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Cas clinique de la semaine 05 - Infections sexuellement transmissibles
Vendredi soir, 18h30...
Vous recevez Thomas, 30 ans, commercial. Il est un peu gêné. Depuis 24h, c'est l'enfer : brûlures intenses ("lames de rasoir") et un écoulement urétral purulent franc.
Il vous confie avoir des rapports sexuels avec des hommes (HSH), avec partenaires multiples, et des prises de risques récentes lors de déplacements professionnels. Il est apyrétique.
Thomas est devant vous. Vous confirmez la présence d'un écoulement purulent franc d'origine urétral, les aires ganglionnaires inguinales sont libres,
Vous devez lancer les examens. Quelle ordonnance lui tendez-vous ?
- Un ECBU standard avec antibiogramme pour éliminer une prostatite à E. Coli.
- Une PCR Gonocoque / Chlamydia sur le premier jet d'urine.
- Un frottis urétral avec écouvillon (coton-tige) pour examen direct au microscope.
- Une PCR Gonocoque / Chlamydia "3 sites" (Urine + Pharynx + Anus) + Sérologies (VIH, Syphilis, VHB).
La bonne réponse est D.
Réponse A : Faux : Oubliez l'ECBU classique. Le tableau clinique est typique d'une IST. On ne cherche pas du E. Coli ici.
Réponse B : Faux (incomplet) : Le piège classique. Chez un patient HSH, les localisations pharyngées et anales sont très fréquentes et souvent asymptomatiques. Si vous ne testez que l'urine, vous pourriez laisser passer le réservoir de l'infection.
Réponse C : Faux : Aïe. Le frottis endo-urétral est douloureux et traumatisant. On privilégie aujourd'hui le premier jet d'urine (20-30 ml) pour la PCR.
Réponse D : Vrai : C'est le "Gold Standard". On dépiste large (3 sites) car les IST voyagent en groupe, et on fait le point sérologique complet (bilan de base), même si la fenêtre sérologique n'est pas fermée pour le dernier rapport. En effet pour le VIH, la fenêtre de séroconversion est de 3 semaines environ. L'objectif issu est de connaîte le statut sérologique du patient et on pourra recontrôler dans 3 semaines.
Dr Xavier Argemi, infectiologue, nous synthétise ce qu'il faut retenir en pratique dans cette courte video :
Thomas souffre. Il ne peut pas attendre les résultats 48h sans traitement.
Vous décidez d'un traitement probabiliste "minute". Lequel ?
- Ciprofloxacine (Ciflox) 500 mg dose unique.
- Ceftriaxone (Rocéphine) 500 mg IM + Azithromycine 1g PO.
- Ceftriaxone (Rocéphine) 1 g IM
- Doxycycline 100 mg pendant 7 jours et on attend de voir.
La bonne réponse est C.
A. Faux : Surtout pas ! 60 à 70% des gonocoques sont résistants aux fluoroquinolones. C'est l'échec assuré.
B. Faux : C'était le "vieux" schéma. On a arrêté l'Azithromycine systématique (30% de résistance du Gono) et la dose de 500 mg de Rocéphine est devenue insuffisante face à la montée des CMI (Concentrations Minimales Inhibitrices).
C. VRAI : C'est la recommandation actuelle. On tape fort : 1 Gramme en une seule fois.
Mon astuce d'infectiologue 💎 : Je la prescris diluée avec de la lidocaïne 1%, Thomas vous remerciera (l'IM est douloureuse).
D. Faux : Dangereux. Une urétrite purulente est un gonocoque jusqu'à preuve du contraire. La Doxycycline seule ne suffira pas et vous risquez des complications (orchi-épididymite) ou une perte de vue du patient.
Dr Xavier Argemi nous explique tout cela dans cette courte video :
Que retenir sue le Gonocoque en 2026 ?
- Epidémiologie explosive
- Des urétrites mais pas que !
- Emergence de résistances aux ATB
Dr Xavier Argemi vous résume tout dans cette courte video :
48h plus tard, Thomas va mieux. Les résultats tombent :
PCR Gono : Positive (Urine)
PCR Chlamydia : Positive (Rectal et Pharyngé)
Sérologies : Négatives
Vous aviez fait la Rocéphine 1g. Le Gonocoque est géré.
Que prescrivez-vous ?
- Rien, la Ceftriaxone couvre aussi le Chlamydia.
- Azithromycine 1 g en prise unique.
- Doxycycline 100 mg matin et soir pendant 7 jours.
- Ofloxacine 200 mg matin et soir pendant 7 jours.
La bonne réponse est C... comme on vient de l'expliquer un peu dans la video précédente : facile 😉
A. Faux : La Ceftriaxone tape la paroi (Gono), Chlamydia vit dans la cellule. Aucun effet.
B. Faux : C'est le grand changement. L'Azithromycine est rétrogradée en 2ème intention (moins efficace en rectal, résistances). On ne l'utilise plus en systématique.
C. VRAI : C'est le nouveau traitement de référence (1ère ligne). Efficace sur toutes les localisations.
=> Conseil patient : À prendre au milieu du repas, grand verre d'eau, debout (risque œsophagien) et attention au soleil !
D. Faux : L'Ofloxacine est une alternative de 3ème ligne. On évite les quinolones si on peut.
3 mois plus tard. Thomas a été observants. Il revient car il a une petite gêne urétrale le matin, un petit écoulement clair.
Pas de rapport à risque majeur, mais ça traîne. Vous refaites une PCR Gono/Chlam : Négative.
Quelle est la stratégie à avoir à ce stade ?
- On traite d'emblée par Moxifloxacine (Izilox) pour être tranquille.
- On prescrit une PCR Mycoplasma genitalium avec recherche de résistance aux macrolides.
- On traite le partenaire, car c'est surement lui qui le réinfecte, et on ne fait rien pour Thomas.
- On donne de l'Azithromycine "à l'aveugle".
La bonne réponse est B.
A. Faux : Trop agressif. La Moxifloxacine est efficace mais toxique (QT long, tendons, anévrisme). On ne la sort que si on a la preuve qu'on ne peut pas faire autrement.
B. VRAI : La règle d'or du Mycoplasme : On ne cherche/traite que les symptomatiques. Et on ne traite jamais sans savoir si la souche résiste à l'Azithromycine.
- Si sensible : Azithromycine.
- Si résistant (mutation présente) : Moxifloxacine.
C. Faux : On traite le partenaire uniquement si le cas index (Thomas) est confirmé et traité pour un Mycoplasme symptomatique.
D. Faux : Pari risqué. Beaucoup de souches sont résistantes. Si vous ratez votre coup, vous sélectionnez des résistances complexes.
Dr Xavier Argemi nous synthétise ce qu'il faut savoir sur Mycoplasma Génitalium en 2026 en MG ( Pas simple) :
Lors du contrôle à 3 mois, la sérologie Syphilis (qui était négative à J0) revient comme suit :
- TPHA +
- VDRL à 16
Thomas ne se souvient pas avoir eu de chancre.
Quelle est la bonne réponse parmi ces propositions ?
- C'est une Syphilis Tardive (car pas de chancre visible) : 3 injections d'Extencilline.
- C'est une cicatrice sérologique : Pas de traitement.
- C'est une Syphilis Précoce : 1 injection d'Extencilline (2,4 M UI).
- Il est allergique à la pénicilline (dans le doute) : Doxycycline 7 jours.
La bonne réponse est C.
A. Faux : La classification ne dépend pas des symptômes mais de la date. Vous avez une sérologie négative qui date de moins d'un an (celle de J0). Donc l'infection a moins d'un an. C'est une syphilis précoce. CQFD
B. Faux : Le VDRL est significatif (16) et le TPHA aussi. C'est une syphilis active, pas une cicatrice (où le VDRL serait négatif ou très faible et stable).
C. VRAI : La règle est simple :
< 1 an = 1 injection.
1 an (ou date inconnue) = 3 injections.
Ici, on sait que c'est récent (< 1 an), donc une seule injection suffit.
D. Faux : En cas d'allergie (vraie et prouvée), c'est Doxycycline pendant 14 jours (pour une précoce) ou 28 jours (pour une tardive). 7 jours, c'est pour Chlamydia, c'est insuffisant ici.
Voilà c'est la fin de ce cas clinique !
Dr Xavier Argemi nous résume les traitements en une phrase dans cette video :
Messages clés à retenir
Les points clefs à retenir : ⚡️
Gono = Ceftriaxone 1g (fini les 500mg).
Diluez à la lidocaïne, vos patients vous remercieront
Chlamydia = Doxycycline 7 jours (fini l'Azithro dose unique en 1er choix).
Dépistage HSH = 3 sites (Pharynx/Anus/Urine) sinon vous ratez 50% des cas.
Mycoplasme = On ne cherche que si ça gratte (symptomatique).
Mycoplasme = Pas de traitement sans test de résistance aux macrolides.
Syphilis < 1 an = 1 injection (Ne faites pas 3 injections "pour être sûr", ça ne sert à rien).
Syphilis > 1 an = 3 injections (J0, J7, J14).
PrEP = Tout MG peut la prescrire. Parlez-en avant que le patient ne soit positif.
