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Cas clinique de la semaine 29 - Pédiatrie
La maman de Gaspard, âgé de 6 ans, vient vous voir en consultation à la rentrée scolaire de septembre.
Elle a discuté avec ses voisins et pense que Gaspard présente un TDAH. La lecture récente d'un article dans un magazine de santé lui évoque fortement ce diagnostic.
Gaspard est rentré en CP depuis quelques semaines, il n'a pas de retard scolaire et ses courbes staturo-pondérales sont normales. Il a tendance, lors de la consultation, à faire répéter vos questions et a l'air fatigué :
Concernant le TDAH, quels sont les éléments sémiologiques qui le caractérisent ?
- Syndrome d'inattention
- Syndrome d'hyperactivité
- Syndrome d'impulsivité
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont A,B et C.
Vous avez tout de même remarqué que l'enfant faisait souvent répéter sans forcément être inattentif.
Vous réalisez une otoscopie :
Quel est votre diagnostic ?
- Tympans normaux
- Otite moyenne aiguë congestive
- Otite séro muqueuse bilatérale
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D !
Réponse A : Faux. Il ne s'agit pas d'une otoscopie normale. Pour comparaison, voici une otoscopie normale commentée :
Réponse B : Faux. Il ne s'agit pas non plus d'une otite moyenne aiguë. Sur le plan général, l'enfant n'est ni algique ni fébrile, ce qui rend ce diagnostic peu probable d'emblée.
Voici, pour information, une otoscopie d'otite moyenne aiguë commentée :
Réponse C : Faux. Sur l'otoscopie, on voit bien des bulles et du liquide, mais pour parler d'otite séro-muqueuse, il faut ajouter une notion CAPITALE : le caractère chronique. C'est la PERSISTANCE du liquide rétro-tympanique qui définit l'otite séro-muqueuse !
Un simple épanchement rétro-tympanique touche 50 % des enfants de 6 ans et moins et guérit spontanément en moins de 3 mois chez la plupart des enfants. Au-delà de 3 mois, on retient le caractère chronique, consubstantiel au diagnostic d'otite séro-muqueuse.
Voici une otoscopie d'otite séro-muqueuse commentée et annotée :
Vous avancez donc dans la conduite diagnostique de Gaspard et faites un examen oropharyngé à l'abaisse-langue :
Vous demandez si l'enfant ronfle la nuit, la maman vous répond : « Oh oui Docteur, et son lit est tout trempé tellement il transpire la nuit ! »
Vous regardez la fiche de guideline.care sur le TDAH et là vous voyez :
Y a-t-il un score clinique de dépistage du SAOS chez l'enfant ?
- Oui le score d'Epworth
- Oui le score de Berlin
- Non cela n'existe pas chez l'enfant
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
Réponse A et B : Fausses. Le test d'Epworth et de Berlin sont validés chez les adultes uniquement.
Ces tests sont disponibles dans la section "scores cliniques" de GUIDELINE.CARE. Abonnez-vous ! 😀
Cliquez-ici pour les découvrir tous (> 120 au total) !
Réponse C : Faux, il existe un score clinique de dépistage du SAOS chez l'enfant. Il est sous utilisé, c'est pour cela qu'on vous en parle et il est disponible sur GUIDELINE. Son nom ? Le score Spruyt Gozal 👉 cliquez-ici pour le lire.
Vous signalez à la maman que Gaspard a de grosses amygdales. Vous lui demandez s'il a eu une angine récemment afin de ne pas évaluer une "fausse hypertrophie" qui pourrait être présente dans les jours suivant une angine. La maman vous répond : "Non, mais il fait 2 ou 3 angines par an depuis 2 ans, docteur !"
Elle se demande s'il ne faudrait pas enlever les amygdales, "comme pour elle et tous ses frères et sœurs à l'époque".
Quelles sont les indications chirurgicales d'amygdalectomie (validées en 2026) ?
- Angines répétées au delà de 5 épisodes par an
- Antécédents de phlegmons
- Ronflement avec hypertrophie amygdalienne
- Hypertrophie amygdalienne avec SAOS
Les bonnes réponses sont B et D.
Synthèse concernant ce qu'il faut retenir sur les angines en 2026 :
Est-ce que l'aspect du visage de l'enfant aurait pu, d'emblée, vous indiquer le diagnostic de trouble respiratoire obstructif par hypertrophie adéno-amygdalienne ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
Oui, l'enfant a un "faciès adénoïdien" orientant d'emblée vers une hypertrophie amygdalo-adénoïdienne !
Kesako ? L'enfant ne respire pas par son nez car il est "encombré" par une hypertrophie adénoïdienne à l'arrière des fosses nasales. Cette même hypertrophie obstrue les orifices tubaires des trompes d'Eustache, à l'origine probablement d'une otite séro-muqueuse (à confirmer avec le temps : caractère chronique).
Finalement pour Gaspard, que décidez-vous ?
- Je l'adresse chez le pédiatre pour réaliser une polysomnographie
- Je l'adresse chez le psychiatre pour rechercher un TDAH
- Je temporise et le revois dans 6 mois pour recontrôler ses tympans
- Je l'adresse chez l'ORL pour discuter d'une adéno-amygdalectomie
La bonne réponse est D.
Réponse A : Faux. Ici, la polysomnographie n'est pas forcément indiquée car il existe une bonne corrélation clinique entre les symptômes et l'examen physique :
Réponse B : Faux. Il ne s'agit probablement pas ici d'un TDAH chez Gaspard, mais de son diagnostic différentiel à rechercher systématiquement chez l'enfant : le SAOS !
Réponse C : Faux. Temporiser aurait pu être une attitude adaptée si l'enfant n'avait "que" l'épanchement otoscopique sans autre retentissement. Mais là, il a probablement une asthénie diurne avec retentissement sur son attention secondaire au SAOS, plus une hypoacousie ! Et oui, n'oublions pas que l'épanchement engendre une hypoacousie, raison pour laquelle l'enfant fait répéter !
Réponse D : Vrai. Il existe une indication d'adénoamygdalectomie à confirmer, ainsi qu'un contrôle otoscopique pour discuter la pose ou non de drains ! (vrai nom : aérateur transtympanique).
Voici une fiche qui "résume" les principales indications chirurgicales ORL chez l'enfant : (et du coup des indications d'adressage)
À la semaine prochaine pour un nouveau cas clinique ! 😀
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs :
1) Dépistage au cabinet : hypertrophie amygdalienne, respiration buccale, frein de langue court, ronflement, hyperactivité → penser SAOS.
2) Signes nocturnes (ronflements, pauses, sueurs, énurésie, hyperextension) et diurnes (asthénie, irritabilité, céphalées matinales, perte d'appétit).
3) Bonne concordance hypertrophie/apnées → ORL directement. Apnées sans hypertrophie → polysomnographie (périphérique → ORL, central → neurologue).
4) Un épanchement tympanique persistant définit une otite séro muqueuse ! (caractère chronique)
5) Ronflement isolé ≠ amygdalectomie. Il faut SAOS prouvé à la polysmonographie ET retentissement (croissance, cognition, déglutition, phonation).
6) Amygdalectomie infectieuse : 5 angines/an × 2 ans, 3 angines/an × 3 ans, ou abcès récidivant. Tuméfaction unilatérale + adénopathie = suspicion malignité.
7) Adénoïdectomie : obstruction respiratoire (faciès adénoïdien, voix nasonnée) ou rhinopharyngites > 6/an compliquées.
8) Aérateurs : OSM avec surdité > 30 dB ou retard de langage, OMA > 5/hiver, poche de rétraction, fente palatine.
9) Toute hyperactivité ≠ TDAH : éliminer ferritinémie, TSH, vitamine D et surtout SAOS chez le jeune enfant !
10) TDAH : triade (inattention, hyperactivité, impulsivité), Conners parents + enseignants avant adressage, méthylphénidate réservé aux formes sévères.
Les fiches de synthèse au format A4 :
