettre de traiter à la fois son HTA insuffisamment contrôlée et sa migraine.
- L'efficacité d'un traitement de fond s'évalue à 1 mois. L'objectif est la disparition complète des crises.
- Les approches non médicamenteuses (relaxation, thérapies cognitivo-comportementales, hypnose) n'ont pas d'efficacité démontrée et n'ont pas leur place avant un traitement médicamenteux.
Les bonnes réponses sont A et B.
A : Vrai.
On peut résumer la décision par la règle des 4-8, en jours de migraine par mois.
En dessous de 4, on optimise d'abord le traitement de crise.
Au-delà de 8, un traitement de fond est proposé systématiquement : c'est environ 2 crises par semaine, et il suffit alors de quelques céphalées de plus pour atteindre la migraine chronique (15 jours de céphalée par mois, dont 8 de migraine, ICHD-3).
Entre 4 et 8, c'est le retentissement qui décide. Un patient soulagé en 30 minutes peut s'en contenter. Une patiente qui s'alite et ne travaille plus doit se voir proposer un traitement de fond. Le score MIDAS peut objectiver ce handicap, mais l'agenda et l'entretien suffisent souvent en pratique.
B : Vrai.
C'est un traitement de fond « indirect » : chez un hypertendu migraineux, un bêtabloquant traite les deux pathologies. Le propranolol et le métoprolol sont des traitements de fond de première intention de la migraine (SFEMC 2021), et le bêtabloquant est un antihypertenseur validé (ESC 2024). Chez Mme L., l'HTA est insuffisamment contrôlée et elle hésite à prendre « un médicament de plus » : ce choix répond aux deux problèmes avec un seul traitement. Il faut vérifier l'absence de contre-indication (asthme, bradycardie, trouble de conduction, syndrome de Raynaud sévère). L'association au sumatriptan est possible. Pensez à prévenir la patiente d'une possible asthénie au début du traitement.
=> Cette stratégie ne répond cependant pas stricto sensu à la recommandation de l'ESC 2024 concernant l'HTA qui propose un bi thérapie d'emblée en cas d'HTA. Chacun fera son arbitrage selon son expérience, c'est aussi cela l'Evidence based Medicine.
C : Faux.
Un traitement de fond s'évalue après au moins 2 à 3 mois à dose efficace, après une titration progressive. Le juger à 1 mois conduit à des abandons prématurés. L'objectif n'est pas la disparition des crises, objectif irréaliste qui alimente la déception, mais une réduction d'au moins 50 % de la fréquence des crises ou du nombre de jours de migraine. On attend aussi des crises moins intenses, mieux soulagées par le traitement de crise, et une meilleure qualité de vie. L'agenda est l'outil de mesure : comparez les 3 mois avant et après le traitement. Si le traitement est efficace, il est maintenu 6 à 12 mois puis diminué progressivement.
D : Faux.
Les approches non médicamenteuses font partie de la prise en charge de fond possible. Relaxation, biofeedback et thérapies cognitivo-comportementales ont une efficacité démontrée. Les données sont plus limitées pour l'hypnose, qui peut aider certains patients. Ces approches agissent sur le stress et l'hygiène de vie, et elles facilitent souvent une étape clé : l'acceptation de la maladie chronique. Elles ne s'opposent pas au traitement médicamenteux : elles le complètent ou le précèdent, selon le souhait du patient. Chez une patiente réticente aux médicaments quotidiens comme Mme L., les proposer est un bon point d'entrée dans la discussion.
Quand et comment mettre en place un traitement de fond avec Dr De Mijolla (Neurologue) et Dr Berbé (MG) :
À la place d'un 5e QCM, on vous propose d'écouter Dr De Mijolla, qui nous résume les outils thérapeutiques de 2e ligne dont il dispose lorsqu'on lui adresse un patient souffrant de migraines.
- Video utile
- Video non utile
Et voilà c'est fini pour ce cas clinique concernant les migraines 😄
Pour résumer, les points clefs on peut dire :
1) Devant toute céphalée : cherchez les drapeaux rouges : coup de tonnerre dans ciel serein. Si drapeau rouge => Adresser le patient aux urgences pour scanner.
2) Migraine : le contexte (crises répétées, reproductibles avec un terrain de migraine) est plus important que le caractère unilatéral ou pulsatile.
3) Distinguer migraine sans ou avec aura en recherchant systématiquement l'aura par une question ouverte "Est-ce que vous sentez venir la crise ?".
4) Toujours penser à la contraception oestro-progestative : l'enlever est indiquée en cas d'aura et peut faire stopper les crises même sans aura !
5) Toujours donner un calendrier des migraines à remplir au patient !
6) En 1ère intention : AINS en cas de crise à prendre dès le début de l'aura. Ibuprofène est le plus sûr.
7) En 2ème intention (Crises >2h malgré AINS) = proposer triptans à prendre dès le début de la douleur.
8) Si retentissement social invalidant : discuter traitement de fond (>8 crises par mois est un seuil facile à retenir) : Propanolol en 1ère intention, facile à manipuler pour le patient.
9) Si persistance d'un mauvais contrôle, adresser au neurologue : demander IRM cérébrale de principe avant l'adressage.
10) Anti CGRP : à stopper si grossesse et si chirurgie programmée.
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse au format A4 :
Les 10 points clefs à retenir :
1) Devant toute céphalée : cherchez les drapeaux rouges : coup de tonnerre dans ciel serein. Si drapeau rouge => Adresser le patient aux urgences pour scanner.
2) Migraine : le contexte (crises répétées, reproductibles avec un terrain de migraine) est plus important que le caractère unilatéral ou pulsatile.
3) Distinguer migraine sans ou avec aura en recherchant systématiquement l'aura par une question ouverte "Est-ce que vous sentez venir la crise ?".
4) Toujours penser à la contraception oestro-progestative : l'enlever est indiquée en cas d'aura et peut faire stopper les crises même sans aura !
5) Toujours donner un calendrier des migraines à remplir au patient !
6) En 1ère intention : AINS en cas de crise à prendre dès le début de l'aura. Ibuprofène est le plus sûr.
7) En 2ème intention (Crises >2h malgré AINS) = proposer triptans à prendre dès le début de la douleur.
8) Si retentissement social invalidant : discuter traitement de fond (>8 crises par mois est un seuil facile à retenir) : Propanolol en 1ère intention, facile à manipuler pour le patient.
9) Si persistance d'un mauvais contrôle, adresser au neurologue : demander IRM cérébrale de principe avant l'adressage.
10) Anti CGRP : à stopper si grossesse et si chirurgie programmée.
