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Cas clinique de la semaine 30 - Psychiatrie
Mme L., 46 ans, consulte pour une asthénie, des troubles du sommeil et une baisse de motivation évoluant depuis 3 semaines. Elle décrit une humeur triste quasi quotidienne, une perte d'intérêt pour ses activités habituelles et un ralentissement inhabituel. Ces symptômes ont désormais un retentissement professionnel important.
Elle ne rapporte pas d'événement de vie récent susceptible d'expliquer cette symptomatologie. Il s'agit de son premier épisode de ce type.
Vous suspectez un épisode dépressif caractérisé (EDC).
Les critères cliniques, la durée d'évolution et le retentissement socio-professionnel sont compatibles avec un EDC.
Quel élément reste indispensable avant de retenir définitivement ce diagnostic ?
- Evolution depuis > 15j
- Retentissement socio-professionnel
- Absence de diagnostic différentiel
- Humeur dépressive
La bonne réponse est C.
Pour poser le diagnostic d'un épisode dépressif caractérisé, il faut associer des critères cliniques (trépied dépressif) ;
une évolution depuis > 15 jours ;
un retentissement socio-professionnel ;
une absence de diagnostic différentiel.
Devant un premier EDC, il convient notamment de rechercher une cause somatique ou l'effet d'une substance.
Retenons que :
« L'apparition sub-aiguë d'un trouble dépressif sans événement de vie pouvant l'expliquer ne doit pas faire méconnaître une lésion cérébrale. »
👉 Rappel de sémiologie psychiatrique
L'épisode dépressif caractérisé5 (EDC) est donc un ensemble comprenant 3 dimensions :
- Humeur dépressive
- Ralentissement psycho-moteur
- Retentissement somatique
En médecine générale, une porte d'entrée fréquente dans le diagnostic peut être la plainte somatique mal systématisée d'un patient. Asthénie, insomnie, trouble sexuel sont des motifs parfois isolés de consultation, ce sont des troubles dits "instinctuels". Devant ces présentations, il convient de rechercher s'ils ne cachent pas un trouble dépressif.
👉 En pratique, devant tout EDC, se demander :
"Est-ce l'effet d'une substance ?"
"Est-ce une pathologie somatique notamment cérébral ? ..."
Retrouvez Pr Florian Ferreri, PUPH de psychiatrie à l'APHP, qui nous explique quelle est la conduite à tenir diagnostique lorsqu'on suspecte un trouble de l'humeur dépressif :
Chez Mme L., le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé est retenu. Vous devez maintenant préciser la prise en charge.
Quel élément doit être évalué en priorité pour orienter la modalité de prise en charge ?
- Quelle est l'intensité du trouble ?
- Est-ce qu'on est face à un épisode dépressif caractérisé isolé ou récurrent ?
- Est-ce qu'il y a des comorbidités ou des co-traitements qui vont nous guider dans les choix des molécules d'antidépresseurs ?
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse A.
Après avoir confirmé qu’il s’agit bien d’un épisode dépressif caractérisé, la démarche est systématique :
- Évaluer l’intensité de l’épisode.
- Rechercher des idées suicidaires.
- Déterminer s’il s’agit d’un trouble unipolaire ou bipolaire.
- Rechercher d’éventuelles caractéristiques psychotiques.
- Identifier les comorbidités et co-traitements susceptibles d’orienter le choix de l’antidépresseur.
La sévérité peut notamment être évaluée à l’aide du PHQ-9 ou de l’échelle de Hamilton.
Ces questionnaires sont disponibles sur guideline.care rubrique "score" !
Retrouvez Pr Florian Ferreri, PUPH de psychiatrie à l'APHP, qui nous explique ces différentes étapes en détail dans cette vidéo :
Mme L. présente finalement un épisode dépressif caractérisé d'intensité sévère, sans caractéristique psychotique. Le risque suicidaire a été évalué et ne justifie pas d'hospitalisation immédiate. Vous avez également écarté un trouble bipolaire.
Vous décidez d'instaurer un traitement pharmacologique.
Quel traitement antidépresseur privilégier en première intention ?
- Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) augmenté progressivement à posologie efficace
- Un traitement anxiolytique par benzodiazépine peut être instauré.
- En cas d'insomnie, un traitement hypnotique peut être introduit.
- Antipsychotiques de seconde génération si forme psychotique.
La bonne réponse est A.
On choisira un traitement pharmacologique d'emblée selon le niveau d'intensité de l'EDC.
On choisira plutôt un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) augmenté progressivement à posologie efficace.
👉🏻 Le délai d'action de l'antidépresseur est de plusieurs semaines et doit être donné oralement au patient.
L'évaluation de la réponse au traitement nécessite au moins 2 à 3 semaines de traitement à dose efficace.
En cas de non-réponse après un premier traitement antidépresseur, plusieurs stratégies peuvent être envisagées :
- augmentation de posologie de l'antidépresseur;
- changement de traitement antidépresseur avec une classe pharmacologique différente ;
- combinaison de deux traitements antidépresseurs ;
- stratégies de potentialisation (antipsychotiques de seconde génération si forme psychotique) ;
- stratégies non médicamenteuses.
Dans l'attente de l'effet du traitement antidépresseur, en cas d'anxiété importante, un traitement anxiolytique par benzodiazépine peut être instauré. De même, en cas d'insomnie, un traitement hypnotique peut être introduit. Du fait des risques de dépendance, la posologie doit être régulièrement réévaluée et la durée de prescription limitée à 4 semaines. Les règles d'hygiène du sommeil doivent systématiquement être associées.
L'arrêt du traitement médicamenteux d'un premier épisode dépressif caractérisé isolé peut être réalisé 6 mois à 1 an après l'obtention de la rémission clinique.
👉🏻 Le risque maximum de rechute se situe dans les 6 mois qui suivent l'arrêt du traitement +++
En cas de trouble dépressif récurrent, le maintien par des antidépresseurs pendant une durée de 2 ans est indiqué.
La résistance thérapeutique se définit par l'échec de 2 lignes d'antidépresseurs bien conduites c'est à dire à dose efficace durant une durée suffisante d'au moins 6 semaines.
Si vous souhaitez "switcher d'antidépresseurs", voici un outil très bien fait et pratique, cliquez ici !
Retrouvez Pr Florian Ferreri, qui vous explique ce qu'il faut retenir dans le traitement pharmacologique de la dépression :
SI Mme L. présentait cette fois un épisode dépressif caractérisé d’intensité légère, sans idée suicidaire, sans caractéristique psychotique et sans argument en faveur d’un trouble bipolaire. La patient vous faire part de sa méfiance vis à vis des antidépresseurs.
Quelle prise en charge peut être proposée dans cette situation ?
- Les psychothérapies dites structurées peuvent être indiquées en monothérapie pour les épisodes dépressifs caractérisés d'intensité légère.
- L'activité physique peut aider les patients dans les dépressions d'intensité légère en sus de la psychothérapie.
- La résonance magnétique trans crânienne
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est A.
La psychothérapie de soutien est toujours indiquée ! La place du MG est capitale dans ce domaine.
On pourra s'appuyer sur le dispositif "MonPsy" :
Vous pouvez télécharger le modèle de courrier d'adressage en cliquant Modèle de courrier d'adressage "MonPsy".
Le lien de l'annuaire des psychothérapeutes recensés dans "MonPsy" est disponible en cliquant ici.
Les psychothérapies dites structurées peuvent être indiquées en monothérapie pour les épisodes dépressifs caractérisés d'intensité légère et en association au traitement médicamenteux pour les épisodes dépressifs caractérisés d'intensité modérée à sévère.
Ainsi, en fonction de la préférence du patient et de l'orientation du médecin, différentes psychothérapies peuvent être envisagées. Les thérapies ayant les niveaux de preuve le plus élevé sont les psychothérapies cognitivo-comportementales et interpersonnelles.
Dans cette méta-analyse, les auteurs examinent les effets de différentes psychothérapies sur la rémission, la guérison et l'amélioration des symptômes de la dépression majeure chez les adultes. Les résultats de cette étude soutiennent l'efficacité de la psychothérapie pour le traitement de l'épisode dépressif caractérisé
👉🏻 Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & van Straten, A. (2020). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 263, 1-13.
Place de l'activité physique :
L'activité physique peut aider les patients dans les dépressions d'intensité légère en sus de la psychothérpie, ainsi la HAS a publié un document de référence en Décembre 2022 disponible ici en téléchargement : Dépression L’activité physique pour votre santé.
Dans cette méta-analyse, les auteurs examinent les effets de l'activité physique sur la réduction des symptômes de la dépression. Ils ont inclus 25 essais randomisés contrôlés et ont constaté que l'activité physique est efficace pour réduire les symptômes dépressifs chez les personnes souffrant d'épisode dépressif caractérisé. Les résultats soutiennent l'utilisation de l'activité physique comme une intervention non pharmacologique complémentaire dans le traitement de la dépression.
👉🏻 Schuch, F. B., Vancampfort, D., Richards, J., Rosenbaum, S., Ward, P. B., & Stubbs, B. (2016). Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis adjusting for publication bias. Journal of Psychiatric Research, 77, 42-51.
Place de la sismothérapie :
Egalement appelée l'électroconvulsivothérapie (ECT)
Le UK ECT Review Group, dans cette revue systématique et méta-analyse, a examiné l'efficacité et la sécurité de l'électroconvulsivothérapie pour le traitement des troubles dépressifs. Les auteurs ont inclus plusieurs essais randomisés contrôlés et ont constaté que l'ECT est efficace pour améliorer les symptômes dépressifs chez les patients souffrant d'épisode dépressif caractérisé. Les résultats soutiennent l'utilisation de l'ECT comme une option de traitement pour les patients atteints de dépression, en particulier pour ceux qui ne répondent pas aux autres traitements ou qui présentent des symptômes graves.
Veuillez noter que cette étude date de 2003, mais elle reste une référence importante en raison de son ampleur et de sa rigueur méthodologique.
👉🏻 UK ECT Review Group. (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: A systematic review and meta-analysis. The Lancet, 361(9360), 799-808.
L'ECT consiste en l'administration d'un courant électrique transcrânien de très faible intensité provoquant secondairement une crise tonico-clonique généralisée. Ce traitement est réalisé sous anesthésie générale de courte durée, associant l'utilisation d'un curare d'élimination rapide, limitant les mouvements (et donc le risque de blessures, luxations, fractures) pendant la crise.
Les indications admises de ce traitement sont les suivantes :
Épisode dépressif caractérisé, uni ou bipolaire, en première intention s'il existe un risque vital à court terme (tentatives de suicide/anorexie, déshydratation), ou en cas de résistance médicamenteuse. L'efficacité du traitement par ECT est alors supérieure à 80 %.
La seule contre-indication absolue à un traitement par ECT est l'hypertension intracrânienne. Les autres contre-indications, relatives, sont celles dues à la forte activation du système sympathique lors de la stimulation électrique, et celles dues à l'anesthésie générale.
Les effets secondaires au décours de la crise peuvent être des céphalées, des nausées. À moyen terme, des altérations cognitives, essentiellement mnésiques antérogrades peuvent être retrouvées, mais disparaissent dans les deux mois suivants le dernier soin par ECT. Des altérations mnésiques rétrogrades peuvent être retrouvées, même des années plus tard, concernant la période entourant le soin par ECT.
La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS)
La rTMS agit en stimulant de façon non invasive les neurones du cortex cérébral par induction magnétique en utilisant des champs magnétiques brefs à haute intensité. L'efficacité de cette méthode dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés est en cours d'évaluation.
La méta-analyse de référence dans le champ de la rTMS est celle de Mutz et al. Dans cette revue systématique et méta-analyseen réseau, les auteurs examinent l'efficacité et l'acceptabilité de la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) et d'autres formes de stimulation cérébrale non invasive pour le traitement de la dépression unipolaire et bipolaire chez l'adulte. Ils ont inclus 81 essais randomisés contrôlés et ont constaté que la TMS est efficace pour réduire les symptômes dépressifs. Les résultats soutiennent l'utilisation de la TMS comme une intervention non pharmacologique dans le traitement de l'épisode dépressif caractérisé.
Retrouvez Pr Florian Ferreri, qui vous explique ce qu'il faut retenir dans le traitement de la dépression en MG :
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir :
1) Le diagnostic est clinique : les 7 critères DSM-5 (A à G) doivent tous être réunis. ≥ 5 symptômes quasi quotidiens depuis ≥ 2 semaines, en rupture avec l'état antérieur, avec détresse ou retentissement socio-professionnel, non imputables à une cause organique/toxique ni à un trouble psychotique, et sans aucun antécédent d'épisode maniaque ou hypomaniaque (à rechercher systématiquement avant de prescrire). On dit « caractérisé », plus « majeur » : ce terme prêtait à confusion avec la sévérité.
2) Éliminer une cause organique ou toxique avant de conclure (critère E). Bilan systématique au 1er épisode : glycémie à jeun, ionogramme, calcémie, urée-créatinine, NFS-plaquettes, CRP, TSH, bilan hépatique, toxiques urinaires (cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines) + TDM cérébrale + EEG ; ECG si antipsychotique co-prescrit.
3) Évaluer le risque suicidaire systématiquement et le tracer dans le dossier (médico-légal +++). Trois questions : pensez-vous au suicide au point de vouloir vous tuer ? avez-vous pensé à la manière ? avez-vous pensé au moment ? Puis coter le RUD : Risque (Chômage, Isolement, Alcoolisme), Urgence (idées sans scénario / scénario différable / passage à l'acte programmé), Dangerosité (accès à des moyens létaux).
4) Grader la sévérité avec une échelle, car elle dicte le traitement. Trois axes : nombre de symptômes, intensité, retentissement (nul / tâches accomplies au prix d'efforts importants / incapacité). PHQ-9 : 5-9 léger, 10-19 modéré, ≥ 20 sévère. Hamilton : 10-13 léger, 14-17 modéré, ≥ 18 sévère => cotation possible +++ en MG (ALQP003, 69,12 €).
5) Hospitaliser si risque suicidaire élevé au RUD, EDC sévère, ou caractéristiques psychotiques ou mélancoliques.
6) EDC léger : pas d'antidépresseur. Psychothérapie en 1re intention, via le dispositif Mon soutien psy.
7) EDC modéré ou sévère : antidépresseur, ISRS en 1re ligne, choisi selon le symptôme principal, les comorbidités et l'âge. Bilan pré-thérapeutique : glycémie à jeun, ionogramme, urée-créatinine, NFS-plaquettes, bilan lipidique, bilan hépatique, TSH, βHCG + ECG (QT).
8) Prévenir le patient du délai d'action de 4 à 6 semaines, puis mesurer la réponse au PHQ-9. Amélioration partielle (> 20 % du score) → augmenter la posologie par palier. Amélioration nulle (< 20 %) → changer de classe. Échec d'une 2e ligne à dose efficace après 4-6 semaines → avis psychiatrique (30 % des cas).
9) Bonne réponse : maintenir au moins 1 an à la même dose, puis arrêt progressif sur plusieurs mois — le risque de rechute est maximal dans les 6 mois qui suivent l'arrêt. À garder en tête : 50 % d'épisode unique, 35 % de récurrence, 15 % de chronicité (> 2 ans) → ALD 30.
10) Surveiller sous traitement : bilan lipidique et glycémie à jeun tous les 3 mois ; sous ISRS, ionogramme régulier (risque d'hyponatrémie).
Les 2 fiches recos à utiliser en consultation :
