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Cas clinique de la semaine 27 : Obésité - diagnostic en MG
Marc, 53 ans, vous consulte pour une douleur aux genoux qui augmente depuis plusieurs mois.
Marc est chauffeur routier ; il conduit 8 heures par jour. Il mange "sur le pouce" et "grignote au volant" de son camion, précise-t-il.
À l'interrogatoire, la gonalgie apparaît purement mécanique. L'examen physique du genou est en faveur d'une gonarthrose.
Marc a arrêté le foot en club depuis 10 ans. Il ajoute : « Ah oui, aussi, ma femme me dit que je ronfle fort, mais bon, ce sont mes genoux qui me font souffrir, doc ! »
Quelle est votre attitude initiale concernant son poids ?
- Vous lui demandez de se peser sur votre balance
- Vous demandez son consentement avant de lui proposer de se peser
- Vous vous focalisez d'abord sur sa gonalgie
- Proposer une aide par un conseil minimal sur le poids montrant votre disponibilité
Les bonnes réponses sont B, C et D.
Réponse A : Faux, la pesée est un geste qui se discute. Il n'est pas si anodin que cela pour un patient.
Concernant le sujet de la pesée, il est souhaitable de :
- demander au patient s'il souhaite être pesé avant toute chose,
- ne pas centrer la prise en charge de l'obésité sur le seul chiffre du poids,
- ne pas commenter le chiffre du poids d'une manière ou d'une autre lorsqu'il s'affiche : c'est une donnée parmi d'autres, on essaiera de rester factuel et neutre.
💎 Petite réflexion pour essayer d'avoir le bon état d'esprit dans la gestion de l'obésité en MG :
Le surpoids et l'obésité se manifestent souvent par un nombre : le poids sur la balance. C'est là (sur le poids) qu'émerge (apparaît) le problème de santé. Mais ce n'est pas là qu'il se produit ! Le poids n'est que la conséquence d'interactions complexes au sein du mode de vie du patient. L'émergence du problème est donc basique, simple : un chiffre : le poids. Mais la cause, là où se produit le problème réellement, est issue d'un système complexe d'interactions. Ces interactions sont biologiques, sociales et psychologiques.
Conséquence immédiate 👉 Quand vous voyez un patient en situation d'obésité, demandez-vous systématiquement : qu'est-ce qui, dans le champ biologique, psychologique et social, concourt à cette situation ? Et explorez tous ces champs systématiquement !
En résumé : Le poids : simple, basique. Mais tout un système bio-psycho-social complexe derrière est à explorer !
Prenons l'exemple de Marc, à votre avis, qu'est-ce qui concourt biologiquement, socialement et psychologiquement à cette situation ?
Réponse B : Vrai. Toujours demander avant une pesée.
Réponse C : Vrai, Le motif principal du patient est la douleur du genou. Il faudra partir de ce motif principal de consultation qu'est la douleur et trouver une solution pour le soulager.
Partir d'emblée sur une stratégie : "Vous êtes en surpoids, vous avez mal au genou, c'est logique, poids => contrainte => usure du genou => gonarthrose" n'est pas du tout adapté.
D'une part, scientifiquement, c'est faux. La gonarthrose et l'arthrose en général ne sont pas dues à une contrainte excessive sur les articulations mais à un désordre métabolique ! Sinon, comment expliquer l'arthrose digitale ? D'autre part, ce serait ne pas prendre en compte la demande du patient qui vient ce jour pour une gonalgie. Toujours partir de ce que dit, ou veut le patient quitte à l'amener ensuite sur ce qui est le plus adapté médicalement pour lui.
Réponse D : Vrai, il s'agit du principe RPIB : Repérage Précoce Intervention Brève.
Astuce Soft Skills – Tip de consultation 💡 : Y a-t-il un INDICE déposé par le patient lors de la consultation ?
Le bonus caché du cas : écoutez les "indices" donnés par les patients !
« Ma femme dit que je ronfle fort », dit en passant Marc = INDICE 👉 Le patient dépose une info importante parfois en la minimisant. Si quelque chose est dit, c'est que cette information est rarement anodine et la consultation ne peut avancer tant que le médecin ne l'a pas relevée.
Ici 👉 Ronflement + surpoids + somnolence au volant (« grignote pour ne pas s'endormir ») + chauffeur routier = suspicion de SAOS, enjeu vital et professionnel. Reprendre le cue sans dramatiser : « Vous me dites que vous ronflez… et que vous luttez contre le sommeil en conduisant. Ça, ça m'intéresse. On en reparle ? »
À retenir :
Son agenda avant le vôtre.
Permission avant tout sujet sensible.
Conseil minimal + porte ouverte > sermon.
Les "petites phrases" lancées comme cela en passant sont souvent le vrai sujet !
Dr Rudy Caillet commente les réponses dans cette courte vidéo :
Vous avez fait le bilan de la gonarthrose sur le plan clinique et paraclinique (cliquez ici pour voir notre fiche), il n'y a pas d'indication chirurgicale et le patient est bien amélioré par paracétamol +/- AINS à la demande.
Concernant la situation : obésité et gonarthrose chez Marc, quelle est pour vous la proposition juste ?
- A ce stade, on essaie de perdre du poids puis ensuite de développer une activité physique adaptée car le genou est articulation portante
- A ce stade, on va essayer de développer une activité physique adaptée car la mobilité aura un effet antalgique même sur une articulation portante comme le genou
La bonne réponse est B.
Dr Rudy Caillet vous explique dans cette vidéo comment et pourquoi prescrire une APA : Activité Physique Adaptée.
Marc pèse 115 kg pour 1,85 m, il ronfle, dort mal et a failli s'assoupir au volant... Il vous explique qu'il "grignote" beaucoup au volant.
Quelles sont les affirmations exactes ?
- Le grignotage au volant est un signe de mauvaise habitude alimentaire liée à un manque de volonté de Marc
- Le grignotage a une fonction pratique pour le patient
- Vous devez informer le patient du risque de somnolence au volant
- Vous prescrivez une polygraphie respiratoire nocturne
Les bonnes réponses sont B, C et D.
Réponse A : Faux, réduire le grignotage à un « manque de volonté » est un jugement, pas un raisonnement clinique. C'est un comportement adaptatif : Marc lutte contre la somnolence.
Le mécanisme 👉 les aliments de grignotage déclenchent une libération de dopamine. Cette décharge engendre une "récompense" : une bouffée de plaisir et de motivation. Or, la dopamine est aussi un neuromédiateur d'éveil et de vigilance (c'est la cible des psychostimulants). Donc, chaque bouchée procure un petit signal « éveil + plaisir » qui, sur le moment, permet de lutter contre la somnolence !
Réponse B : Vrai, cf. ci-dessus.
Réponse C : Vrai, il s'agit d'un point très important sur le plan médico-légal ! Il faut absolument le maîtriser parfaitement. Vous avez, chez tout patient que vous jugerez à risque d'accident de la route, deux choses à faire systématiquement :
1) Informer le patient du danger de la somnolence au volant et de ses implications sur l'aptitude à la conduite professionnelle.
2) Tracer cette information dans le dossier.
Réponse D : Vrai, la polygraphie ventilatoire nocturne est l'examen de première intention validé en cas de forte suspicion de SAOS. Dans cette situation, vous pouvez même proposer la prescription d'un arrêt de travail (AT), puis appeler le centre du sommeil de votre réseau d'adressage pour organiser la polygraphie ventilatoire nocturne rapidement durant cet AT.
Chez ce patient, comment caractériser au mieux la situation pondérale ?
- Calculer l'IMC suffit
- Phénotyper l'obésité à l'aide du score HAS
- Rechercher des éléments de vie traumatisants durant l'enfance
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux, l'IMC de Marc (115 kg / 1,85² ≈ 33,6) situe l'obésité, mais l'IMC seul ne suffit pas : il ne dit rien du retentissement, des complications ni des causes. C'est un chiffre de dépistage, pas un diagnostic complet. La HAS (2022) recommande justement de dépasser l'IMC pour caractériser l'obésité comme une maladie chronique multifactorielle. Chez Marc, les complications (SAOS probable, gonarthrose, risque cardiométabolique) changent tout : deux patients au même IMC n'ont ni le même pronostic ni la même prise en charge.
Réponse B : Vrai, la HAS (recommandation 2022 sur l'obésité de l'adulte) invite à phénotyper plutôt qu'à s'arrêter à l'IMC : évaluer la sévérité, les complications, le comportement alimentaire, les causes et le retentissement fonctionnel et psychosocial. Ce phénotypage oriente une prise en charge personnalisée et gradée (parcours de 1er, 2e ou 3e recours). Chez Marc, il fait émerger les vrais leviers : troubles du sommeil, grignotage compensatoire, articulations, bien au-delà du poids affiché sur la balance.
Voici le tableau HAS, dans la fiche de synthèse de guideline.care sur l'obésité :
Réponse C : Vrai, les expériences défavorables de l'enfance (maltraitance, négligence, traumatismes) sont un facteur de risque robuste et bien documenté d'obésité adulte et de troubles du comportement alimentaire. Les explorer fait partie d'une évaluation complète recommandée : cela éclaire le « pourquoi » du comportement, déculpabilise le patient et ouvre, si besoin, un accompagnement psychologique. Sans cette dimension, on traite un symptôme (le poids) en ignorant sa racine et l'échec thérapeutique devient probable.
N'oubliez pas : obésité = exploration bio-psycho-sociale systématique.
Dr Rudy Caillet nous explique le lien entre traumas durant l'enfance et obésité :
Selon vous, la prise en charge de l'obésité de Marc relève de quel parcours de soins ?
- Niveau 1 : MG
- Niveau 2 : Médecin nutritionniste
- Niveau 3 : Centre Spécialisé Obésité
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est A.
Dr Rudy Caillet nous commente le tableau de phénotypes de l'obésité de la HAS, dans cette vidéo 👇
Félicitations, vous avez terminé la partie diagnostic sur la prise en charge de l'obésité en MG. Rendez-vous pour la prise en charge thérapeutique dans le prochain cas clinique !
En attendant, voici la fiche de synthèse : obésité - diagnostic à utiliser en consultation de MG :
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse : "Obésité - diagnostic" :
