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Cas clinique de la semaine 31 - Insuffisance cardiaque Nouvelles recos Août 2026
Mme Iteric, 68 ans, vous consulte pour un "essoufflement inhabituel" qui a tendance à s'aggraver depuis quelques semaines.
Vous êtes son médecin traitant, elle vous dit :
- "Dr, je suis gênée pour aller faire mes courses et c'est bizarre car la nuit je me réveille en sursaut essoufflée aussi !"
Vous lui demandez ce qu'elle entend par "gênée", elle vous explique qu'elle se sent fatiguée quand elle marche et vous dit :
"Tenez Docteur l'autre jour je suis allée faire des courses en ville et j'étais beaucoup plus essouflée que d'habitude, je n'ai pas eu mal aux jambes, ça s'est terminé, mais je ne sais pas j'ai l'impression de faire un effort inhabituel quoi".
Vous connaissez bien Mme D. Vous la suivez pour une HTA, une ACFA et une AOMI. Elle bénéficie d'un traitement par bisoprolol 1,25mg/j, et warfarine.
A votre examen, vous constatez qu'elle a une PA à 96/55 mmHg une Fc à 83/min. Elle pèse 71 Kg contre 69Kg lors de la dernière consultation il y a 3 mois.
Vous remarquez cela quand elle vous parle :
Vous procédez à une auscultation cardiaque, le rythme semble régulier et sans particularité.
A l'auscultation pulmonaire, on retrouve ce bruit aux deux bases :
A propos de l'observation ci-dessus quelles propositions vous paraissent justes ?
- Le signe sur son cou est en faveur d'une insuffisance ventriculaire gauche
- L'auscultation pulmonaire oriente vers une décompensation de BPCO
- La prise de poids doit faire rechercher un diabète II
- La dyspnée nocturne oriente vers une insuffisance cardiaque
La bonne réponse est D.
Le signe au niveau du cou est le signe de Kussmaul. Il témoigne d'une augmentation de pression paradoxale dans l'oreillette gauche lors de l'inspiration. Il signe une insuffisance cardiaque droite et non pas gauche.
L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants aux deux bases, cela oriente vers une surcharge pulmonaire et pas vers une exacerbation de BPCO et ce d'autant plus que le terrain de la patiente n'est pas en faveur de BPCO, il n'y a pas de tabagisme. Cette surcharge pulmonaire traduit dans ce contexte plutôt une insuffisance ventriculaire gauche.
La prise de poids d'une manière générale et indépendamment du cas précis de Mme I dans ce cas clinique doit faire évoquer :
- une obésité simple
- une hypothyroïdie
- une grossesse
- une surcharge oedémateuse (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou insuffisance hépatique)
- un alcoolisme chronique
Chez la personne âgée, il faut penser à 2 de ces causes :
- insuffisance cardiaque
- hypothyroïdie
Chez Mme I, vu son terrain cardiovasculaire et les symptômes/signes présentés, il faut s'orienter vers une insuffisance cardiaque.
Mes astuces de cardiologue :
Astuce N°1 : Retenons l'acronyme "EPOF" pour reconnaître un tableau d'insuffisance cardiaque :
E pour Essoufflement
P pour Prise de poids
O pour oedème
F pour fatigue
Astuce N°2 :
Le tableau d'insuffisance cardiaque est réputé "difficile" à identifier car constitué de symptômes ou signes peu spécifiques. Hors, parmi eux, un signe pourtant très spécifique d'insuffisance cardiaque est rarement recherché c'est : l'élévation de la pression veineuse jugulaire. On pense rarement à regarder le cou pour évaluer la surcharge volémique d'un malade. De même, dans la surveillance de la correction d'une surcharge, la mesure de la pression veineuse jugulaire est très utile et facile à mesurer. Voilà comment faire ?
Dr Olivier, cardiologue à Nancy nous résume selon lui quand penser à une IC en MG dans cette courte video :
Mme I, semble donc présenter un tableau d'insuffisance cardiaque que vous n'aviez jamais mis en évidence auparavant. Vous demandez un bilan de débrouillage en urgence en ville ce matin et vous la revoyez cet am avec NFS, troponine et NT-proBNP.
Vous constatez : NT-proBNP à 4000, une troponine à 50 et une NFS sans anémie.
Concernant la prise en charge immédiate de Mme I, quelles sont les affirmations vraies ?
- L'hypotension artérielle contre indique une déplétion sodée par furosémide.
- Rdv chez la cardiologue sans urgence
- Hospitalisation en urgence ou rdv chez le cardiologue dans la journée
- Je stoppe les ßbloquants
La bonne réponse est C.
Nous sommes devant une patiente présentant un tableau d'insuffisance cardiaque récent, un avis cardiologique en urgence avec adressage en centre hospitalier est indiqué. Il faut retenir qu'il faut "AGIR VITE ET FORT" devant une insuffisance cardiaque aiguë.
Les recommandations de la société française de cardiologie d'Août 2026 synthétisent 3 grands tableaux d'insuffisance cardiaque dite "décompensée". On ne parle plus d'IC aiguë, cela ne change rien en pratique mais c'est le nouveau terme des recos autant l'employer...
Réponse A : faux. Les diurétiques sont bien au contraire indiqués en URGENCE en MILIEU HOSPITALIER en IV dans la décompensation de l'insuffisance cardiaque, elle permettra une amélioration tensionnelle en améliorant le débit cardiaque. Attention, une fois la décompensation terminée, il faut les arrêter.
DIURETIQUES = TRAITEMENT de l'IC DÉCOMPENSÉE pas de l'IC au long cours !
Réponse D : faux. Les ß bloquants sont des traitements de fond de l'insuffisance cardiaque. S'agissant de l'introduction des ß bloquants, il est recommandé d'attendre la stabilisation de l'état clinique et la correction partielle des signes congestifs. Mais lorsque le traitement par ß bloquants est déjà présent et que le patient présente une insuffisance cardiaque décompensée, il est recommandé de les poursuivre en réduisant les doses temporairement et de les arrêter uniquement en cas de signes de choc cardiogénique de bas débit. En pratique de médecine de ville, les patients n'étant pas en choc, il faut savoir les maintenir uniquement en diminuant les doses si on constate des signes de décompensations.
Comment interpréter les NT PRO BNP ?
Mme I. a donc été hospitalisée en cardiologie, elle a bénéficié d'un traitement diurétique pour lever la surcharge hydrosodique, d'une échographie cardiaque qui retrouve une FEVG à 30%. Vous la revoyez pour la 1ère fois deux jours après la sortie de l'hôpital.
Son traitement de sortie comprend : Furosémide 40mg , Bisoprolol 1,25mg/j , Enalapril 2,5mg 2x/j , Eplérénone 25mg 1x/j , Dapaglifozine 10mg 1x/j , Warfarine 2mg/j.
Vous l'examinez, son poids est à 68Kg, l'auscultation cardiaque retrouve un rythme régulier, l'auscultation pulmonaire est claire sans crépitants aux bases, sa TA est à 128/75. Elle n'a pas de turgescence jugulaire ni d'oedème aux membres inférieurs.
Que faites-vous comme adaptation du traitement de sortie ?
- Je passe furosémide à 20 mg/j
- J'augmente progressivement les posologies des IEC et des ßbloquants
- Je passe l'Eplérénone à 50mg/j
- Je revois Mme I. la semaine d'après avec ionogramme, clairance de la créatinine et RAC.
Toutes les réponses sont vraies.
Réponse A : Les diurétiques sont les traitements aigus de la décompensation, lorsque le patient est redevenu "euvolémique", il convient de les diminuer dans le but de les stopper.
Réponse B : C'est peut être le plus important à savoir à l'issue de ce cas clinique, il faut AUGMENTER les posologies des IEC/ARAII et des ß bloquants jusqu'à leurs doses maximales. En effet, ce n'est qu'à ces doses maximales que ces traitements ont prouvé leur efficacité d'amélioration de la survie dans les études sur l'insuffisance cardiaque.
Réponse C : Oui il faut aussi passer l'Eplérénone à sa dose maximale, les antagonistes de l'aldostérone ne posent pas vraiment de problème d'augmentation progressive des doses. En effet, il n'y a que 2 posologies donc on peut passer d'une dose à l'autre et la posologie est tout de suite adaptée.
Réponse D : Il faut surveiller la kaliémie, et la clairance de la créatinine car, avec la clinique : TA, asthénie et signes congestifs ce sont les marqueurs biologiques principaux qui serviront à adapter la posologie des traitements socles de l'insuffisance cardiaque.
COMMENT CLASSER L'INSUFFISANCE CARDIAQUE ?
Le type d'insuffisance cardiaque est classé selon la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) à l'échographie.
Avant ces nouvelles recommandations, il y avait 3 catégories :
- L'insuffisance cardiaque avec FEVG réduite (ICFEr), FEVG < 40%
- L'insuffisance cardiaque avec FEVG « mid-range » ou « mildly reduced » (ICFEmr), FEVG 41-49
- L'insuffisance cardiaque avec FEVG préservée (ICFEp), FEVG > 50%
Maintenant, on simplifie avec seulement 2 catégories :
- L'insuffisance cardiaque avec FEVG réduite (ICFEr), FEVG < 50%
- L'insuffisance cardiaque avec FEVG préservée (ICFEp), FEVG > 50%
Concernant les traitements de l'IC, comment raisonner en MG ?
1) Quelque soit l'IC, il y a 2 classes médicamenteuses qui doivent tjs être présentes : les Antagonistes des Récepteurs des Minéralocorticoïdes (ARM) et les I SGLT2 ! => c'est le socle du traitement quelque soit la FEVG !
2) Si le patient a une FEVG < 50%, on ajoutera : ß bloquants et IEC et on surveillera comme suit les effets secondaires possibles de ces traitements :
Les cibles thérapeutiques à viser :
Vous revoyez Mme I. un mois et demi plus tard. Sa TA est à 110/67, elle va bien, elle est en euvolémie.
Elle a pour traitement : Furosémide 20mg , Bisoprolol 5 mg/j , Enalapril 10mg 2x/j , Eplérénone 50mg 1x/j , Dapaglifozine 10mg 1x/j , Warfarine 2mg/j.
"Je suis moins fatiguée Docteur, mais je reste essouflée quand même je monte mes escaliers à la maison, tenez l'autre jour j'ai pris un ibuprofène pour une douleur dans le bas du dos le matin et bien l'après midi j'étais de nouveau bien essouflée".
Que faites-vous comme adaptation thérapeutique ?
- Je poursuis le furosémide à 20mg
- Je stoppe le furosémide
- Je change Enalapril pour valsartant/sacubitril 49/51 2x/j
- Je reprends l'éducation thérpeutique de la patiente
Les bonnes réponses sont B,C et D.
Réponse A et B : Les diurétiques sont un traitement de la décompensation cardiaque aiguë, ils n'ont aucun intérêt au stade d'insuffisance cardiaque sans signe de surcharge volémique. Il faut donc arrêter le furosémide.
Réponse C : Il est recommandé de changer les IEC pour un ARNI = Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibitor, soit en français « inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine » => sacubitril/valsartan.
Réponse D : Oui, il faut reprendre toujours de toute façon l'éducation thérapeutique et ici Mme I. dit avoir pris un AINS traitement contre-indiqué dans l'insuffisance cardiaque ! Il faut également revoir le carnet vaccinal et mettre à jour la patientes si nécessaire. C'est une recommndation de grade I dans les nouvelles recommandations 2026 ! Vaccination +++
L'avis du cardiologue :
Les AINS sont contre-indiqués dans l'IC (rétention hydrosodée, baisse du DFG, antagonisme des diurétiques et des bloqueurs du SRAA) et l'épisode de dyspnée de l'après-midi en est l'illustration clinique. S'y ajoute chez elle l'interaction avec la warfarine (risque hémorragique). Consigne claire : plus aucun AINS ni coxib, y compris en automédication ; paracétamol ou topiques pour la lombalgie, et mention sur l'ordonnance.
News 2026 :
Si l'on classe le type d'IC en fonction de la FEVG à l'échographie, les nouvelles recommandations de 2026 introduisent aussi une classification de la sévérité de l'insuffisance cardiaque en 4 classes à connaître :
Vous revoyez la patiente 3 mois après la dernière consultation. Elle pèse 68Kg, elle est NYHA I, sa TA est à 120/61. Le DFG est 80mL/min/m2 elle a baissé de 10 points par rapport à la dernière consultation et la kaliémie est à 5.5 mmol/L.
Vous relisez le courrier du cardiologue qui conseille de rechercher des comorbidités associées car les traiter participe à un meilleur contrôle de l'insuffisance cardiaque.
Que faites-vous ?
- Je stoppe l'Eplérénone devant l'hyperkaliémie à 5.5mmol/L
- Je demande une autre kaliémie
- Je recherche une anémie
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Une hyperkaliémie jusqu'à 5.5 mmol/L ne doit pas faire stopper les antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes (« ARM ») comme l'Eplérénone. On a tendance dans l'IC à stopper trop tôt les ARM en cas d'hyperkaliémie. Jusqu'à 5.5mmol/L il ne faut pas modifier le traitement !
Le problème de l'hyperkaliémie dans l'insuffisance cardiaque :
- Toujours douter (de principe) de la véracité de l'hyperkaliémie et ne pas hésiter à redoser le K+.
- Sous IEC et ARM, on peut tolérer une hyperkaliémie jusqu'à 5.5 mmol/L ?? on a tendance à arrêter trop tôt les IEC ARM !
- Si le patient est à 5-5.5 mmol/L sans IEC ou ARM, il ne faut pas les introduire les IEC ou ARM et corriger l'hyperK+ avant.
- En cas d'hyperK+ > 5.5 mmol/L sous IEC et/ou ARM, on peut soit diminuer les IEC ou les ARM, on a l'impression que les ARM sont tout de même plus pourvoyeur d'hyperkaliémie.
Réponse B : Face à une hyperkaliémie, il faut toujours se demander si elle est véritable ou cela n'est pas du à une hémolyse après le recueil => refaites une bio !
Réponse C : Une anémie surtout ferriprive doit être recherchée régulièrement, il s'agit d'une comorbidité classiquement associée à l'IC.
Pourquoi l'IC a "souvent" une anémie ?
1) Elle est absolue quand les réserves sont vides : saignements digestifs occultes sous anticoagulant ou antiagrégant, apports insuffisants, malabsorption liée à l'œdème de la paroi intestinale. Elle est fonctionnelle quand le fer existe mais reste séquestré : l'IC est un état inflammatoire chronique, et l'inflammation fait monter l'hepcidine, l'hormone qui bloque à la fois l'absorption digestive du fer et sa sortie des macrophages. Le fer est là, mais inaccessible à la moelle. C'est pourquoi le fer oral marche mal dans l'IC et pourquoi la reco 2026 dit fer IV.
2) Le rein. Le syndrome cardio-rénal s'installe presque toujours : bas débit, congestion veineuse rénale, néphroangiosclérose. Le rein malade fabrique moins d'EPO, et la moelle s'appauvrit d'autant.
3) Les traitements et l'hémodilution. Les bloqueurs du SRAA (IEC, ARA2, ARNI) diminuent un peu l'érythropoïèse : l'angiotensine II stimule l'EPO, et les IEC font s'accumuler un peptide (Ac-SDKP) qui freine les précurseurs médullaires. Ce n'est pas une raison de les arrêter, mais cela explique quelques grammes d'hémoglobine en moins. À l'inverse, les iSGLT2 font monter l'hémoglobine, ce qui participe probablement à leur bénéfice. Enfin, chez le patient congestif, le volume plasmatique est augmenté et dilue les globules rouges : une partie de « l'anémie » est un artefact de dilution qui se corrige avec la décongestion.
Le problème du DFG lors de l'introduction des bloqueurs du SRAA (IEC/ARAII ou ARM) :
La patiente a baissé son DFG de 10 points après l'introduction des IEC et ARM : ne pas s'inquiéter c'est normal !
Finalement votre patiente revient avec sa NFS.
Y a t'il une anomalie à corriger chez Mme I ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A : OUI.
La NFS ne dit pas « anémie », elle dit « fer qui manque » :
La NFS ne dit pas « anémie », elle dit « fer qui manque ». Hémoglobine 12,3 g/dL : pas d'anémie OMS. Mais VGM à 82 (limite basse) et TCMH à 26,8 (abaissée) convergent. Réticulocytes et autres lignées normaux : ni atteinte médullaire, ni hémolyse, ni saignement aigu. Profil d'une carence martiale débutante, avant la chute de l'hémoglobine.
Le bilan martial confirme, avec les seuils de l'IC. Ferritine 86 µg/L : normale pour le laboratoire, mais dans l'IC la carence commence sous 100 (ou 100–299 avec CST < 20 %). Le CST à 17 % le confirme ; la CRP à 6 explique la ferritine faussement rassurante, gonflée par l'inflammation. Mécanisme probable : composante fonctionnelle (hepcidine) ± composante absolue à rechercher, car sous warfarine des pertes digestives occultes sont possibles.
Le reste situe le terrain. NT-proBNP 1 240 pg/mL : élevé (seuil 250 à 69 ans), cohérent avec une IC active et la dyspnée résiduelle. DFG 61 : moins d'EPO, surveillance créatinine/K⁺ (4,6, correct sous éplérénone + ARNI). Rien ne contre-indique le fer IV.
Traitement à mettre en place :
Fer intraveineux, carboxymaltose ferrique (Ferinject®), sans passer par le fer oral mal absorbé chez les patients en IC.
En France, depuis l'alerte européenne de 2013 sur les réactions d'hypersensibilité, le fer intraveineux doit être administré par un personnel formé, avec du matériel de réanimation immédiatement disponible (adrénaline, oxygène, voie veineuse maintenue), et suivi d'une surveillance d'au moins 30 minutes. En pratique, cela impose un passage en hôpital de jour.
Et voilà notre fiche de synthèse sur l'insuffisance cardiaque (Mise à jour selon les dernières recommandations de la Société Française de Cardiologie d'Août 2026) :
A quoi penser face à votre patient insuffisant cardiaque en consultation 👉🏻 les 10 points clefs :
Si cela vous intéresse, voici une interview de qqs minutes entre 2 cardiologues qui font le point sur les nouveautés dans l'Insuffisance cardiaque suite aux recos de l'ESC 2026 en Août dernier :
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse de guideline.care :
Les 10 points clefs à vérifier face à un patient en consultation :
