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Cas clinique de la semaine 06 - Boiterie de l'enfant
Théo, 13 ans, est amené par sa mère à votre consultation du mardi matin.
"Docteur, Théo boite et se plaint de son genou sans arrêt, j'en peux plus cela fait environ 3 semaines que cela dure... il me dit qu'il ne veut plus aller faire le sport à l'école, il veut une dispense maintenant..."
Vous avez en effet noté une légère boiterie lorsque Théo est entré dans votre cabinet.
Que demandez-vous lors de l'interrogatoire ?
- À combien la maman de Théo estime-t-elle la douleur de son enfant sur une EVA ?
- Depuis quand son enfant se plaint-il plus précisément ?
- Où a mal son enfant ?
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
Quand un enfant est en âge de parler et présente une boiterie, il faut au maximum et d'emblée centrer l'entretien médical sur l'enfant et le placer au centre de votre interrogatoire.
Pourquoi ?
- Le plus souvent il va vous donner le diagnostic plus précisément que la maman ...
- Il va se sentir en confiance et cela permettra de mieux faire votre examen physique par la suite.
Pr Pierre Lascombes, chirurgien en orthopédie pédiatrique, nous explique dans cette courte video ce qu'il vérifie et demande de façon systématique devant toute boiterie :
Vous demandez donc à Théo ce qu'il se passe :
"Ben... en fait, j'ai mal au genou gauche, là, sur le côté intérieur (il montre la face interne de la cuisse/genou). Ça a commencé y'a genre deux ou trois semaines. Au début, je croyais que c'était juste une courbature après le foot, mais ça passe pas... C'est bizarre parce que je suis pas tombé, mais dès que je marche un peu trop ou que je cours, ça me lance. Maman dit que je boite et que je traîne la jambe quand je suis fatigué. Parfois, j'ai l'impression que ma jambe, elle se met un peu de travers toute seule, mais c'est surtout le genou qui me fait mal"
Théo est apyrétique, vous débutez votre examen physique, quelle(s) réponse(s) est juste ?
- Vous commencez par inspecter le genou gauche
- Vous demandez à l'enfant si vous pouvez l'examiner
- Vous débutez l'examen par le membre inférieur droit
- Vous testez l'amplitude articulaire de la hanche gauche d'emblée
Les bonnes réponses sont B et C.
Pr Lascombes nous explique comment il examine un enfant face à une boiterie :
👉 Mon conseil sur la communication et le relationnel avec l'enfant :
Théo souffre du genou gauche. On dit souvent que "Le genou pleure les larmes de la hanche" c'est à dire que toute douleur du genou lors d'une boiterie chez l'enfant nécessite un examen attentif de sa hanche !
Mais si vous examinez sa hanche en silence, il y a une dissonance. Il peut penser : "Le docteur ne m'écoute pas, j'ai mal au genou et il tord ma jambe là-haut", ce qui crée de la résistance et de l'anxiété.
Mon conseil : Ne soyez pas un "mécanicien silencieux". Verbalisez votre raisonnement clinique en temps réel pendant l'examen.
En pratique face à Théo : Au lieu d'examiner en silence, dites :
"Théo, je sais que ta douleur est ici au genou. Je le vérifie... il a l'air normal. Maintenant, je vais bouger ta hanche doucement. Je fais ça parce que parfois, les nerfs de la hanche envoient un faux signal de douleur au genou. On va vérifier ensemble si ça vient de là."
Pourquoi ça marche ?
- Validation : Vous montrez que vous avez entendu sa plainte (le genou).
- Alliance Thérapeutique : Vous faites de l'enfant un partenaire de l'enquête ("On va vérifier ensemble") plutôt qu'un objet d'examen passif.
- Réduction de l'anxiété : En expliquant le geste avant et pendant, vous évitez de déclencher des réflexes de défense musculaire qui fausseraient la recherche de la limitation de rotation interne par exemple.
L'examen confirme une limitation douloureuse de la rotation interne à gauche. Théo a 13 ans, il est en surpoids, apyrétique.
Selon la "grille de lecture par l'âge",, quel est le diagnostic le plus probable ?
- Synovite aiguë transitoire de hanche
- Ostéochondrite de hanche
- Epiphysiolyse de hanche
- Maladie d'Osgood Schlater
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux. La synovite aiguë est la cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant, mais elle a une cible d'âge très précise : l'enfant d'âge préscolaire et scolaire, avec un pic d'incidence entre 3 et 8 ans.
Pourquoi ce n'est pas ça chez Théo ? À 13 ans, un "rhume de hanche" est un diagnostic exceptionnel. De plus, le terrain de surcharge pondérale n'est pas un facteur de risque pour la synovite (qui est une inflammation virale/réactionnelle de la synoviale).
Le piège à éviter : Diagnostiquer un rhume de hanche chez un ado de 13 ans est dangereux car cela conduit souvent à prescrire du repos simple et des AINS, retardant la prise en charge chirurgicale d'une épiphysiolyse, avec un risque de nécrose de la tête fémorale.
Référence : Bourrillon A., Pédiatrie pour le praticien. (Pic 3-8 ans)
Réponse B : Faux, une Maladie de Legg-Calvé-Perthes (Ostéochondrite primitive) est une nécrose ischémique du noyau épiphysaire de la tête fémorale.
Le profil type : Elle touche principalement les garçons souvent hyperactifs, sportifs et plutôt minces.
Réponse C : Vrai, c'est LE diagnostic à évoquer systématiquement chez l'ado.
Le mécanisme : La zone de croissance (cartilage de conjugaison) est fragilisée par la poussée de croissance pubertaire rapide. Sous l'effet des contraintes mécaniques (poids), la tête fémorale "glisse" en arrière et en bas par rapport au col du fémur.
Les facteurs de risque majeurs présents chez Théo :
L'âge : Pic d'incidence à la puberté (11-14 ans chez le garçon).
Le surpoids : C'est le facteur de risque n°1 (présent dans > 60% des cas). L'excès de poids augmente les contraintes de cisaillement sur le cartilage de croissance fragile.
La clinique concordante : La boiterie chronique, la douleur projetée au genou, et surtout la rotation externe du membre (le glissement postérieur de la tête oblige le membre à tourner vers l'extérieur pour s'adapter).
Référence : Loder RT, The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis. (Association forte Obésité/Épiphysiolyse).
Devant une boiterie, il faut raisonner en fonction de l'âge de l'enfant !
Pr Lascombes nous explique les différentes causes à évoquer selon les âges dans cette courte video :
Vous suspectez une épiphysiolyse.
Vous devez confirmer cela par l'imagerie avant toute décision. Quelle ordonnance rédigez-vous pour "ne rien rater" ?
- Rx Bassin face
- Rx Bassin F + Profil de hanche
- TDM de hanche
- Echographie de hanche
La bonne réponse est B.
Un bassin de face est insuffisant et souvent difficile à interpréter. La bascule de la tête fémorale se fait d'avant en arrière, c'est donc une radiodraphie de profil qu'il faut pour visualiser cette bascule dans le plan sagittal !
L'échographie voit l'épanchement (rhume de hanche) mais est insuffisante pour analyser le glissement osseux chez un adolescent corpulents.
La TDM de hanche est irradiante et non indiquée en 1ère intention. La radio suffit au diagnostic suffit... encore faut-il demander un profil !
La radio confirme un glissement de la tête fémorale gauche (épiphysiolyse).
C'est une forme "stable" car Théo est venu en marchant (en boitant).
Quelle est votre conduite à tenir immédiate au cabinet ?
- Prescription d'AINS, béquilles, et consultation orthopédique dans la semaine.
- Contre indication absolue à la marche, appel ambulance, transfert direct en chirurgie.
- Repos sportif strict pendant 3 mois.
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
C'est l'erreur grave à éviter. Si on le laisse marcher (même avec béquilles), on risque le passage en forme instable (fracture brutale) et donc la nécrose de la tête fémorale.
C'est une urgence chirurgicale pour vissage in situ afin d'éviter la nécrose !
Si vous voyez noté "épiphysiolyse de la tête fémorale" sur un compte rendu de Rx, c'est très simple : vous appelez une ambulance pour un transport assis en fauteuil (décharge totale) et vous adressez aux urgences de chir ortho pédia les plus proches.
👉 L'enfant ne doit pas ressortir de votre cabinet en marchant et an allant ailleurs que dans un centre de chirurgie ortho pédiatrique !
Synovite aiguë transitoire / Ostéochondrite de hanche / Epiphysilolyse de hanche => comment ne pas les confondre et comment les reconnaître facilement 👉 Pr Lascombes vous peint le tableau clinique typique de chaque entité en qqs mots :
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique, à la semaine prochaine !
Messages clés à retenir
Fiches de synthèse de guideline.care :
Les 10 points clefs à retenir :
1) Placer l'enfant au coeur de votre entretien médical, posez lui les questions directement.
2) Connaissez les grandes causes selon l'âge
3) Boiterie + fièvre : urgence, hospitalisation => arthrite ou ostéomyélite jusqu'à preuve du contraire
4) Toujours demander à l'enfant si on peut l'examiner et expliquer à voix haute son raisonnement en l'incluant dans l'enquête diagnostique "On va regarder ici, as tu mal ?" en commençant par le membre opposé.
5) Une douleur du genou ou de la cuisse peur provenir de la hanche ou du rachis lombaire (rôle du nerf obturateur)
6) Testez la rotation interne externe de hanche c'est elle qui discrimine le plus les choses
7) Toujours faire une radiographie de la zone douloureuse... des tumeurs malignes sont parfois retrouvées.
8) Un rhume de hanche : on ne fait rien comme pour un rhume
9) Epiphysiolyse : urgence articulaire, decharge totale immédiate et adressage en centre expert en urgence < 24h
10) Pour le bassin : demandez toujours une Rx de profil !
