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Cas clinique de la semaine 23 - Herpès : les nouvelles recos
Philippe, 42 ans, se présente en fin de matinée, visiblement tendu.
Cadre dirigeant, occupant un nouveau poste à responsabilité depuis 11 mois, il est en couple stable depuis plusieurs années et père de deux enfants. Il consulte pour des lésions génitales récurrentes, étiquetées herpétiques de longue date. Jusqu'ici très occasionnelles, elles sont devenues mensuelles depuis six mois. Il a peur de contaminer sa compagne : il a donc interrompu toute relation sexuelle. L'idée que « ce soit sexuellement transmissible » le travaille.
À l'examen : quelques vésicules groupées en bouquet sur un fond érythémateux, au niveau d'une zone génitale habituelle, modérément douloureuses, sans fièvre ni adénopathie inflammatoire marquée.
Concernant le virus HSV, quelles propositions sont vraies ?
- Les primo infections à HSV peuvent arriver deux fois dans une vie.
- Les récurrences herpétiques surviennent en général sur la zone anatomique de la primo infection.
- La séroprévalence d’HSV-2 est d’environ 15% chez l’adulte.
- Aucune réponse exacte.
Les bonnes réponses sont A, B et C.
Réponse A : Vrai. Le virus HSV a deux sérotypes distincts : HSV-1 (oral) et HSV-2 (génital). Un patient déjà infecté par HSV-1 peut faire une seconde primo-infection à HSV-2 (et inversement). Mais comme il y a une immunité croisée partielle, la 2e primo-infection sera souvent moins bruyante et peut donc passer inaperçue !
Réponse B : Vrai. Après la primo-infection, le virus reste latent dans le ganglion sensitif correspondant au territoire infecté (ex. ganglions sacrés pour le génital). Les réactivations migrent par le même trajet nerveux : les récurrences siègent donc sur la même zone anatomique, ce qui aide au diagnostic clinique !
Conseil pratique 😉 : Prenez une photo de la lésion ; ainsi, quand vous reverrez le patient, cela vous aidera grandement dans les diagnostics différentiels d'une lésion ! En effet, si la lésion apparaît "pile" au même endroit, c'est une lésion herpétique !
Réponse C : Vrai. La séroprévalence de HSV-1 chez l'adulte est élevée, de l'ordre de 70 %, reflet d'une primo-infection souvent acquise dans l'enfance 👉 une large part de la population est déjà immunisée vis-à-vis de HSV-1.
La séroprévalence de HSV-2 est nettement plus basse, autour de 15 % chez l'adulte, car la transmission est essentiellement sexuelle et donc plus tardive. Ces ordres de grandeur sont utiles pour relativiser et dédramatiser si besoin.
L'essentiel à retenir en une diapo 📚 :
📢 Mieux communiquer avec les patients – Conseil pratique : "Faire émerger la vraie préoccupation avant d'expliquer" :
Une explication ne « prend » que si elle répond à la question que le patient se pose vraiment. Avant de dérouler la physiopathologie de l'herpès, faites surgir la préoccupation et l'attente du patient par une question ouverte de type :
« Quand vous pensez à cet herpès, qu'est-ce qui vous inquiète le plus ? ».
Quelle idée a en tête le patient : "Récurrence = infidélité" ou "Lésion HSV-2 = risque de transmission à sa compagne ?" etc.
Vous découvrirez alors le cœur du problème 👉 C'est la pertinence de votre réponse, pas l'exhaustivité, qui rassure.
🧠 Mieux raisonner cliniquement en consultation :
Notre cerveau a un réflexe trompeur : une histoire marquante ou chargée d'émotion nous paraît plus vraie qu'une explication banale, même quand les chiffres disent l'inverse. C'est le piège du "base-rate neglect" : on oublie la fréquence réelle de la maladie.
En vous raccrochant aux chiffres (l'herpès est très répandu, le plus souvent ancien), on voit tout de suite que le scénario « IST récente = tromperie » est peu probable.
Ça vous donne un outil pour rassurer. Sortir un chiffre simple est plus efficace qu'un « ne vous inquiétez pas » qui ne convainc personne.
Dr Xavier Argemi, infectiologue à Aix-en-Provence, nous commente les réponses justes dans cette courte vidéo :
Ulcération génitale : Herpès ou Syphilis ou causes rares ?
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Vous avez informé Philippe. Il souhaite traiter sa récurrence en cours.
Que proposez-vous ?
- Pas de traitement sans avoir d’abord prouvé le diagnostic par sérologie HSV ou prélèvement
- Valaciclovir 2000 mg matin et soir pendant une journée
- Valaciclovir 500 mg matin et soir pendant 5 jours
- Aciclovir pommade matin et soir pendant 7 jours
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. Devant une récurrence cliniquement typique chez un immunocompétent, le diagnostic est clinique. La sérologie HSV n'a aucun intérêt ici : elle ne distingue pas une infection ancienne d'une poussée et retarderait inutilement la prise en charge. Exiger une sérologie avant de traiter, c'est perdre du temps et majorer l'angoisse. De même, la PCR HSV sur écouvillon de lésion est l'examen de référence, mais elle est réservée aux formes atypiques, sévères, immunodéprimés ou en cas de doute diagnostique. Pour une récurrence typique en ville, elle n'est pas requise.
Réponse B : Vrai 1ʳᵉ intention HAS 2024 : valaciclovir 2000 mg × 2 sur 1 seul jour (schéma court, hors AMM, Grade AE par analogie à l'herpès labial). Avantages : observance maximale, confort, traitement « dégainé » dès les prodromes. C'est le schéma le plus adapté à un patient pressé et angoissé comme Philippe.
Réponse C : Faux. Le valaciclovir 500 mg × 2/j est bien une option, mais sur 3 jours (Grade A), pas 5 jours. La durée de 5 jours proposée ici est donc inexacte. À retenir : les schémas courts (1 à 3 j) priment désormais sur les anciens schémas de 5 jours pour la récurrence chez l'immunocompétent.
Réponse D : Faux. L'aciclovir topique n'est pas recommandé dans la récurrence chez l'immunocompétent : absence d'efficacité démontrée (Grade AE). À ne plus prescrire par réflexe. La seule alternative topique citée en 2ᵉ ligne est... l'aloe vera 0,5 %.
L'essentiel à retenir en une diapo 📚 :
Dr Xavier Argemi, infectiologue à Aix-en-Provence, nous explique tout dans cette courte vidéo :
Philippe, la voix basse, vous demande si ces poussées « prouvent que quelqu'un a été infidèle » et s'il doit faire tester sa compagne.
Couple stable et ancien.
Que proposez-vous ?
- Les récurrences chez ce patient indiquent des rapports extra conjugaux chez l’un ou l’autre partenaire.
- Il s’agit de récurrences spontanées d’une ancienne infection chez ce patient.
- Vous recommandez le port permanent du préservatif.
- Vous contrôlez la sérologie HSV de sa compagne pour voir son immunité.
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. Une récurrence n'est PAS un marqueur d'infidélité. Le virus est latent à vie ; les poussées sont des réactivations spontanées d'une infection souvent acquise des années plus tôt.
Réponse B : Vrai Chez ce patient en couple stable, l'aggravation actuelle correspond à des récurrences d'une infection ancienne, ici très probablement déclenchées par un stress professionnel majeur (nouveau poste). Ce n'est pas une nouvelle contamination ni une « IST de couple » 👉 Message déculpabilisant essentiel pour préserver le couple.
Réponse C : Faux. La transmission est maximale pendant les poussées (excrétion virale ++). La recommandation pratique : éviter les rapports pendant la poussée, ou les protéger, le temps de la cicatrisation 👉 Mesure simple, ciblée, sans contrainte permanente. Ainsi, le préservatif permanent n'est pas justifié dans ce contexte de couple stable.
Réponse D : Faux. La sérologie HSV de la compagne est inutile : asymptomatique, dans un couple ancien, son résultat ne modifierait pas la conduite à tenir et risquerait surtout de générer de l'anxiété. La HAS ne recommande pas le dépistage sérologique systématique du partenaire. Après plusieurs années de vie commune, la compagne a très probablement déjà été en contact avec le sérotype de Philippe et est immunisée : le risque de nouvelle infection symptomatique de sa part est faible 👉 Argument central pour rassurer et restaurer l'intimité du couple.
L'essentiel à retenir en une diapo 📚 :
Dr Xavier Argemi, infectiologue à Aix-en-Provence, nous explique tout dans cette courte vidéo :
Vous le rassurez donc : il s’agit très certainement de poussées liées à un changement professionnel, et cela finira par aller mieux.
Vous le rassurez aussi quant à sa compagne, qui est très certainement immunisée. Il ne s’agit en rien d’une IST de couple dans ce contexte. Mais il souhaite que cela cesse pour le moment. Il n’en peut plus...
Quelles sont les bonnes réponses ?
- Aucun traitement préventif, ça va passer
- Valaciclovir 500 mg X1/jour par jour pendant 6 à 12 mois
- Aciclovir 400 mg X2 par jour pendant 6 à 12 mois
- Un traitement de réserve (Zelitrex 2g X2 une fois)
Les bonnes réponses sont B et D.
Réponse A : Faux. L'abstention serait ici inadaptée : Philippe remplit pleinement les critères de traitement suppressif :
- récurrences fréquentes (≥ 4–6/an) ou,
- retentissement majeur sur la qualité de vie (sociale, sexuelle, professionnelle, psychologique).
Le "ou" est très important car, en pratique, il ne faut pas être trop exigeant sur le nombre de récidives. Si le patient est demandeur car algique lors des poussées, vous pouvez (devez) lui proposer un traitement !
Réponse B : Vrai. Valaciclovir 500 mg × 1/jour pendant 6 à 12 mois est le traitement de 1ʳᵉ intention HAS 2024 : valaciclovir 500 mg × 1/j pendant 6 à 12 mois, avec réévaluation clinique annuelle (Grade A). Prise unique quotidienne = excellente observance. C'est le schéma de référence pour réduire la fréquence et la sévérité des récidives de Philippe !
Réponse C : Faux. L'aciclovir 400 mg × 2/j est une 2ᵉ intention valable (Grade A), utile en cas d'intolérance, de contrainte de coût ou d'indisponibilité du valaciclovir. Mais il impose 2 prises/jour : on lui préfère le valaciclovir 500 mg × 1/j en première intention.
Réponse D : Vrai. Toujours proposer un traitement de réserve que le patient peut gérer en cas de poussée durant cette période.
L'essentiel à retenir en une diapo 📚 :
Dr Xavier Argemi nous commente les réponses :
Le lendemain, en consultation, comme un fait exprès, vous voyez Mme H., 32 ans, qui vous consulte pour des douleurs génitales.
À l'inspection, vous mettez en évidence cette lésion :
C'est le premier épisode de ce type chez elle. Elle n'a aucun antécédent particulier.
Quel traitement mettez-vous en place ?
- Valaciclovir 500mg 2x/j 5 jour
- Valaciclovir 1g 2x/j 5 jour
- Traitement topique local imiquimod 1%
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est A.
Dr Xavier Argemi nous explique le traitement de la primo-infection herpétique dans cette courte vidéo :
Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique sur l'herpès en MG.
Voici la recommandation HAS si vous voulez la parcourir :
À bientôt, bravo !
Messages clés à retenir
Les 10 points clés à retenir dans l'herpès génital en MG :
1) Herpès génital est la première cause d'ulcère génital ; la primo-infection est le plus souvent asymptomatique (≈ 80 %).
2) La contamination se fait surtout par excrétion virale asymptomatique : le préservatif réduit le risque sans l'annuler, et un partenaire sans symptôme peut transmettre.
3) Le diagnostic est clinique dans la majorité des cas ; la PCR sur lésion a des indications limitées (1ʳᵉ certitude, grossesse, atypie, complications) et une PCR négative n'élimine pas le diagnostic.
4) Devant tout herpès génital : proposer une sérologie VIH, dépister les autres IST et rechercher des violences.
5) Traitement urgent : primo-infection non sévère = valaciclovir 500 mg ×2/j pendant 5 jours, par voie orale en ambulatoire.
6) Récurrence : à initier dans les 48 h des premiers signes => valaciclovir 2000 mg ×2 sur un seul jour.
7) Prophylaxie si ≥ 4 épisodes/an ou retentissement sur la qualité de vie ou risque de transmission : valaciclovir 500 mg ×1/j, avec réévaluation à 1 an et fenêtre thérapeutique possible.
8) Grossesse = urgence : traiter immédiatement, suppressif dès 36 SA (32 si gémellaire), césarienne si lésions au travail ou primo-infection < 6 semaines.
9) L'herpès néonatal est une urgence vitale, survenant le plus souvent sans antécédent maternel connu d'herpès génital.
10) Corticoïdes généraux toujours contre-indiqués ; les formes sévères (lésions extensives, atteinte d'organe, méningo-encéphalite) imposent une hospitalisation avec aciclovir IV.
Fiche A4 : Herpès génital :
Fiche A4 : Ulcération génitale :
