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Cas clinique de la semaine 04 - Alcool en MG
Marc, 48 ans, cadre bancaire, vous consulte pour une fatigue persistante et des troubles du sommeil (réveils nocturnes vers 3h du matin) qui durent depuis 3 mois.
Il se sent "sous pression" au travail. Il n'a pas d'antécédents médicaux majeurs en dehors d'une HTA limite non traitée. Il est divorcé depuis 1 an.
Vous suspectez un lien avec l'alcool devant ce tableau (insomnie, HTA, stress). Marc minimise : "Je prends juste un ou deux verres pour décompresser le soir, comme tout le monde".
Quelle est la meilleure approche pour évaluer objectivement sa consommation en consultation de médecine générale ?
- Doser immédiatement les Gamma-GT et le VGM.
- Utiliser le questionnaire CAGE (DETA) qui est le plus spécifique pour la quantification.
- Utiliser le questionnaire AUDIT-C ou FACE pour quantifier la consommation et repérer une perte de contrôle
- Lui demander de tenir un agenda de consommation et de revenir dans 6 mois.
La bonne réponse est C.
Réponse A : FAUX. La biologie n'est pas l'outil de première intention pour le repérage précoce. Les examens biologiques sont de peu d'utilité dans le cadre d'un repérage précoce. En effet, leur sensibilité est médiocre pour le mésusage simple (avant la dépendance sévère) => La sensibilité du VGM n'est que de 24% dans l'abus d'alcool. Cela signifie que 76% des patients abuseront d'alcool sans modification du VGM !
La sensibilité des Gamma-GT varie entre 42% et 56%. De plus, réaliser un examen "sans lui en parler" nuit à l'alliance thérapeutique indispensable par la suite.
Réponse B : FAUX Bien que le questionnaire CAGE (ou DETA) soit un outil classique, il est conçu pour dépister la dépendance (boies-tu le matin ? te sens-tu coupable ? etc.) et non pour quantifier une consommation. Pour évaluer objectivement la consommation (nombre de verres, fréquence) et situer le patient dans la pyramide des risques (usage à risque, nocif ou dépendance), les questionnaires intégrant la quantification comme l'AUDIT-C sont supérieurs pour le repérage initial en médecine générale.
Réponse C : VRAIE C'est la référence. Le repérage est prioritairement la mission du médecin généraliste et doit se faire via des outils validés et rapides. L'AUDIT-C (3 questions) permet d'évaluer la fréquence de consommation , la quantité par occasion et la fréquence des alcoolisations massives. Un score >4 chez l'homme indique un mésusage probable.
Le FACE (5 questions) est également adapté à la pratique courante pour repérer une consommation dangereuse ou une dépendance.Ces outils permettent d'ouvrir le dialogue sur des données objectives plutôt que sur une impression.
Ces scores sont dispos sur le site de guideline.care => rubrique "scores cliniques" Le moyen simple et rapide de calculer tous vos scores en cs !
Bien entendu, avant de posez les questions de ces questionnaires, (AUDIT ou FACE) il faut 2 choses :
1) Y penser : penser à la consommation d'alcool devant des symptômes peu spécifiques....
2) Savoir "amener" le sujet de la consommation d'alcool en consultation...
1) Savoir y penser :
Le repérage doit être opportuniste devant des signes d'appel ou systématique (Nouveau patient, grossesse, bilan annuel).
Signes d'appel somatiques : HTA, troubles du sommeil, fatigue, troubles digestifs, arrêt maladie à répétition.
Signes psychiques : Anxiété, irritabilité, humeur dépressive, troubles de la mémoire.
Tableau clinique classique : Patient(e) de 40-60 ans consultant pour une insomnie, une anxiété ou une HTA résistante, dont les plaintes sont souvent banalisées, mais chez qui l'interrogatoire révèle une 'automédication' par l'alcool ou une consommation ritualisée importante.
2) Savoir "amener" le sujet de la conso d'alcool lors de l'entretien médical
Pr Alexandre Louvet (HGE à Lille) nous dit comment il fait dans sa pratique clinique pour aborder ce sujet👇 :
Réponse D : FAUX Si la tenue d'un agenda de consommation est un excellent outil de prise en charge ultérieure, notamment dans une démarche de réduction, proposer de "revenir dans 6 mois" constitue une perte de chance. Face à des symptômes cliniques (troubles du sommeil, HTA) et une suspicion de mésusage, l'intervention doit être immédiate (Repérage Précoce et Intervention Brève - RPIB). L'évaluation doit se faire hic et nunc pour proposer une prise en charge adaptée sans délai.
Comment faire du RPIB en pratique de MG ? Dr Hervé Martini, vous explique tout dans cette courte video :
Le diagnostic est posé... et maintenant ?
Marc a un score FACE de 8. Il est à risque. Pour la suite, savez-vous quel est le seul marqueur biologique fiable à prescrire ? (Indice : Ce n'est pas les Gamma-GT).
En passant Premium, vous débloquez immédiatement :
✅ La réponse sur le bilan biologique moderne.
✅ Les ordonnances types (Bilan & sevrage) prêtes à l'emploi.
✅ La fiche A4 de synthèse pour votre bureau.
✅ La vidéo expert : "Pourquoi l'abstinence ne doit plus être imposée".
Le score FACE de Marc est à 8 (zone de consommation nocive/dépendance probable). Il accepte de faire un bilan sanguin. Vous recherchez des complications somatiques et des marqueurs de consommation.
Quelle prescription biologique est la plus pertinente pour évaluer le mésusage et ses conséquences hépatiques ?
- NFS, GGT, VGM uniquement.
- NFS, GGT, ASAT, ALAT, TP, Plaquettes, Glycémie et CDT
- Échographie hépatique en première intention sans biologie
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
Réponse A : FAUX, Ce bilan est aujourd'hui considéré comme incomplet pour un dépistage efficace. Le VGM a une sensibilité très faible (24% seulement). Se baser uniquement dessus revient à rater 3 patients sur 4. Les GGT manquent aussi de sensibilité (environ 50%). De plus, ce bilan ne permet pas d'évaluer la fibrose hépatique (il manque les plaquettes et les transaminases pour le score FIB-4).
Réponse B : VRAIE C'est le bilan de référence en médecine générale" C'est la bonne prescription car elle joue sur deux tableaux :
1) Marqueurs de consommation : La CDT est le marqueur le plus spécifique (97%) de la consommation chronique récente. Couplée aux GGT, elle offre la meilleure performance diagnostique.
2) Dépistage des complications hépatiques : L'association ASAT, ALAT et Plaquettes (avec l'âge du patient) permet de calculer le score FIB-4 . C'est l'outil indispensable en 1ère intention pour dépister la fibrose hépatique de manière non invasive.
Réponse C : FAUX Ne pas mettre la charrue avant les bœufs. L'échographie est utile pour voir la morphologie (stéatose, dysmorphie), mais elle ne mesure pas la fibrose débutante aussi bien que le score biologique FIB-4 ou l'élastométrie.
En pratique, on commence par le calcul du FIB-4. Si celui-ci est pathologique (> 1.30 ou > 2.67), on oriente alors vers des examens complémentaires d'imagerie ou spécialisés (élastométrie/Fibroscan).
Quel bilan devant un mésusage d'alcool et par où commencer en MG ? 👉 Dr Hervé Martini, vous explique tout dans cette courte video illustrée :
Marc revient avec ses résultats : CDT élevée, GGT à 2N, FIB-4 à 1.45 (zone grise, surveillance nécessaire). Il est inquiet mais vous dit : "Docteur, je ne me vois pas arrêter l'alcool, j'ai trop de déjeuners d'affaires. Mais je veux ralentir."
Quelle(s) est(sont l'(les)attitude(s) thérapeutique(s) recommandée(s) ?
- Ré-orienter le patient vers l'arrêt total, seule proposition réellement efficace.
- Accepter l'objectif de réduction proposé par le patient pour maintenir l'alliance thérapeutique.
- L'avertir en lui disant qu'il risque de faire une cirrhose s'il ne modifie pas son comportement vis à vis de l'alcool
- L'envoyer directement en cure de sevrage résidentiel (hospitalisation).
La bonne réponse est B.
Réponse B : VRAIE. C'est le patient qui agit. Il a plus de chance d'atteindre un objectif qu'il s'est fixé lui même. L'objectif idéal est l'abstinence, mais l'objectif accepté (ici la réduction) est la priorité pour engager le soin. La réduction réduit significativement la mortalité !
Ce QCM illustre le passage crucial de l'évaluation clinique à la négociation du plan de soin, une phase que l'on peut identifier comme le moment où l'on passe du "médecin-expert" au "partenaire". Voici pourquoi la réponse B est la seule valide selon les standards de la consultation généraliste moderne :
1. Négocier plutôt qu'imposer
Un plan de gestion doit être négocié !
Marc a son propre "agenda" (ses déjeuners d'affaires, sa gestion du stress). En acceptant son objectif de réduction, vous validez son autonomie et vous engagez une négociation réaliste ("le possible vaut mieux que l'idéal"). C'est l'essence du "Shared Management" : trouver un terrain d'entente entre ce qui est médicalement souhaitable et ce qui est acceptable pour le patient.
2. La relation "Adulte-Adulte" vs "Parent-Enfant"
On distingue deux dynamiques relationnelles :
Parent-Enfant (Paternalisme) : Le médecin sait, ordonne ou menace. C'est l'approche des réponses A (Ultimatum) et C (Menace/Peur). Cette approche infantilise le patient et génère souvent de la résistance.
Adulte-Adulte (Partenariat) : C'est l'approche de la réponse B. Le médecin respecte l'autonomie du patient. Marc est un professionnel compétent ; le traiter en partenaire responsable est plus efficace pour modifier son comportement sur le long terme.
3. Préserver la relation (Le "Connecting" continu)
La réponse B mentionne explicitement "maintenir l'alliance thérapeutique". La relation médecin-patient est un outil thérapeutique en soi.
Refuser la réduction (A) risque de rompre le lien de confiance. Si Marc se sent jugé ou incompris, il ne reviendra pas, ou il mentira sur sa consommation future.
Accepter la réduction (B) maintient la porte ouverte ("Safety-netting"). Vous pourrez réévaluer la situation plus tard si la réduction échoue, mais le patient sera resté dans le soin.
En résumé :
Face à un patient comme Marc :
Validez sa volonté de changement, même minime ("Vous voulez ralentir, c'est déjà une décision importante").
Négociez un objectif précis (combien de verres en moins ?).
Évitez le réflexe correcteur ("Il faut tout arrêter"). L'objectif du patient est le seul sur lequel vous pouvez réellement agir !
Vous convenez d'un objectif de réduction de consommation. Marc consomme actuellement environ 8 verres par jour. Il demande s'il existe "un médicament pour l'aider à boire moins".
Quelle molécule possède une AMM spécifiquement dans la réduction de consommation d'alcool chez ce patient ?
- Le Disulfiram (Espéral®).
- L'Acamprosate (Aotal®).
- Le Nalméfène (Selincro®).
- Le Diazépam (Valium®).
La bonne réponse est C.
Réponse A : FAUX (Disulfiram - Espéral®)
"Le tout ou rien" Ce médicament repose sur l'effet antabuse (réaction très désagréable en cas d'ingestion d'alcool). Il est indiqué uniquement pour le maintien de l'abstinence chez des patients informés et motivés. Il est incompatible avec un objectif de réduction car la moindre consommation provoque un malaise.
Réponse B : FAUX (Acamprosate - Aotal®)
"L'aide au maintien" L'Acamprosate est le traitement de référence pour maintenir l'abstinence après un sevrage. Il aide à réduire l'envie de boire (craving) pour éviter la rechute, mais il n'a pas d'AMM pour accompagner une consommation contrôlée (réduction).
Réponse C : VRAIE (Nalméfène - Selincro®)
"La pilule du freinage" C'est la seule molécule disposant d'une AMM spécifique pour la réduction de la consommation chez les patients à risque élevé (comme Marc, >60g/j) qui ne nécessitent pas de sevrage immédiat. Il se prend "à la demande", 1 à 2 heures avant une consommation anticipée, pour bloquer le système de récompense et limiter l'envie de se resservir .
Réponse D : FAUX (Diazépam - Valium®)
"L'urgence du sevrage" Les benzodiazépines sont utilisées sur une courte durée (5-10 jours) pour prévenir les accidents de sevrage (tremblements, convulsions) lors d'un arrêt total. Elles ne traitent pas l'addiction au long cours et ne sont pas indiquées pour la réduction.
Revoyez toutes les options thérapeutiques avec Pr Paille, addictologue, président honoraire de la Société Française d'Alcoologie :
6 mois plus tard, Marc a réduit mais se sent fatigué de "gérer" sa consommation. Il décide d'arrêter totalement à partir de samedi prochain pendant ses congés. Il craint les tremblements qu'il a déjà ressentis le matin.
Quel protocole de sevrage ambulatoire lui proposez-vous ?
- Arrêt brutal sans traitement, juste de l'eau (3L/jour).
- Baclofène 30 mg/jour en augmentant de 10 mg tous les 3 jours.
- Diazépam (ex: 30mg J1) à doses dégressives sur 7-10 jours + Vitamine B1.
- Hospitalisation obligatoire car le sevrage ambulatoire est interdit si antécédent de tremblements.
La bonne réponse est C.
Réponse A : FAUX
L'arrêt brutal sans couverture médicamenteuse chez un patient physiquement dépendant (présence de tremblements) est une erreur médicale. L'hydratation seule ne suffit pas. Ce choix expose le patient à un syndrome de sevrage sévère, pouvant évoluer vers la crise convulsive (le plus souvent dans les 48h) ou le Delirium Tremens, qui est une urgence vitale.
Réponse B : FAUX
Le Baclofène n'est pas recommandé pour la prise en charge du syndrome de sevrage aigu. Il n'a pas fait la preuve de son efficacité pour prévenir les accidents de sevrage (convulsions/DT) à ce stade. Son indication relève de la réduction de consommation ou du maintien de l'abstinence au long cours, une fois le sevrage aigu passé comme vu avec Pr Paille dans la video précédente.
Réponse C : VRAIE !
"Le Gold Standard" => c'est le protocole de sécurité :
Diazépam (Valium®) : Une BZD à demi-vie longue permet une couverture stable sur 24h. La prescription doit être courte (5 à 10 jours) et dégressive pour éviter d'induire une dépendance aux benzodiazépines.
Vitamine B1 : Elle est systématique et obligatoire pour prévenir l'encéphalopathie carentielle de Gayet-Wernicke.
Réponse D : FAUX (Hospitalisation systématique)
Les tremblements matinaux signent la dépendance physique, c'est justement l'indication du traitement médicamenteux, pas nécessairement de l'hospitalisation. Le sevrage résidentiel est réservé aux critères de gravité : antécédents de convulsions ou de Delirium Tremens, échec du sevrage ambulatoire, isolement social total, ou comorbidités sévères. Marc, qui est entouré et sans antécédent convulsif, est éligible à l'ambulatoire.
Tout savoir sur le sevrage d'alcool en MG, c'est ici, c'est long (20 min) mais vous saurez absolument tout ce qu'il faut pour le faire dès demain dans votre cs !
Messages clés à retenir
LES POINTS CLEFS À RETENIR :
Moins de 15% des patients avec un trouble de l'usage sont traités : le repérage est prioritaire.
Utilisez les outils validés : AUDIT-C (dépistage) et FACE (consommation) en consultation.
Le dosage de la CDT est le marqueur le plus spécifique de l'abus d'alcool récent.
Calculez le score FIB-4 (biologie standard) pour dépister la fibrose hépatique.
Le choix de l'objectif (réduction ou abstinence) appartient au patient.
Réduire de 14 à 11 verres/j réduit 10 fois plus le risque de mortalité que de passer de 3 à 0.
Le Nalméfène est le seul traitement indiqué spécifiquement pour la réduction (prise au besoin).
Le sevrage ambulatoire repose sur les BZD (5-10 jours) et la Vitamine B1.
Acamprosate et Naltrexone sont les traitements de 1ère intention pour maintenir l'abstinence.
Adresser au spécialiste si : échec, dépendance sévère, comorbidités complexes ou FIB-4 élevé.
La fiche de synthèse de guideline.care :
