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Cas clinique de la semaine 33 - Talalgie
Mme Sylvie R., 52 ans, caissière en grande surface, mariée, deux enfants, vient vous voir pour un renouvellement de son traitement antihypertenseur. En se levant de la chaise, elle vous dit : « Ah, et puis j'ai mal au pied depuis l'été… Ma sœur dit que c'est une épine, d'ailleurs le radiologue l'a vue. »
Il reste huit minutes sur le créneau. Deux patients attendent.
Antécédents :
HTA sous ramipril 5 mg, bien équilibrée (dernière créatininémie normale il y a 8 mois)
Surpoids : 78 kg pour 1,64 m (IMC 29)
Ménopause depuis 2 ans
Radiographie du pied gauche faite il y a 1 an (prescrite pour une douleur de l'avant-pied, résolue) : « Épine calcanéenne inférieure. Hallux valgus modéré. »
Vous proposez à Mme R. de se rasseoir deux minutes de plus. Elle précise : « Le pire, c'est le matin. Les premiers pas en sortant du lit, j'ai l'impression de marcher sur un clou. Après ça passe un peu… et le soir, après ma journée à la caisse, ça revient. » Elle ajoute qu'elle a « toujours eu les pieds plats » et que son dos la « tire » de temps en temps. Vous savez que vous n'aurez pas le temps de l'examiner "à fond" aujourd'hui.
Parmi les éléments suivants, lesquels orientent vers une fasciopathie plantaire
- Une douleur au démarrage (premiers pas du matin ou après une position assise prolongée), qui s'atténue en quelques pas puis réapparaît après une marche ou une station debout prolongées.
- Une douleur à type de brûlure, avec fourmillements irradiant sous la plante et vers les orteils, majorée en fin de journée et parfois la nuit.
- Un terrain associant surpoids, station debout prolongée, pied plat et reprise récente d'une activité de marche.
- La mention d'une "épine calcanéenne" inférieure sur une radiographie antérieure, qui confirme l'origine plantaire de la douleur.
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : Vrai. C'est le « quand » de la fasciopathie plantaire : une douleur de rythme mécanique, maximale au démarrage (premiers pas du matin, lever après une position assise), qui s'estompe en quelques pas ou minutes et réapparaît quand le périmètre de marche ou la station debout se prolongent. Ce profil est le premier critère diagnostique retenu par les recommandations de l'APTA (JOSPT, Heel Pain – Plantar Fasciitis, Revision 2023) : "start-up heel pain". Associé à une douleur de la face plantaire du talon (« où »), il rend le diagnostic très probable avant même l'examen physique du patient.
Réponse B : Faux. Une douleur à type de brûlure, de décharge électrique ou de fourmillements (douleur neuropathique) doit faire évoquer un autre diagnostic ! Les deux pièges sont le syndrome du tunnel tarsien (compression du nerf tibial en arrière de la malléole médiale) et la compression de la première branche du nerf plantaire latéral (nerf de Baxter). Les trois signaux d'alerte à l'interrogatoire vis à vis de ces diagnostics différentiels sont : la brûlure, la lombalgie associée (origine radiculaire S1) ou le traumatisme récent. Chez Mme R., les lombalgies imposent de poser la question des irradiations.
Réponse C : Vrai. C'est le « comment », le profil du patient. Les facteurs de risque identifiés sont la rétraction du système suro-achilléo-plantaire, le surpoids, la station debout prolongée (caissière), la course ou la reprise d'activité en charge, et le pied plat, qui met l'aponévrose en tension permanente. Les situations classiques sont la femme en période ménopausique, dont l'arche médiale commence à s'affaisser ou l'ancien sportif qui reprend une activité sportive tardivement. Rechercher ces facteurs sert aussi le traitement : on traitera la cause mécanique, pas seulement le symptôme.
Réponse D : Faux. L'épine calcanéenne est fréquente après 40–50 ans, y compris chez des patients indolores. Elle traduit la traction chronique de l'aponévrose sur son enthèse, mais n'est pas la cause de la douleur : « on ne soigne pas une image ».
Seul l'examen localise la douleur. L'épine ne change ni le diagnostic ni la prise en charge !
LES REPÈRES ANATOMIQUES DU PIED :
LA SLIDE DE SYNTHESE DU QCM :
LE CONSEIL COMMUNICATION PATIENT :
La main sur la poignée de porte (« by the way ») Le symptôme annoncé en fin de consultation est souvent la vraie préoccupation. Il est alors recommandé de reconnaître la plainte plutôt que de la bâcler : « C'est important, et ça mérite qu'on l'examine pieds nus. » Faites expliciter en une phrase les idées, préoccupations et attentes ici l'idée « c'est l'épine » et l'attente probable d'une piqûre ou d'une opération. Puis négociez : rendez-vous dédié sous 8–10 jours, avec un filet de sécurité (« revenez plus tôt si la douleur devient brûlante, nocturne ou si le pied gonfle »). Deux minutes gagnées, un diagnostic protégé.
Mme R. revient dix jours plus tard, sur un créneau de 20 minutes.
Vous l'examinez pieds nus, en pantalon relevé aux genoux.
À la marche, l'arrière-pied gauche bascule en valgus ; en appui unipodal (la patiente se tenant légèrement à votre bureau), l'arche médiale s'affaisse davantage à gauche.
Vous l'installez ensuite en décubitus ventral, genoux fléchis, plantes face à vous. Vous devez maintenant confirmer la localisation de la douleur et chercher ce qui l'entretient.
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?
- Une douleur élective, reproduite par la pression du pouce sur la tubérosité calcanéenne médiale (face plantaire, en dedans), majorée par la dorsiflexion passive des orteils, est l'argument clinique principal de fasciopathie plantaire.
- Une douleur à la palpation en arrière et sous la malléole médiale confirme la fasciite plantaire.
- Une douleur élective déclenchée à la percussion de la région située en dessous de la malléole médiane irradiant vers l'aponévrose plantaire (Signe te Tinel)
- Aucune réponse exacte.
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai. L'aponévrose plantaire naît de la tubérosité calcanéenne médiale et s'étend en éventail jusqu'aux bases des orteils et à la base du 5e métatarsien. La douleur à la pression de son origine est le signe cardinal. Le patient dit spontanément « c'est là ». La dorsiflexion passive des orteils met l'aponévrose en tension (mécanisme du treuil) et peut majorer la douleur. Ce point est précis : un talon douloureux dans sa globalité, ou au centre du capiton, doit faire discuter une atrophie du capiton plantaire ; une douleur à la compression latéro-médiale du calcanéus évoque une fracture de fatigue.
Réponse B : Faux. Ce trajet est celui du tendon tibial postérieur, qui passe derrière la malléole médiale et se termine sur la tubérosité du naviculaire, à 4–5 cm de l'origine de l'aponévrose. Une douleur à ce niveau oriente vers une tendinopathie du tibial postérieur. C'est une pathologie fréquente de la femme de 50 ans en surpoids, avec un pied plat valgus qui s'aggrave. Les deux atteintes peuvent coexister chez Mme R. : il faut donc palper les deux zones. La tendinopathie du tibial postérieur a sa propre évolution, vers le pied plat acquis, et justifie un avis plus rapide si le valgus progresse.
Réponse C et D : Faux.
LA SLIDE DE SYNTHESE DU QCM :
Dr Régis Traversari, chirurgien orthopédiste vous explique comment rechercher une fasciite plantaire dans cette courte video :
LE CONSEIL COMMUNICATION PATIENT :
Examiner en commentant : « chunking and checking » Le modèle Calgary-Cambridge conseille de donner l'information par petits blocs et de vérifier la compréhension au fil de la consultation. Profitez de l'examen pour montrer à Mme R. où siège sa douleur : « Vous voyez, c'est ici, là où la toile sous votre pied s'attache au talon." Le patient qui a vu et senti le point douloureux comprend mieux le diagnostic, adhère mieux aux étirements et se détache plus facilement de son épine. Terminez par une phrase de vérification : « Qu'est-ce que vous retenez de ce que je viens de vous montrer ? »
L'examen confirme une douleur élective sur la tubérosité calcanéenne médiale gauche. Le trajet du tibial postérieur est peu sensible. Il n'y a pas de signe de Tinel et l'examen neurologique des membres inférieurs est normal.
Mme R. insiste : « Vous ne voulez pas me faire une écho, ou une IRM ? Ma collègue en a eu une. Et cette épine, il faudrait peut-être la retirer ? »
Quelle(s) attitude(s) retenez-vous ?
- Le diagnostic de fasciopathie plantaire est clinique : devant ce tableau typique, sans signe d'alerte, aucune imagerie n'est nécessaire d'emblée.
- Une échographie de l'aponévrose plantaire est indiquée systématiquement pour confirmer le diagnostic avant de débuter le traitement.
- En cas d'échec après quelques semaines de traitement bien conduit, de traumatisme ou de signe atypique, on prescrit des radiographies du pied face et profil en charge, du côté douloureux.
- Une IRM du pied est indiquée en première intention chez toute patiente de plus de 50 ans pour éliminer une fracture de fatigue du calcanéus.
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : Vrai. Le diagnostic repose sur l'interrogatoire et la palpation. L'imagerie n'est pas nécessaire d'emblée. Il faut toutefois le dire clairement à la patiente pour ne pas donner l'impression de négliger sa plainte. On explique que l'imagerie sera demandée si l'évolution ne suit pas le chemin attendu. On peut aussi prévenir que, si une radiographie est faite un jour, on y verra probablement une épine, sans conséquence sur le traitement.
Réponse B : Faux. L'échographie peut objectiver un épaississement de l'aponévrose à son insertion (classiquement plus de 4 mm) et des signes d'enthésopathie, mais elle ne modifie pas la prise en charge initiale d'un tableau typique. Elle est opérateur-dépendante et peu reproductible pour le prescripteur.
Réponse C : Vrai. L'ordonnance type est simple : « Radiographies du pied gauche, face et profil, en charge ». La radiographie ne sert pas au diagnostic positif. Elle sert à rechercher un autre diagnostic (fracture de fatigue, lésion osseuse, arthropathie sous-talienne) et à documenter les troubles architecturaux du pied, comme le pied plat. Un cliché comparatif n'est pas indispensable d'emblée ; le radiologue le fera souvent spontanément. Elle devient pertinente chez le patient qui ne s'améliore pas, après un traumatisme, ou avant d'adresser au chirurgien.
Réponse D : Faux. La fracture de fatigue du calcanéus est rare. Elle se présente avec une douleur plus intense, plus diffuse, qui augmente à chaque pas, et une douleur à la compression latéro-médiale du calcanéus (squeeze test), souvent chez un marcheur ou un coureur ayant augmenté son volume d'activité. Devant ces signes, on prescrit d'abord une radiographie, souvent normale au début, puis une IRM ou une échographie si la suspicion persiste. L'âge seul n'est pas une indication.
LA SLIDE DE SYNTHESE DU QCM
Dr Régis Traversari (chirurgien orthopédiste) et Dr Boulanger échangent sur la place des examens complémentaires dans la fasciite dans cette courte video :
LE CONSEIL COMMUNICATION PATIENT :
Avant de refuser l'IRM, demandez : « Qu'est-ce que vous aimeriez que l'IRM nous apprenne ? » La réponse par exemple : « être sûre que ce n'est pas grave » ou « savoir si on doit retirer l'épine » vous permet de traiter la vraie préoccupation. Construisez une compréhension partagée : le diagnostic est posé, l'épine est un témoin, et l'imagerie a une place précise si l'évolution l'exige.
Écrire sur votre dossier : « Radio si pas mieux dans 8 semaines » transforme un refus en plan.
Le diagnostic de fasciopathie plantaire gauche est retenu, favorisée par le surpoids, la station debout, un pied plat et des baskets en toile sans amorti.
Mme R. travaille six jours sur sept et ne peut pas s'arrêter. Elle prend du ramipril. Sa dernière créatininémie date de 8 mois. « Donnez-moi quelque chose de fort, docteur, je dois tenir debout. » Il vous reste 7 minutes pour construire le plan.
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?
- Des étirements spécifiques de l'aponévrose plantaire (avant le premier pas du matin) et du triceps sural (contre un mur), quotidiens, éventuellement encadrés par un kinésithérapeute, constituent le socle du traitement.
- Des orthèses plantaires sur mesure doivent être prescrites d'emblée, car elles sont nettement supérieures aux talonnettes amortissantes préfabriquées.
- Un AINS per os peut être prescrit sans précaution particulière chez cette patiente, en cure de 3 semaines, pour agir sur l'inflammation.
- Des conseils de chaussage (chaussure amortie avec un léger dénivelé talon-avant-pied, éviter les chaussures plates à « drop » nul) et un accompagnement de la perte de poids font partie du traitement.
Les bonnes réponses sont A et D.
Réponse A : Vrai. Les étirements ont le meilleur niveau de preuve parmi les traitements simples. L'étirement spécifique de l'aponévrose (assis, pied sur le genou opposé, orteils tirés vers le tibia, 10 fois 10 secondes, 3 fois par jour, dont une avant le premier pas) fait mieux que l'étirement achilléen seul à 2 mois. À 2 ans, plus de 90 % des patients sont satisfaits (DiGiovanni, JBJS 2006). Les recommandations de l'APTA (JOSPT 2023) retiennent étirements, éducation et thérapie manuelle. On y associe l'étirement du triceps contre un mur, jambe tendue, talon au sol, bassin aligné, sans à-coups. Quelques séances de kiné aident à l'apprentissage !
Réponse B : Faux. Les données contredisent l'intuition. Les talonnettes préfabriquées font mieux que le sur-mesure à 8 semaines (Pfeffer, FAI 1999). À 12 mois, il n'y a pas de différence entre orthèse placebo, standard et sur mesure (Landorf, Arch Intern Med 2006). Une talonnette en gel de silicone, peu coûteuse, amortit et surélève légèrement le talon, ce qui détend le système suro-achilléo-plantaire. Le sur-mesure se discute en cas de trouble statique marqué et avec un podologue expérimenté. Les orthèses doivent être fines : trop épaisses, elles peuvent irriter le nerf plantaire.
Réponse C : Faux. L'intérêt des AINS dans la fasciopathie est présent : un essai AINS contre placebo montre une tendance peu significative à moyen terme mais utile sur le plan antalgique en cure courte (Donley, FAI 2007). S'ils sont utilisés, c'est en cure courte (5 à 7 jours), à la dose minimale efficace. Chez Mme R., l'association AINS + IEC expose à une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, surtout en cas de diurétique associé ou de déshydratation, et à un déséquilibre tensionnel (RCP, ANSM). Précautions : créatininémie récente, hydratation, pas plus d'une semaine. Alternatives : AINS topique ou paracétamol en cas de douleur.
Réponse D : Vrai. Le chaussage est un levier souvent oublié. Les chaussures « à plat » (drop nul, baskets en toile) majorent la tension sur l'aponévrose. Une chaussure amortie avec un dénivelé positif de quelques millimètres (8 à 12 mm pour une chaussure de marche), voire un petit talon, détend le système suro-achilléo-plantaire. La perte de poids agit directement sur les contraintes mécaniques. Elle s'aborde avec tact, en lien avec le suivi de l'HTA. Pour la marche rapide, on passe à une activité en décharge le temps de l'amélioration (vélo, natation).
LA FICHE PATIENT pour les ETIREMENTS
LE CONSEIL COMMUNICATION PATIENT :
Le plan partagé et le « teach-back » consiste à transmettre la responsabilité du traitement au patient. Pour une pathologie longue, l'adhésion fait l'efficacité. Proposez deux ou trois actions, pas dix : étirement avant le premier pas, talonnette, changement de chaussures. Faites reformuler : « Pour être sûr d'avoir été clair, vous pouvez me redire ce que vous allez faire demain matin ? » Répondez à « quelque chose de fort » en valorisant le mécanisme : « Le traitement le plus efficace, c'est vous qui allez le faire, deux minutes le matin. »
Mme R. revient 3 mois plus tard, soit 7 mois après le début des symptômes.
Elle a fait 8 séances de kiné, porte une talonnette gel et a changé de chaussures. Elle reconnaît qu'elle a « un peu lâché » les étirements du matin depuis un mois. La douleur de démarrage a diminué, de 7/10 à 5/10, mais persiste en fin de journée. Elle a perdu 2 kg. Elle arrive décidée : « Ma collègue a eu une piqûre, ça l'a guérie en une semaine. Ou alors on opère, je n'en peux plus. »
La radiographie du pied en charge, faite entre-temps, montre un pied plat et une épine calcanéenne, sans autre anomalie.
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?
- Des ondes de choc extracorporelles à basse énergie (quelques séances hebdomadaires, réalisées en général par un kinésithérapeute) sont une option de seconde intention pertinente pour une fasciopathie évoluant depuis plus de 6 mois malgré un traitement bien conduit.
- L'infiltration de corticoïdes procure un bénéfice durable à 6 mois et n'expose pas à des complications notables ; elle peut être répétée sans limite.
- Il faut adresser d'emblée Mme R. au chirurgien, car la chirurgie est indiquée après 3 mois d'échec du traitement médical.
- Avant toute escalade, il faut vérifier l'observance des étirements, relancer le programme et réévaluer le diagnostic (tunnel tarsien, tendinopathie du tibial postérieur, fracture de fatigue) si le tableau a changé.
Les bonnes réponses sont A et D.
Réponse A : Vrai. Les ondes de choc à basse énergie sont sûres et efficaces dans la fasciopathie chronique : 75 % de bons ou excellents résultats avec 3 séances hebdomadaires dans certaines séries (Rompe, AJSM 2003 ; Maier 2000). En pratique, on les propose après environ 2 à 3 mois d'échec d'un traitement bien conduit, pas sur une douleur de 15 jours. La patiente doit savoir que les séances peuvent être douloureuses et qu'elles ne sont pas remboursées en France.
Réponse B : Faux. L'infiltration améliore la douleur à 1 mois mais pas à 6 mois (Crawford, Rheumatology 1999). Elle expose à la rupture de l'aponévrose, qui entraîne une surcharge de l'avant-pied, des douleurs de la colonne latérale et des fractures de fatigue, ainsi qu'à l'atrophie du capiton plantaire. Des infiltrations cortisonées répétées modifient les tissus et complique une éventuelle chirurgie. Si elle est retenue, c'est en seconde intention, en nombre limité (une, voire deux).
Réponse C : Faux. Environ 90 % des fasciopathies guérissent sans chirurgie. L'indication opératoire est une douleur persistante après environ 9 mois de traitement bien conduit. Environ 5 à 6 % des talalgies finissent opérées. Pour le MG, l'adressage se prépare vers 8–9 mois. Le patient arrive alors avec ses radiographies du pied en charge et, si un diagnostic différentiel est suspecté, une échographie ou une IRM. À 7 mois avec une amélioration partielle et des étirements abandonnés, l'avis chirurgical est prématuré.
Réponse D : Vrai. C'est la première question à se poser devant un « échec » : le traitement a-t-il été réellement bien conduit ? L'abandon des étirements est fréquent dès que la douleur baisse.
LA SLIDE DE SYNTHESE DU QCM
Et voilà, le cas clinique touche à sa fin.
Ecoutez Dr Boulanger qui résume les points clefs à retenir en MG :
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse au format A4 :
Les 10 points clefs à retenir :
① Localiser avant de nommer Le pied se lit en cinq régions : arrière-pied, cheville, face plantaire, médio-pied, avant-pied. Faites montrer du doigt, puis palpez. L'anatomie de surface est essentielle à l'évaluation clinique.
② Où, quand, comment Face plantaire du talon, en dedans · douleur au démarrage (premiers pas, fin de journée) · surpoids, station debout, pied plat, rétraction.
③ Brûlure, lombalgie, traumatisme : pensez à autre chose Tunnel tarsien, nerf de Baxter, radiculopathie S1, fracture de fatigue du calcanéus.
④ Un point, un pouce Douleur élective sur la tubérosité calcanéenne médiale = diagnostic clinique.
⑤ Pas d'imagerie d'emblée Si échec, trauma ou signe atypique : radiographies du pied face + profil en charge, côté douloureux.
⑥ L'épine n'est pas la cause ! Fréquente et souvent indolore, elle ne change ni le diagnostic ni le traitement. Dites-le au patient.
⑦ Étirer l'aponévrose, avant le premier pas Traitement simple le mieux étayé : plus de 90 % de patients satisfaits à 2 ans. Source : DiGiovanni, JBJS 2006.
⑧ Talonnette préfabriquée > sur-mesure d'emblée Pas de supériorité du sur-mesure à 12 mois. Chaussures amorties à drop positif ; éviter le « drop zéro ». Source : Pfeffer, FAI 1999 ; Landorf, Arch Intern Med 2006.
⑨ Corticoïdes : seconde intention, avec parcimonie Effet à 1 mois, pas à 6. Risque de rupture de l'aponévrose et d'atrophie du capiton. AINS en cure courte, selon le terrain. Source : Crawford, Rheumatology 1999 ; Acevedo, FAI 1998 ; Donley, FAI 2007.
⑩ Patience graduée 90 % guérissent sans chirurgie. Ondes de choc si échec prolongé (> 6 mois). Avis chirurgical vers 8–9 mois d'échec d'un traitement bien conduit.
