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Cas clinique de la semaine 24 - Cardiologie chez la femme
Mme L., 51 ans, infirmière, vient consulter à votre cabinet un mardi en fin de matinée.
Depuis environ trois semaines, elle ressent une gêne thoracique rétrosternale à l'effort. Elle décrit aussi des palpitations, une fatigue inhabituelle en fin de journée et des nausées qu'elle a attribuées au stress.
« Docteur, c'est sûrement le stress et mon dos en poussant le chariot de soins dans le service ! »
Antécédents : ménopausée depuis 3 ans (pas de THM) · HTA gravidique lors de ses 2e et 3e grossesses (G3P3) · surpoids (IMC 29) · ex-tabagisme repris il y a 2 ans (≈ 10 cig/j) après un divorce, aidante de sa mère dépendante.
Examen au cabinet : PA 148/88 mmHg, FC 82/min régulière, auscultation cardiopulmonaire sans particularité, pas de signe d'insuffisance cardiaque.
Parmi ces affirmations, lesquelles vous semblent exactes ?
- Chez la femme, la douleur thoracique typique est peu fréquente : l'infarctus se manifeste surtout par des signes atypiques isolés (fatigue, nausées) sans douleur thoracique.
- La douleur thoracique reste le signe d'appel dans 80–90 % des infarctus de la femme comme chez l'homme (rétrosternale, en étau, irradiation mâchoire/épaules/bras, à l'effort).
- Chez la femme, Les signes atypiques (palpitations, dyspnée, fatigue, nausées, vertiges) sont plus fréquents que chez l'homme.
- Une douleur thoracique à l'effort chez une femme jeune sans Fdr Cardio-vasculaire ne doit pas être systématiquement explorée.
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux. C'est le mythe central à déconstruire ! Dans ~80–90 % des infarctus chez la femme, la douleur thoracique est présente et typique, identique à celle de l'homme ! L'idée que « la femme ne fait pas de douleur thoracique » a conduit à sous-explorer les femmes symptomatiques et à retarder leur prise en charge.
Réponse B : Vrai. La douleur angineuse féminine est classique : rétrosternale, médiane, en étau, irradiant vers la mâchoire, les épaules et les bras, déclenchée par l'effort et cédant à l'arrêt. C'est le signe d'appel classique qu'il faut explorer !
Réponse C : Vrai. Vertiges, syncopes, palpitations, dyspnée, fatigue intense, nausées/vomissements, douleur du cou ou entre les omoplates sont plus fréquents chez la femme. Mais ils accompagnent généralement la douleur thoracique plutôt qu'ils ne la remplacent. Le piège est de se laisser « noyer » par ce cortège et de perdre de vue le symptôme thoracique central.
Réponse D : Faux. À l'inverse : une femme jeune avec douleur thoracique évocatrice, même sans facteurs de risque, justifie une exploration coronaire. La dissection coronaire spontanée (SCAD) représente ~25 % des infarctus chez la femme avant 50 ans et survient typiquement sur des artères non athéromateuses (infirmière de 39 ans, dissection de l'IVA pendant une séance de CrossFit).
L'essentiel à retenir en une diapo 📚 :
Professeur Gabrielle Sarlon, cheffe de service de médecine vasculaire, nous en parle dans cette courte vidéo :
Devant ce tableau d'angor d'effort, vous avez demandé une épreuve d'effort ECG chez Mme L.
Conclusion : épreuve normale.
Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) ?
- Une épreuve d'effort ECG normale et récente permet d'écarter une coronaropathie chez la femme.
- L'épreuve d'effort ECG est peu fiable chez la femme : faux négatifs (test sous-maximal) ET faux positifs (variations hormonales du segment ST)
- Un score calcique a 0 aurait permis de lever tous les doutes
- Le coroscanner aurait été l'examen de référence chez cette femme jeune
Les bonnes réponses sont B et D.
Réponse A : Faux. C'est un piège majeur. Chez la femme, les épreuves d'effort sont grevées de nombreux faux négatifs (capacité d'effort souvent sous-maximale). Une épreuve d'effort normale ne rassure pas.
Réponse B : Vrai. L'épreuve d'effort pose en fait deux problèmes fréquents :
- Des faux négatifs si test sous-maximal (capacité physique moindre, débit cardiaque inférieur, tachycardie) ;
- Des faux positifs par variations hormonales du segment ST. C'est pourquoi l'épreuve d'effort ECG isolée est à éviter comme test de dépistage chez la femme.
Réponse C : Faux. Le score calcique est très utile s'il est négatif chez la femme âgée, mais dangereux chez la femme jeune car il ignore les lésions non calcifiées. Une plaque lipidique sténosante non calcifiée donne un score à 0 faussement rassurant. Il ne remplace pas le coroscanner quand la suspicion est forte, comme ici devant une douleur angineuse typique !
Réponse D : Vrai. Examen de référence, un scanner injecté (coroscanner) qui mesure le score calcique et analyse l'anatomie coronaire (plaques calcifiées ET lipidiques) permet de reclasser le risque et de poser le diagnostic.
Limite : il peut être normal en cas de MINOCA.
En pratique au cabinet de MG : ECG au cabinet, puis demander le combo : score calcique + coroscanner.
Pr Gabrielle Sarlon passe en revue tous les tests diagnostiques disponibles et leur valeur spécifiquement chez la femme :
L'essentiel à retenir en une diapo 📚 :
DONC 👉 Douleur thoracique à l'effort chez la femme = Coronopathie jusqu'à preuve du contraire =>
Demandez "Scanner coronaire injecté avec score calcique".
Le seul diagnostic ignoré est le MINOCA. Infarctus à coronaires saines => domaine du cardio.
Parallèlement, vous reprenez les antécédents de la patiente :
Femme ménopausée depuis 2 ans (pas de THM), HTA gravidique lors de ses 2ᵉ et 3ᵉ grossesses (G3P3), surpoids (IMC 29), ex-tabagisme repris il y a 2 ans (≈ 10 cig/j) après un divorce, aidante de sa mère dépendante.
Votre dernier bilan lipidique est ici :
Vous calculez le SCORE2, vous obtenez :
- Un risque faible
- Un risque modéré
- Un risque élevé
- Aucune bonne réponse
La bonne réponse est B.
Le calcul du SCORE2 chez Mme L. passe par la connaissance de :
- Sexe
- Tabac
- Âge
- Pression artérielle systolique
- Cholestérol non-HDL = Cholestérol total - Cholestérol HDL = 5,43 - 2,43 = 3 mmol/L.
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Vous avez donc calculé le SCORE2 de Mme L. (âge, PAS, cholestérol, tabac) : risque modéré.
Dans ses antécédents, on retrouve : HTA gravidique, ménopause, reprise tabagique, charge mentale élevée (aidante pour sa mère), hérédité coronarienne.
Quelles affirmations sont exactes ?
- Le SCORE2 intègre déjà les FDR féminins (HTA gravidique/pré-éclampsie, ménopause précoce, SOPK, endométriose)
- Le SCORE2 sous-estime le risque CV de la femme : à situation égale, le seul fait d'être une femme abaisse le risque estimé à 10 ans (≈ −4 %)
- Les FDR classiques (tabac, diabète) ont le même poids chez l'homme et la femme à exposition égale.
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. Le SCORE2 repose sur l'âge, le sexe, la PAS, le cholestérol total/HDL et le tabac. Il n'inclut pas les FDR (facteurs de risque) spécifiquement féminins (hormonaux/obstétricaux) ni les FDR dits émergents :
- stress,
- charge mentale,
- dépression,
- violences => violences conjugales notamment +++
- précarité.
C'est précisément la limite du SCORE2 : ces déterminants modulent le risque sans figurer dans l'équation !
Réponse B : Vrai. À âge, PA, cholestérol et tabagisme identiques, être une femme abaisse mécaniquement le risque estimé (≈ −4 % à 10 ans dans l'illustration de l'experte). Comme le score n'intègre pas les FDR féminins, il aboutit à une sous-estimation structurelle du risque réel — d'où des dépistages et des traitements insuffisants.
Réponse C : Faux. Les FDR classiques pèsent plus lourd chez la femme à exposition égale : le tabac majore le risque d'infarctus de ~25–30 %, le diabète multiplie par ~3 le risque de coronaropathie (vs homme diabétique) et par ~6 le risque CV vs femme non diabétique. On sous-estime donc doublement le risque féminin : scores aveugles aux FDR féminins et FDR classiques plus délétères.
Conseil National Professionnel Cardiovasculaire
Astuce "communication avec la patiente" 💡 :
Les FDR qui manquent au SCORE2 sont les FDR dits "émergents" : violences, dépression, charge mentale, précarité. Ce sont précisément ceux que la patiente ne posera jamais spontanément sur la table. Votre consultation est le seul instrument qui le capte. Encore faut-il rendre l'évocation possible, comment faire, concrètement ?
Créer la sécurité, pas l'interrogatoire : une patiente ne dévoile des violences ou un effondrement psychique que si elle se sent assez en confiance pour le confier, jamais sous une rafale de questions fermées.
Formulation prête à l'emploi : « Vous avez l'air très sollicitée. Comment ça va, à la maison, au travail, pour vous personnellement ? » Une question ouverte, non intrusive, qui autorise la patiente à aller là où elle a besoin d'aller.
Le professeur Gabrielle Sarlon nous résume la CAT à avoir en MG face aux FDR cardiovasculaires chez la femme :
Le coroscanner objective une sténose significative ; la cardiologue a optimisé la prise en charge (revascularisation + traitement médical). Mme L. revient en médecine générale pour le suivi au long cours.
Quelles mesures retenez-vous ?
- Hypolipémiant intensif : statine + ézétimibe ± iPCSK9, pour une baisse du LDL > 50 % et atteindre la cible du très haut risque.
- La réadaptation cardiovasculaire est peu utile chez la femme
- Doser la Lp(a) au moins une fois dans la vie ; dépister une dépression qui altère l'observance.
- L'observance étant généralement excellente chez la femme après un événement coronarien.
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : Vrai. En prévention secondaire (très haut risque), l'objectif est une baisse du LDL > 50 % vers une cible basse (< 0,55 mmol/L ≈ < 55 mg/dL selon l'ESC). On n'hésite pas à associer statine + ézétimibe, et à ajouter un iPCSK9 si la cible n'est pas atteinte.
Mon astuce de cardiologue 💎 : on intensifie sans crainte chez la femme, souvent sous-traitée par appréhension des effets indésirables.
Réponse B : Faux. Mythe à déconstruire : la réadaptation cardiaque réduit la récidive d'environ 50 % et est très efficace chez la femme. Elle reste pourtant moins prescrite et moins suivie (« pas le temps », reprise rapide du travail). Il faut la prescrire et l'encourager activement => c'est une intervention à fort rendement.
Réponse C : Vrai. La Lp(a), déterminée génétiquement, se dose une fois dans la vie : elle reclasse le risque (surtout si IDM/AVC/artériopathie précoces, hérédité, HCF) et des traitements sous-cutanés dédiés arrivent. En parallèle, l'observance est souvent difficile même après l'événement : dépister une dépression réactionnelle (plus fréquente chez la femme) est clé, car elle entretient un cercle vicieux non-observance / récidive.
Réponse D : Faux : l'observance est fréquemment médiocre, y compris après un infarctus (difficultés à prendre statines/antihypertenseurs, à perdre du poids), majorée par la dépression, la charge mentale et une sensibilité accrue ressentie aux effets indésirables. Le suivi rapproché, l'éducation et les stratégies d'adhésion (associations fixes, sport sur ordonnance, suivi de groupe) sont indispensables.
Pr Gabrielle Sarlon, cheffe de service de médecine vasculaire à l'APHM, résume ce qu'il faut retenir en MG :
Et voilà, le cas clinique est fini, voici la fiche de synthèse à utiliser pendant votre consultation pour ne rien oublier face à votre patient !
Félicitations !
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse :
