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Cas clinique de la semaine 25 - Accident ischémique transitoire
M. Rossi, 68 ans, retraité, se présente au cabinet « pour être rassuré », accompagné de son épouse plutôt inquiète.
M. Rossi : « Docteur, ce matin, en lisant le journal, d'un coup, je n'arrivais plus à bouger mon bras droit. » Sa femme rajoute : « Il parlait bizarrement en cherchant ses mots, pendant 10 minutes, puis tout est revenu normal. »
À l'examen clinique, ce soir au cabinet, le patient est parfaitement orienté, l'examen neurologique est strictement normal (force, sensibilité, langage, champ visuel, marche).
TA = 168/96 mmHg aux deux bras, pouls irrégulier à 88/min. Auscultation cardiaque : rythme irrégulier sans souffle. Pas de souffle carotidien net. Glycémie capillaire normale, SpO₂ 97 %.
Antécédents : hypertension artérielle traitée par amlodipine 5 mg (observance irrégulière), dyslipidémie non traitée, tabagisme actif (40 paquets-années), surpoids (IMC 28).
L'épouse vous demande : « Docteur, c'est grave ? On rentre à la maison et on voit le cardiologue lundi ? »
Parmi les éléments suivants, lesquels orientent FORTEMENT vers un AIT (par opposition à un diagnostic différentiel) ?
- Le caractère « négatif » et déficitaire des symptômes (perte de force, manque du mot) est plus évocateur d'un AIT que des symptômes « positifs » (paresthésies migratrices, scintillements, secousses rythmiques), lesquels orientent davantage vers une aura migraineuse ou une crise focale.
- Une installation « en tache d'huile », avec extension progressive des symptômes d'un territoire à l'autre sur 20-30 minutes, reste compatible avec un AIT et permet de l'écarter d'une aura migraineuse.
- Un vertige isolé, sans aucun autre signe de fosse postérieure (diplopie, dysarthrie, ataxie, déficit croisé), suffit à retenir un AIT vertébro-basilaire compte tenu du terrain vasculaire
- Même régressé en 15 minutes, ce tableau brachio-facial avec trouble du langage n'exclut pas une lésion ischémique constituée : seule l'IRM de diffusion tranchera entre AIT et AVC mineur
Les bonnes réponses sont A et D.
Réponse A : Vrai, la nature des symptômes est un discriminant fin et souvent négligé !
Les symptômes « négatifs » (perte de fonction : déficit moteur, manque du mot, amputation du champ visuel) traduisent une hypoperfusion focale et orientent fortement vers l'origine vasculaire. À l'inverse, les symptômes « positifs » comme des paresthésies qui « marchent », des phosphènes/scotomes scintillants ou des secousses cloniques évoquent une aura migraineuse ou une décharge épileptique.
Ici, la perte de force de la main et le manque du mot sont typiquement déficitaires, c'est donc un argument solide pour évoquer un AIT.
💎 AIT => Défaut de perfusion cérébrale => Déficit clinique 💎
Réponse B : Faux, c'est l'inverse : la progression « en tache d'huile » sur 20-30 minutes, avec extension graduelle d'une zone à une autre (« marche » sensitive ou visuelle), est précisément la signature de l'aura migraineuse.
L'AIT, lui, s'installe d'emblée, brutalement et d'un bloc, sans cette cinétique d'extension. Retenir une installation progressive comme « compatible avec un AIT » est un piège classique : elle doit au contraire faire reconsidérer le diagnostic.
💎 AIT = jour / nuit = on passe de 1 à 0, c'est binaire, en bloc et instantané 💎
Pour retenir cela, pensez au film "Les Visiteurs" : jour nuit / jour nuit 😁
Réponse C : Faux, un vertige isolé, sans aucun signe associé de fosse postérieure, est rarement un AIT : il relève le plus souvent d'une cause vestibulaire périphérique. Le terrain vasculaire ne suffit pas à le requalifier.
Un AIT vertébro-basilaire s'accompagne quasi toujours d'autres signes (diplopie, dysarthrie, ataxie, hémianopsie, déficit croisé) ou d'anomalies à l'examen oculomoteur. Il existe un test clinique simple à intégrer dans sa palette pour rechercher une cause vasculaire lors d'un vertige, c'est le HINTS test.
Réponse D : Vrai, la régression clinique n'élimine pas une lésion ischémique authentiquement constituée. Un déficit brachio-facial avec aphasie, même résolu en 15 minutes, peut correspondre à un infarctus mineur déjà constitué.
👉 C'est le changement majeur à connaître dans la nouvelle définition 2022 d'un AVC :
💎 Même si le patient récupère entièrement, cela peut être un AVC si l'IRM retrouve une lésion ischémique 💎
Astuce Soft Skills – Tip de consultation : 💡
Le diagnostic est dans le récit. L'examen étant souvent normal, laissez d'abord le patient et son témoin raconter la séquence sans les interrompre : mode d'installation, durée et nature du déficit valent plus que tout signe physique.
Pratiquez l'écoute active, reformulez, faites préciser et adaptez votre langage. La HAS a publié une nouvelle recommandation sur ces compétences médicales dites "non techniques" (= soft skills). Voici une fiche qui en est tirée :
Le bon sens de nos maîtres :
"Listen to your patient; he is telling you the diagnosis." Sir William Osler
La science Evidence Based Medicine :
Ce qu'il faut retenir en une diapo 💎 :
Dr Marian Douarinou, PH en neurologie à Nancy rappelle dans cette courte vidéo :
- Quand penser à un AIT ?
- Quels sont les diagnostics différentiels à éliminer ?
- En option, à la fin de la vidéo : l'anatomie du Polygone de Willis avec ses conséquences cliniques sémiologiques.
Vous retenez une forte suspicion d'AIT sylvien gauche survenu il y a environ 8 heures.
Concernant l'orientation du patient , quelle(s) proposition(s) est/sont exacte(s) ?
- Le calcul de la probabilité de survenue d'un AVC constitué après cet AIT est > 4 (modéré à important)
- Vous programmez une IRM avec avis neurologique dans la semaine.
- Le pouls irrégulier (FA possible) et une éventuelle sténose carotidienne sont des facteurs de haut risque de récidive indépendants du score ABCD2.
- Le risque de récidive d'AVC après un AIT est maximal dans les 48 premières heures.
Les bonnes réponses sont A, C et D.
Réponse A : Vrai. C'est le cœur du protocole. En tant que MG, vous ne devez pas suspecter un AIT sans calculer le risque de complication immédiate d'AVC. Le score validé pour calculer cette probabilité est le score ABCD2.
Vous pouvez calculer ce score pour le patient, tout est indiqué dans l'énoncé et le score est disponible dans guideline.care, rubrique scores.
Chez le patient, cela donne :
Le cut-off de 4 sépare le risque faible (0-3) du risque modéré-élevé (4-7). À 5, M. Rossi est à risque modéré-élevé : l'orientation ne se discute pas, elle est urgente le jour même en secteur neurovasculaire.
Dans la plupart des régions, il y a une "filière AVC". Les demandes d'avis en médecine sont suffisamment compliquées pour signaler quand les choses sont simples. En matière d'AVC, elles le sont. Faites le 15 et la filière "AVC" sera déclenchée par le régulateur, le transfert en neurovasculaire sera organisé et vous serez couvert au niveau médico-légal.
Réponse B : Faux. Erreur grave et fréquente. La normalisation de l'examen ne diminue PAS le risque : par définition, l'AIT est régressif. Différer l'IRM « dans la semaine » expose à un AVC constitué évitable. Pour un AIT < 5 jours avec ABCD2 ≥ 4, l'évaluation est urgente. Ce n'est que pour un AIT à bas risque (ABCD2 < 4) ou plus ancien qu'une filière ambulatoire rapide (IRM + avis neurovasculaire sous 24-72 h) peut se discuter.
Réponse C : Vrai. Au-delà du score, deux situations sont à très haut risque :
1) la sténose de l'artère concernée ≥ 50 % (ou plaque instable/dissection) et
2) l'origine cardio-embolique (FA) => le pouls irrégulier de M. Rossi est un signal d'alarme majeur. D'où l'intérêt de faire un ECG au cabinet.
Ces facteurs justifient à eux seuls une hospitalisation, même si le score ABCD2 était bas. Depuis quelques années, on a tendance à utiliser un score ABCD2 enrichi dit : "ABCD3-I" intégrant imagerie et sténose une fois le bilan disponible.
Exemple pratique de terrain : le patient vous décrit un AIT, vous prenez son pouls : il est irrégulier. L'affaire est "pliée", il est déjà à haut risque quel que soit le score ABCD2 !
Réponse D : Vrai. Le risque de récidive est concentré sur les toutes premières heures et jours, avec une part importante des AVC survenant dans les 48 heures. C'est exactement ce gradient temporel qui transforme l'AIT en urgence : agir vite (imagerie, antiagrégation, étiologie) réduit significativement le taux d'AVC constitué.
Regardez les courbes des études (Chance, Point) qui montrent que le bénéfice du traitement se joue précocement :
Ce qu'il faut retenir en une diapo 💎 :
Astuce Soft Skills – Tip de consultation 💡 :
Percevoir, comprendre, anticiper. La conscience de la situation, c'est repérer les signaux forts (ex : souffle carotidien, amaurose, pouls irrégulier), comprendre leur sens (très haut risque indépendant du score) et projeter l'évolution (récidive possible dans les 48 h).
Le piège est la fixation sur un repère rassurant (« examen normal », « ABCD2 bas »). Une conscience erronée de la situation est la première cause de préjudice évitable.
Côté relationnel, le couple est venu « pour être rassuré » : verbalisez calmement votre raisonnement « les symptômes ont disparu, mais ils annoncent un risque ; c'est pourquoi on agit maintenant ». Le « pourquoi » sécurise l'adhésion à la proposition thérapeutique.
Dr Marian Douarinou, PH en neurologie à Nancy, rappelle l'essentiel à retenir dans cette courte vidéo :
,Il est 17 h. La filière neurovasculaire a été contactée ; le transfert s'organise, mais l'imagerie ne sera réalisée qu'en début de soirée. M. Rossi.
Que faites-vous ?
- J'administre une dose de charge d'aspirine (ex. 250-500 mg) avant l'imagerie cérébrale.
- Le clopidogrel (dose de charge ~300 mg PO) est une alternative possible à l'aspirine si nécessaire.
- Il faut systématiquement débuter une anticoagulation curative immédiate au cabinet devant un pouls irrégulier, avant tout résultat d'imagerie.
- En prévention secondaire d'un AIT à haut risque, une double antiagrégation plaquettaire (aspirine + clopidogrel) est recommandée, mais limitée dans le temps (≈ 21 jours, jusqu'à 90 j max), du fait du risque hémorragique.
Les bonnes réponses sont A, B et D.
Réponse A : Vrai. Devant un AIT, le risque de récidive précoce justifie de ne pas attendre l'imagerie pour antiagréger, dès lors que le patient n'est pas anticoagulé et sans contre-indication. Une dose de charge d'aspirine peut être donnée par voie orale au cabinet, particulièrement si l'IRM est différée.
Le rationnel : l'aspirine précoce réduit le risque et la sévérité des récidives. En cas de suspicion d'hémorragie (rarissime dans un tableau d'AIT pur régressif), on s'abstient.
Réponse B : Vrai. Le clopidogrel en dose de charge (~300 mg PO) est une alternative reconnue, utile en cas d'intolérance/allergie à l'aspirine ou selon les protocoles locaux. L'objectif est identique : obtenir une inhibition plaquettaire rapide.
Réponse C : Faux. Piège majeur. Même si une FA est probable, on n'introduit PAS d'anticoagulation curative en urgence au cabinet avant l'imagerie. Anticoaguler avant d'avoir exclu une hémorragie ou un infarctus étendu (risque de transformation hémorragique) est dangereux. L'anticoagulation au long cours pour FA (selon CHA₂DS₂-VASc) sera décidée après le bilan, avec un timing adapté à la taille de la lésion. En phase aiguë, c'est l'antiagrégation qui prime.
Réponse D : Vrai. Pour l'AIT/AVC mineur à haut risque, les essais CHANCE et POINT ont montré qu'une double antiagrégation (aspirine + clopidogrel) réduit les récidives, mais le bénéfice se concentre sur les premières semaines alors que le risque hémorragique augmente avec la durée.
On la limite donc à environ 21 jours (jusqu'à 90 jours selon les schémas), puis relais par monothérapie. Un AIT à bas risque relève d'emblée d'une monothérapie.
Ce qu'il faut retenir en une diapo 💎 :
M. Rossi est pris en charge en filière neurovasculaire.
Concernant le bilan d'un AIT, quelle(s) proposition(s) est/sont exacte(s) ?
- L'IRM cérébrale (avec séquences de diffusion) est l'examen de choix : elle peut révéler de petites lésions ischémiques même après récupération clinique complète, et reclasser le cas en AVC.
- Le bilan doit explorer les artères cervicales et intracrâniennes (recherche de sténose carotidienne ≥ 50 %, dissection) — par angio-IRM/angio-scanner ou écho-Doppler.
- Un bilan cardiaque (ECG, échographie cardiaque, recherche de FA par Holter/monitoring prolongé) est indispensable, comme pour un AVC.
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont A,B et C.
Place au bilan étiologique, qui sera réalisé en UNV la pluspart du temps. Le rôle du MG est de vérifier que tout a bien été fait, une fois le patient de retour chez lui.
C'est super simple à retenir. Il faut partir du coeur et remonter au cerveau. Il y a un axe à explorer, coeur => vx du cou => cerveau.
Le bilan : IRM montrant une petite lésion diffusion sylvienne gauche (donc AVC ischémique mineur au sens CIM-11), FA paroxystique confirmée au monitoring, carotides sans sténose significative.
M. Rossi rentre à domicile sous traitement. Il revient vous voir : « Le neurologue a tout réglé, je peux arrêter mes médicaments quand je serai mieux ? »
Concernant la prévention secondaire au long cours en médecine générale, quelle(s) proposition(s) est/sont exacte(s) ?
- Devant une FA confirmée, le traitement de fond repose sur l'anticoagulation au long cours (AOD ou AVK selon le profil/CHA₂DS₂-VASc), et non sur une simple antiagrégation.
- Une statine de forte intensité est indiquée, avec une cible LDL < 0,55 g/L (et réduction ≥ 50 %), car l'AVC/AIT classe le patient en très haut risque cardiovasculaire
- L'objectif tensionnel se situe autour de < 130/80 mmHg (IEC/ARA2 ± thiazidique), associé au sevrage tabagique, à l'activité physique et au régime méditerranéen.
- Une fois le patient stabilisé et asymptomatique, les traitements de prévention peuvent être arrêtés car le risque est passé.
Les bonnes réponses sont A, B et C.
Réponse A : Vrai. La découverte d'une FA change le paradigme : la prévention secondaire d'un événement cardio-embolique repose sur l'anticoagulation au long cours, AOD en première intention (ou AVK selon indication : valve mécanique, etc.), guidée par le score CHA₂DS₂-VASc. L'antiagrégation seule est insuffisante dans ce contexte. Le rôle du MG est d'assurer l'observance, la surveillance (fonction rénale pour les AOD, INR pour les AVK) et l'éducation au risque hémorragique.
Réponse B : Vrai. Tout AIT/AVC ischémique définit un très haut risque cardiovasculaire : statine de forte intensité systématique, cible LDL < 0,55 g/L avec baisse ≥ 50 % (ESC/EAS, repris par la HAS). M. Rossi, dyslipidémique non traité, doit être mis sous statine puissante, avec intensification (ézétimibe ± anti-PCSK9) si la cible n'est pas atteinte. C'est un levier majeur, souvent sous-utilisé en ville.
Réponse C : Vrai. Le contrôle tensionnel est capital : cible < 130/80 mmHg (130-139/70-79 après 80 ans), molécules de choix IEC/ARA2 + thiazidique, avec automesure. S'y ajoutent les mesures non médicamenteuses à fort impact : arrêt du tabac (priorité absolue chez ce fumeur à 40 PA), régime méditerranéen, activité physique régulière, correction du surpoids, limitation de l'alcool. Penser aussi au dépistage du SAOS.
Réponse D : Faux. Idée fausse dangereuse. La prévention secondaire est un traitement à vie. L'absence de symptômes ne signifie pas absence de risque : arrêter l'anticoagulation, la statine ou les antihypertenseurs expose à une récidive souvent plus grave. Le rôle du médecin traitant est précisément de maintenir l'observance dans la durée, de réexpliquer le « pourquoi » et de coordonner le suivi neurovasculaire et cardiologique. Déclarer l'ALD facilite cette prise en charge.
Le patient est membre de l'équipe de soins. Face au « je peux arrêter quand je serai mieux ? », n'opposez pas une injonction. Explorez d'abord ses représentations, craintes et attentes, puis construisez une décision partagée en reconnaissant le patient comme acteur de sa sécurité. Reliez chaque traitement à ce qui compte pour lui : « c'est ce qui vous évite un nouvel accident et vous garde autonome pour vos petits-enfants ». L'observance durable repose sur le sens donné au traitement, pas sur l'autorité : un patient qui comprend l'enjeu adhère mieux, à vie.
Dr Marian Douarinou, PH en neurologie à Nancy, rappelle :
1) La prise en charge d'un AIT en Unité Neuro Vasculaire
2) Que faire pour le MG lors du retour à domicile ?
Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique sur la CAT face à une suspicion d'AIT en MG ! BRAVO !
Voici la fiche de synthèse "Guideline.care" sur l'AIT => à consulter durant votre consultation (pour ne rien oublier 😀) :
Messages clés à retenir
Les points clefs à retenir sur les AIT :
1) L'expression clinique est binaire (1=>0), déficitaire et d'installation brutale. ("Jour nuit")
2) La définition de l'AIT en 2022 est radio clinique : déficit neurologique instantané, entièrement régressif, SANS lésion à l'IRM. (≠ ancienne définition qui était uniquement clinique).
3) AIT = faire le score ABCD2, si score >4 = faire le 15 pour déclencher la filière AVC afin d'avoir une prise en charge en unité neurovasculaire en urgence.
4) Ne pas oublier en plus du score ABCD2 : la recherche d'un souffle carotidien et/ou d'une irrégularité du pouls qui classe d'emblée le patient à très haut risque de récidive.
5) Donnez 500mg d'aspirine au patient en phase aiguë sans attendre l'IRM ou le départ en CHU
6) Lors du retour à domicile, vérifier que les 3 niveaux de l'axe cardiovasculaire aient été explorés : Coeur => Vx du cou => Cerveau
7) Lors du retour à domicile, le traitement préventif secondaire dépendra du mécanisme de l'AIT.
8) Mettre le paquet sur le contrôle des FDR CV pour mieux les contrôler ensuite : HTA, Dyslipidémie, surpoids, tabac, diabète...
La fiche de synthèse "AIT en MG" :
