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Cas clinique de la semaine 32 - Lombalgie en MG
Sandrine, 52 ans, aide-soignante en EHPAD, consulte à 18 h 40, dernière patiente d'une journée surchargée.
« Depuis mardi, j'ai le bas du dos bloqué. J'ai aidé une résidente à se relever et ça a tiré d'un coup. Ça descend un peu dans la fesse gauche. Je voudrais une IRM, ma sœur a eu une hernie et elle a fini opérée. »
Antécédents : hypothyroïdie substituée, tabagisme sevré, IMC 27. Un lumbago il y a 4 ans, résolu en 10 jours. Conflit récent avec sa cadre, arrêt de travail de 3 semaines l'an dernier pour « épuisement ».
Douleur : lombaire basse, en barre, EVA 6/10, majorée par la flexion, calmée par le décubitus. Irradiation fessière gauche s'arrêtant à mi-cuisse.
Vous avez 8 minutes !
Sandrine attend une réponse. Vous n'avez encore rien examiné. Que devez-vous rechercher en priorité à l'interrogatoire, et qu'en concluez-vous ?
- L'âge de 52 ans et l'irradiation fessière sont deux signes d'alerte : une imagerie s'impose avant toute conclusion.
- Un interrogatoire ciblé sur les signes d'alerte (antécédent de cancer, corticothérapie, immunodépression, fièvre, altération de l'état général, douleur nocturne non mécanique, traumatisme, raideur matinale prolongée, troubles sphinctériens) et sur une origine extra-rachidienne ; il est négatif : lombalgie commune probable, on passe à la recherche d'une atteinte nerveuse.
- Une radiographie de face et de profil est nécessaire pour éliminer un tassement ou une métastase avant de conclure.
- Le conflit au travail et l'arrêt de l'an dernier sont des signes d'alerte qui justifient une biologie.
La bonne réponse est B.
A — Faux. Le seuil d'âge retenu par la HAS concerne un premier épisode avant 20 ans ou après 55 ans ; Sandrine a 52 ans et un antécédent de lumbago. Une irradiation fessière qui s'arrête à mi-cuisse n'est pas un signe d'alerte, c'est une douleur référée. Surtout, un signe d'alerte isolé a une faible valeur prédictive positive (Downie, BMJ 2013) : c'est la combinaison des items et le contexte clinique qui déclenchent l'imagerie. Additionner deux non-signes ne crée pas d'indication.
B — Vrai. Le premier geste n'est pas de chercher la cause de la lombalgie, mais d'exclure les 5 à 10 % de lombalgies secondaires. Cela se fait à l'interrogatoire, en deux minutes : cancer, corticothérapie prolongée, immunodépression ou usage de drogues intraveineuses, traumatisme même mineur si ostéoporose, fièvre, amaigrissement, douleur nocturne ou d'aggravation progressive, raideur matinale supérieure à 30 minutes chez un sujet jeune, troubles sphinctériens ou anesthésie périnéale. On y ajoute les trois causes extra-rachidiennes à ne pas manquer : hanche, viscère (rein, pancréas, pelvis), aorte. Chez Sandrine, tout est négatif : la lombalgie est commune jusqu'à preuve du contraire, et la suite de la consultation vise l'atteinte nerveuse, pas l'étiologie.
C — Faux. Aucune imagerie n'est indiquée dans une lombalgie aiguë sans signe d'alerte : la radiographie ne modifie ni le traitement ni le pronostic, irradie, et ses trouvailles à 52 ans (pincement, ostéophytes) sont banales et anxiogènes. Si un signe d'alerte fait craindre un tassement ou une métastase, c'est l'IRM qui est demandée, pas la radiographie. La lombalgie commune est un diagnostic d'élimination clinique, pas radiologique.
D — Faux. Le conflit avec la cadre et l'arrêt prolongé de l'an dernier sont des facteurs de risque de chronicisation, dits drapeaux noirs et jaunes, pas des signes d'alerte de pathologie grave. Ils ne justifient aucune biologie ; ils justifient d'évaluer, dès cette première consultation, le risque de passage à la chronicité, ce que fera le questionnaire STarT Back. Confondre les deux catégories conduit soit à surmédicaliser, soit à ignorer ce qui fera la lombalgie chronique de demain.
Tip de consultation. Nommer à voix haute ce que l'on exclut : « Je vérifie qu'il n'y a ni infection, ni fracture, ni autre chose de sérieux. » Un interrogatoire commenté rassure autant qu'une radiographie, et ne coûte rien.
Mon tip en communication
Ne pas « médicaliser » trop tôt. Dans le récit de Sandrine, on n'entend que « dos bloqué, ça descend, IRM » et l'on saute à la conclusion avant d'avoir écouté la partie du patient. Laissez-la finir son histoire, puis accusez réception de sa demande sans y répondre encore : « J'ai bien noté que vous pensez à une IRM, on va en parler. » Ce « reçu » verbal montre que la demande est entendue et vous laisse la main. Annoncez ensuite la transition vers votre partie : « Maintenant, je vais vous poser quelques questions précises pour écarter tout ce qui serait sérieux. » Chercher les signes d'alerte devient une étape visible et rassurante, pas un interrogatoire subi.
L'interrogatoire n'a retrouvé aucun signe d'alerte. Avant d'examiner Sandrine, vous devez savoir en quelques questions si cette lombalgie s'accompagne d'une atteinte nerveuse. Quelle question est la plus discriminante ?
- « Où exactement descend la douleur, et jusqu'où ? »
- « Avez-vous des fourmillements dans la jambe ? »
- « Est-ce que la douleur est pire quand vous vous penchez en avant ? »
- « Avez-vous mal des deux côtés ? »
La bonne réponse est A.
A — Vrai. La topographie est la question clé. Une irradiation qui s'arrête au-dessus du genou est une douleur référée d'origine lombaire ; une irradiation systématisée sous le genou signe la radiculalgie : face antéro-interne de jambe pour L4, dos du pied et gros orteil pour L5, mollet, talon et bord externe du pied pour S1. Le trajet désigne la racine avant tout examen et oriente la recherche du déficit correspondant. Trois questions suffisent ensuite : une faiblesse ressentie (pied qui accroche, genou qui lâche), le périnée et les sphincters (sensation en s'essuyant, jet, envie), la bilatéralité.
B — Faux. Les paresthésies sont fréquentes, peu spécifiques, et n'indiquent ni la racine ni la gravité. Elles s'ajoutent à la topographie sans la remplacer. Chez Sandrine, une irradiation fessière sans paresthésie distale n'a pas plus de valeur qu'une irradiation avec fourmillements de la fesse. Ce qui compte est le trajet, puis le déficit.
C — Faux. L'aggravation en flexion est banale dans la lombalgie commune comme dans la hernie discale. Elle décrit le caractère mécanique de la douleur, déjà acquis, et ne discrimine pas l'atteinte radiculaire. L'impulsivité à la toux ou à la défécation est un peu plus évocatrice d'un conflit discal, mais reste un signe d'irritation, pas de gravité.
D — Faux. La bilatéralité est une question à poser, mais en second : elle n'est discriminante que dans le contexte d'une radiculalgie, où une sciatique bilatérale devient un signe d'alerte de compression des racines sacrées. Isolée, chez une patiente à irradiation fessière unilatérale, elle ne change rien. La bonne séquence est : trajet, puis force, puis périnée, puis bilatéralité.
Tip de consultation. Faire montrer le trajet avec le doigt sur la jambe plutôt que le décrire : « Montrez-moi où ça descend, jusqu'où. » Une topographie montrée vaut mieux qu'une topographie racontée.
Mon tip en communication
Signaler et cadrer avant d'interroger. Insistez sur les transitions : un court résumé (« Si je résume, un blocage depuis mardi, qui descend dans la fesse, après un effort, c'est bien ça ? ») clôt la partie du patient, obtient son accord, puis un « signpost » ouvre la vôtre : « Je vais maintenant vous poser trois questions sur la jambe. » Le patient sait pourquoi vous changez de registre et répond plus précisément. Séquencez vos questions du plus ouvert au plus fermé : « montrez-moi jusqu'où ça descend » avant « avez-vous du mal à relever le pied ? ». Et gardez une question de vérification avant de passer à l'examen : « Y a-t-il autre chose que vous vouliez me dire avant que je vous examine ? »
Sandrine décrit une irradiation qui s'arrête à mi-cuisse, pas de faiblesse, pas de trouble périnéal ni urinaire, une douleur unilatérale. Quel examen réalisez-vous ?
- Examen rachidien complet : palpation des épineuses, mobilités segmentaires, tests sacro-iliaques, indice de Schober.
- Cinq gestes : marche sur talons et pointes, force segmentaire (releveurs, extenseur de l'hallux, quadriceps, triceps), réflexes rotulien et achilléen, sensibilité des dermatomes et de la selle, Lasègue.
- Lasègue seul : s'il est négatif, l'examen neurologique est inutile.
- Toucher rectal systématique pour tester le tonus anal.
La bonne réponse est B.
A — Faux. L'examen rachidien exhaustif ne change pas la conduite à tenir. La palpation douloureuse, la raideur, les tests sacro-iliaques et le Schober n'ont ni sensibilité ni spécificité utiles dans la lombalgie aiguë, et prennent le temps que l'on n'a pas. Ce que le médecin cherche à ce stade est binaire : y a-t-il un déficit, y a-t-il une atteinte périnéale ? Tout le reste est du confort de description.
B — Vrai. C'est l'examen qui tient en trois minutes et répond à la question. La marche sur les talons teste L5, sur les pointes S1 ; la force segmentaire cotée de 0 à 5 objective le déficit ; les réflexes localisent (rotulien L4, achilléen S1) ; la sensibilité de la selle est le geste le plus souvent oublié et le plus important ; le Lasègue confirme le caractère radiculaire. Chez Sandrine, tout est normal : c'est une lombalgie commune.
C — Faux. Le Lasègue est un signe d'irritation radiculaire, sensible mais peu spécifique, et il ne renseigne pas sur le déficit. Un Lasègue négatif n'exclut ni une radiculalgie L4 (le signe de Léri est alors plus adapté) ni un déficit moteur, et un Lasègue positif n'est pas une urgence. Résumer l'examen neurologique à ce test unique est l'erreur la plus fréquente en cabinet.
D — Faux. Le toucher rectal n'est pas systématique. Il est indiqué en cas de symptôme périnéal ou sphinctérien à l'interrogatoire, ou d'hypoesthésie de la selle à l'examen, pour objectiver l'hypotonie anale avant l'appel au chirurgien. Chez une patiente sans aucun signe d'appel, il n'apporte rien. La sensibilité de la selle, elle, se teste chez tout patient radiculalgique.
Tip de consultation. Examiner en commentant : « Je regarde la force de votre pied, vos réflexes, la sensibilité. Tout est normal. » Un examen commenté est une réassurance ; un examen muet inquiète.
Mon tip en communication
Savoir quand s'arrêter, et examiner en pensant à voix haute. Ce qui allonge la partie du médecin, c'est la peur de rater quelque chose, et le remède est de savoir quelle information est essentielle, laquelle est superflue. Cinq gestes ciblés valent mieux qu'un examen rachidien complet, à condition de les commenter : « Je teste la force du pied, vos réflexes, la sensibilité, y compris ici, entre les jambes, parce que c'est ce que je dois vérifier chez tout le monde. » Un examen commenté est une réassurance en soi et prépare le patient à l'idée qu'un examen normal suffit. Terminez par un résumé de vos constatations : « Tout est normal, il n'y a pas de nerf comprimé », c'est la ligne tirée sous la collecte de données avant de discuter du plan.
Quel examen clinique type faire en MG, Dr Merlot Isabelle, neurochirurgienne au CHRU de Nancy :
J5, consultation non programmée. La douleur descend maintenant jusqu'au dos du pied gauche. Lasègue gauche positif à 45°, force 5/5 partout, réflexes symétriques, sensibilité de la selle normale, pas de trouble urinaire. Sandrine insiste : « Au moins une radio. » Que prescrivez-vous ?
- IRM lombaire dans la semaine pour confirmer la hernie et guider le traitement.
- AINS à dose minimale efficace pendant 14 jours au plus, maintien de l'activité, arrêt de travail court, consultation de réévaluation à 2–4 semaines ; pas d'imagerie.
- Prégabaline 150 mg/j pour la composante neuropathique, en plus des AINS.
- Corticothérapie orale courte, plus efficace que les AINS sur la douleur radiculaire.
La bonne réponse est B.
A — Faux. Une radiculalgie non déficitaire, non hyperalgique, sans signe de gravité, se traite médicalement six à huit semaines avant toute imagerie (HAS, NICE). L'IRM précoce n'améliore pas le résultat, découvre des hernies chez 30 à 40 % des adultes asymptomatiques de cet âge, et transforme une sciatique qui va guérir en « hernie » qui inquiète. L'imagerie ne devient pertinente que si un déficit apparaît, si la douleur est hyperalgique, ou si elle persiste avec une décision thérapeutique à la clé.
B — Vrai. C'est la première ligne sur laquelle toutes les recommandations de 2026 convergent : AINS oraux à la dose minimale sur la durée la plus courte, activité maintenue, arrêt de travail bref et réévalué, information sur l'évolution naturellement favorable de la majorité des sciatiques. La consultation de réévaluation est fixée à 2–4 semaines, avec des consignes écrites de retour immédiat : jambe qui lâche, périnée engourdi, jet ou envie modifiés.
C — Faux. La prégabaline n'a aucune efficacité démontrée dans la sciatique aiguë ou chronique (essai PRECISE, NEJM 2017) et expose à somnolence, vertiges et mésusage. NICE la déconseille explicitement dans la radiculalgie. Le raisonnement « douleur qui descend = douleur neuropathique = gabapentinoïde » est le raccourci le plus fréquent et le plus coûteux de la prescription en ville.
D — Faux. La corticothérapie orale n'a pas montré de bénéfice cliniquement pertinent sur la douleur radiculaire (Goldberg, JAMA 2015 : effet modeste sur la fonction, nul sur la douleur) et la HAS ne la recommande pas. Elle n'est pas « plus efficace que les AINS », elle est moins évaluée et plus risquée. Les opioïdes faibles restent l'exception brève après échec des AINS, jamais la première ligne.
Tip de consultation. Négocier l'échéance plutôt que refuser l'examen : « Pas d'IRM aujourd'hui. Si dans six semaines la jambe fait toujours mal malgré tout ça, je la demande. » Une date remplace l'examen dans l'esprit du patient.
Mon tip en communication
Discuter, ne pas dicter. Dans la partie partagée, on propose de répondre aux six questions que tout patient se pose selon le modèle de Helman : que s'est-il passé, pourquoi, pourquoi moi, pourquoi maintenant, que se passe-t-il si on ne fait rien, que faut-il faire. Une sciatique se prête parfaitement à ce plan : « Un disque irrite un nerf, ça arrive après 40 ans, ça guérit dans la grande majorité des cas, voici ce qu'on fait pendant ce temps. » Présentez votre plan A sans proposer d'option que vous ne pourriez pas assumer, l'IRM immédiate n'en est pas une, et pensez à voix haute : « Puis-je vous dire pourquoi je ne demande pas d'IRM aujourd'hui ? » Le patient qui suit votre raisonnement accepte une échéance ; celui à qui on refuse un examen la conteste.
Lombalgie aiguë avec radiculalgie, que faire en pratique ? Dr Isabelle Merlot, neurochirurgienne vous explique tout dans cette courte video :
J12. Sandrine revient : « le pied accroche dans les escaliers ». Releveur du pied gauche coté 3/5, extenseur de l'hallux 3/5, marche sur le talon gauche impossible, triceps 5/5, sensibilité de la selle normale, pas de trouble sphinctérien. Que faites-vous ?
- Poursuivre le traitement médical et revoir dans 15 jours : un déficit à 3/5 récupère souvent seul.
- IRM lombaire rapide (24 à 72 heures) et avis neurochirurgical dans le même délai, avec réexamen de la force jusqu'à l'avis.
- IRM en urgence immédiate et transfert aux urgences.
- Infiltration épidurale radioguidée en première intention pour lever la compression.
La bonne réponse est B.
A — Faux. Un déficit coté 3/5 ou moins est le seuil qui change la conduite. La récupération motrice dépend de la durée et de l'intensité de la compression, et attendre 15 jours sans imagerie ni avis expose à un pied tombant séquellaire. Un déficit léger (4/5) et stable peut se surveiller de près ; un déficit à 3/5, ou qui s'aggrave entre deux examens, ne le peut pas. Dater et coter la force à chaque consultation est ce qui permet cette distinction.
B — Vrai. La radiculalgie déficitaire est une indication d'IRM rapide et d'avis neurochirurgical dans les 24 à 72 heures, non une urgence de la nuit. Le courrier ou l'appel doit contenir la racine, la cotation, la date d'apparition et la cinétique : c'est ce qui permet au chirurgien de trier entre décompression chirurgicale et traitement médical surveillé. Entre-temps, la force est réexaminée et notée, et la patiente sait qu'un périnée engourdi ou un jet modifié impose les urgences.
C — Faux. Le déficit moteur unilatéral sans atteinte périnéale n'est pas un syndrome de la queue de cheval. Il ne justifie ni l'IRM à trois heures du matin ni le passage aux urgences, où la patiente attendra sans bénéfice. Confondre les deux seuils sature les urgences pour les cas qui peuvent attendre 48 heures et banalise l'urgence vraie. Rapide n'est pas immédiat.
D — Faux. L'infiltration n'a aucune place devant un déficit moteur. Elle ne lève pas une compression mécanique, retarde l'avis chirurgical et peut masquer la douleur sans protéger la racine. Elle se discute dans la radiculalgie non déficitaire persistante avec IRM concordante, à six ou huit semaines, jamais comme geste de première intention face à un pied qui tombe.
Tip de consultation. Écrire la cotation du jour et la consigne de retour sur l'ordonnance : « Releveur gauche 3/5 le 17/09. Urgences si périnée engourdi ou jet modifié. » Ce qui est écrit est fait.
Mon tip en communication
Le safety-netting tient en trois questions que le médecin doit pouvoir se poser avant que le patient quitte la pièce : si le plan fonctionne, à quoi je m'attends ? Comment saurons-nous, elle et moi, que ça ne se passe pas comme prévu ? Que ferons-nous alors ? Devant un pied qui accroche, formulez explicitement ces trois réponses : « Je m'attends à ce que la force se stabilise ou remonte ; si le pied lâche davantage, ou si le périnée s'engourdit, ou si le jet change, c'est le signe que ça se dégrade ; dans ce cas vous allez aux urgences sans attendre mon avis. » Écrivez-le sur l'ordonnance avec la cotation du jour. Le filet de sécurité n'est pas une formule de politesse, c'est un état d'esprit qui pense un coup d'avance.
Lombalgie aiguë avec déficit moteur, que faire en pratique ? Dr Isabelle Merlot, neurochirurgienne vous explique tout dans cette courte video :
Prenons un compte rendu typique d'IRM et lisons le avec Dr Merlot qui vous commente le compte rendu :
Autre patient. Karim, 44 ans, sciatique droite depuis 10 jours sous AINS. Il appelle à 19 h : depuis ce matin la douleur est passée à gauche aussi, il « sent moins » en s'essuyant, et il a dû forcer pour uriner à midi. Pas de rétention : il a uriné à 18 h. Que faites-vous ?
- Le rassurer : sans rétention ni incontinence, ce n'est pas une queue de cheval ; revoir demain matin.
- Consultation immédiate, examen du périnée et du tonus anal, puis IRM en urgence dans les heures qui suivent et appel direct du neurochirurgien, sans attendre la rétention.
- Bandelette urinaire et ECBU pour éliminer une infection urinaire avant toute autre décision.
- IRM programmée sous 48 heures avec avis neurochirurgical à réception.
La bonne réponse est B.
A — Faux. La rétention et l'incontinence sont les signes tardifs, au stade où le pronostic sphinctérien est déjà engagé. Le parcours britannique de référence (SBNS/GIRFT, repris par NICE) définit le syndrome de la queue de cheval incomplet précisément sur ce que décrit Karim : sciatique devenue bilatérale, hypoesthésie périnéale, modification de la sensation mictionnelle ou du jet. C'est à ce stade que la chirurgie protège encore la fonction. Attendre demain, c'est attendre la séquelle.
B — Vrai. C'est la seule urgence chirurgicale absolue de la lombalgie. Examen immédiat du périnée (sensibilité de la selle, tonus anal, réflexe anal), IRM lombaire en urgence dans les heures qui suivent, appel direct au neurochirurgien ou passage aux urgences d'un centre disposant de l'IRM et de la chirurgie du rachis. Le pronostic dépend du délai entre l'apparition des signes et la décompression, idéalement moins de 24 à 48 heures. Le médecin généraliste n'a pas à confirmer avant d'appeler : le doute suffit.
C — Faux. Une bandelette peut se faire, elle ne doit rien retarder. Chercher une infection urinaire devant une sciatique bilatérale avec hypoesthésie périnéale est le raisonnement qui fait perdre les heures décisives : l'association des trois signes n'a pas d'autre explication plausible qu'une compression des racines sacrées. L'examen du périnée précède tout examen complémentaire.
D — Faux. Une IRM programmée sous 48 heures est le délai de la radiculalgie déficitaire, pas de la queue de cheval. Ici le compteur tourne en heures, et l'IRM se fait dans un centre capable d'enchaîner sur la chirurgie la nuit même si elle confirme. Prescrire l'IRM en ville avec un avis « à réception » est l'erreur d'adressage la plus grave que rencontrent les chirurgiens du rachis.
Tip de consultation. Dire au patient ce que l'on craint et pourquoi on se presse : « Les nerfs qui commandent la vessie peuvent être comprimés. C'est rare, mais ça se règle vite si on agit ce soir. » L'urgence expliquée est acceptée ; l'urgence muette fait fuir.
Mon tip en communication
La consultation téléphonique est un piège cognitif : elle est plus centrée sur le médecin, elle fait perdre les indices non verbaux, et elle induit le raisonnement « pas de drapeau rouge, donc c'est bénin » ou « c'est un appel, donc ce n'est pas grave ». Karim appelle à 19 h : commencez par savoir où il est, vérifiez que les informations de tri sont complètes, et laissez-le raconter avant de dérouler vos questions fermées. Puis pensez à voix haute pour rendre l'urgence compréhensible et acceptable : « Ce que vous me décrivez, les deux jambes, la sensation en vous essuyant, le jet, c'est exactement ce que je dois vérifier ce soir. Voilà ce qu'on va faire, et pourquoi. » L'urgence expliquée est suivie ; l'urgence imposée fait raccrocher.
Que faire si votre patient a un syndrome de la queue de cheval, réponse avec Dr Merlot dans cette courte video :
Retour à Sandrine, dans l'hypothèse où le pied n'a jamais accroché : lombalgie sans irradiation sous le genou, AINS, activité maintenue, kinésithérapie active débutée à J21. Semaine 8, elle revient. EVA 5/10, « toujours pareil », en conflit avec sa cadre, arrêt de travail prolongé, convaincue que son dos est « fichu ». « Cette fois, il me faut l'IRM. » Que faites-vous ?
- Prescrire l'IRM : à huit semaines, la persistance justifie l'imagerie.
- Réexaminer entièrement (signe d'alerte apparu ? irradiation radiculaire ? déficit ?), évaluer le risque de chronicisation, et si l'examen reste celui d'une lombalgie commune, ne pas prescrire d'IRM ; intensifier la prise en charge : kinésithérapie active poursuivie, médecin du travail, orientation pluridisciplinaire avant trois mois.
- Infiltration facettaire radioguidée, l'arthrose interapophysaire étant la cause probable à cet âge.
- Avis neurochirurgical pour « faire le point ».
La bonne réponse est B.
A — Faux. La persistance seule n'est pas une indication d'IRM. Entre six et douze semaines, l'imagerie n'est pertinente que si une décision thérapeutique en dépend, ce qui suppose une radiculalgie concordante (infiltration ciblée) ou un signe nouveau. Dans la lombalgie commune isolée, l'IRM ne changera rien au traitement, produira le compte rendu d'une colonne de 52 ans, et fixera la patiente sur une « discopathie » : c'est le mécanisme même de la chronicisation par l'image.
B — Vrai. À huit semaines sans amélioration, on entre dans la fenêtre où tout se joue, et la réponse est clinique et organisationnelle, pas radiologique. Réexaminer entièrement, car une cause secondaire ou une radiculalgie peuvent s'être démasquées ; mesurer le risque de chronicisation avec le questionnaire STarT Back (peurs, catastrophisme, humeur, travail), qui est élevé chez Sandrine ; nommer le conflit professionnel et contacter le médecin du travail pour l'aménagement du poste ; orienter vers une prise en charge pluridisciplinaire ou un programme de restauration fonctionnelle avant le cap des trois mois, au-delà duquel la lombalgie devient chronique et se traite comme une pathologie bio-psycho-sociale.
C — Faux. L'infiltration facettaire n'a pas de preuve d'efficacité dans la lombalgie commune, et la HAS ne recommande pas les infiltrations en l'absence de radiculalgie. Attribuer la douleur à l'arthrose interapophysaire sans image ni test diagnostique est une hypothèse, pas une indication ; avec image, c'est une trouvaille universelle à 52 ans. Le geste retarde la seule prise en charge efficace, active et pluridisciplinaire.
D — Faux. Le neurochirurgien n'a rien à proposer à une lombalgie commune isolée sans radiculalgie ni déficit. La consultation sera une non-décision qui renforcera l'idée qu'il « y a quelque chose ». L'orientation utile à ce stade est le médecin du travail, le kinésithérapeute, le médecin de médecine physique ou le centre de la douleur. Le chirurgien intervient pour une racine comprimée, pas pour un dos qui fait mal.
Tip de consultation. Reformuler la croyance avant de la corriger : « Vous pensez que si on ne voit pas, on ne trouvera pas. » Puis : « Ce que je cherche, je le trouve en vous examinant. Ce que l'IRM montrerait, c'est une colonne de 52 ans. »
Mon tip en communication
Repérer la croyance de santé et le moment « uh-uh ». « Un scanner nous donnera la réponse » est une croyance de santé qui, découvertes tard, rend la partie partagée conflictuelle. On conseille de les repérer dès la partie du patient, en lisant entre les lignes. Sandrine l'a dit dès la première consultation : sa sœur, la hernie, l'IRM. Il faut aussi connaître la « conscience du processus » : l'irritation que vous ressentez à la huitième semaine est un signal, pas un jugement, et le bon réflexe est de reculer d'un pas. Reformulez la croyance, accusez-en réception, puis pensez à voix haute : « Puis-je vous dire comment je vois votre dos aujourd'hui ? » Enfin, nommez ce que vous avez entendu sur le travail : le conflit avec la cadre est un indice que la consultation ne peut plus ignorer.
La lombalgie sans déficit mais qui dure ... que faire ? Réponse dans cette courte video :
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique concernant les lombalgies en médecine générale, nous avons édité une fiche de synthèse au format A4 pour ne rien zapper pendant une consultation !
Dr Merlot, la commente dans cette courte video :
Et voilà, c'est fini à bientôt sur guideline.care ! 😄
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse de guideline.care :
Les 10 points clefs à vérifier face à un patient lombalgique en consultation :
