Épisode 1 : Les lésions tendineuses (tendinopathies)

La phrase du jour :

Nous allons aborder durant cette formation, d'une heure environ, l'essentiel à savoir sur les pathologies du sportif en médecine générale.

Pourquoi "les douleurs du sportif du Lundi matin" ? 🧐Parce que bien souvent dans notre pratique, nous voyons venir les Lundi matin une cohorte de sportifs blessés durant le Week-End. Il est donc utile d'avoir les bons réflexes. Ce titre est aussi le reflet de notre souhait principal chez guideline.care 👉🏻Revoir les pathologies fréquentes, graves ou complexes et surtout faire passer des messages ou des conduites à tenir IMMEDIATEMENT activables dans vos consultations. 

Pour revenir au sport et à la médecine, nous constatons que la place de l'activité physique, comme facteur de prévention primaire et secondaire dans de nombreuses pathologies est mise en avant depuis ces dernières années.

Depuis mars 2017, il est possible de prescrire une activité sportive adaptée (APA) sur ordonnance. 

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L'engouement pour les activités physiques et le wellness en général s'est aussi traduit par l'augmentation du nombre de pratiquants d' activités sportives et ce qui va avec... son lot de blessures et lésions en tout genre. On pourrait résumer la situation de la manière suivante : 

         Si les bienfaits du sport sont certains, il n'en reste pas moins que celui-ci est aussi pourvoyeur de lésions de l'appareil locomoteur.

Nous allons voir dans cet épisode les lésions tendineuses puis nous verrons dans l'épisode 2 les lésions musculaires au sens des lésions du corps charnu du muscle (ventre).

1) Un mot de nosologie 

On peut classer les blessures en trois catégories différentes :

1. Blessure n'entraînant pas de consultation médicale,
2. Blessure ayant nécessité une prise en charge médicale,
3. Blessure ayant entraîné un arrêt des activités physiques et sportives.

On peut aussi classer les lésions du sportif en deux grandes catégories : 

1. Les lésions aiguës 
2. Les lésions chroniques par hypersollicitation souvent spécifique du geste sportif pratiqué (Overuse syndrome)

On parle en cas de sursollicitation d'une zone tendineuse spécifique d'un sport de :

                                                                                                technopathie

qui est l’apparition d’une douleur inflammatoire aiguë ou chronique d’un tendon sur utilisé donc par la répétition d’un geste !

On peut aussi classer les lésions selon le niveau du sportif :

1. Sport-loisir 
2. Sport-compétition
3. Sport de haut niveau 

Finalement, devant une blessure chez un sportif, il est indiqué de la classer selon ces différentes modalités réunies. Au lieu de noter "blessure lors de sport" il est plus précis de noter : "blessure aiguë ou chronique avec ou sans arrêt de l'activité physique en sport loisir ou de compétition."

Cela permet finalement de bien "situer" le problème. Les objectifs et les attentes du patients ne seront pas les même dans ces différentes situations. 

2) Petit rappel sur les tendons

Le tendon est l'extrémité étroite, blanche, fibreuse et résistante d'un muscle strié.

Le ventre musculaire est le corps, épais, rouge et contractile d'un muscle strié.

Les muscles se fixent par leurs extrémités sur des surfaces très diverses : os, cartilage... Cette attache peut se faire par : 

• des fibres charnues directement 
• une lame fibreuse étroite : le tendon 
• une lame fibreuse élargie : l'aponévrose

Le point d'union à l'os d'un tendon est appelé la jonction ostéotendineuse. Au niveau osseux, les fibres se fixent sur le périoste et pénètrent le tissu osseux (ce qui explique les arrachements osseux dans certains cas).

Au niveau des zones de frottement, des gaines contenant un liquide synovial permettent la lubrification du tendon. Lorsqu'il n'existe pas de gaine synoviale, une bourse séreuse est souvent retrouvée en périphérie de l'insertion tendineuse.

La vascularisation est assurée par des vaisseaux venant du corps musculaire et du périoste pour les jonctions ostéotendineuses.

Les atteintes tendineuses se font au niveau : 

• du corps  👉🏻 tendinopathie (= tendinopathie corporéale)
• de la zone d'insertion du tendon sur le périoste 👉🏻 enthésopathie
• de la zone périphérique de glissement du tendon 👉🏻péritendinopathie 👉🏻bursite ou ténosynovite

Le terme de tendinite en pathologie du sport ne devrait plus être utilisé car il est vague et il renvoie vers la notion d'inflammation globale de la structure tendineuse alors qu'il s'agit de lésions traumatiques le plus souvent.

3) L'examen clinique type dit "de routine" devant une tendinopathie

3-1) L'interrogatoire

Durant l'interrogatoire 3 éléments clefs doivent être analysés en matière de tendinopathie :

1. Caractériser la douleur 
2. Evaluer sa gravité selon la classification de Leadbetter
3. Vérifier la prise médicamenteuse

Caractériser la douleur 

Localisation, irradiation, intensité, mode d'installation, durée, calmée par le repos oui / non.

La survenue d'une douleur brutale sur un geste que le sportif peut décrire précisément doit faire suspecter une rupture tendineuse partielle ou totale.

Evaluer la gravité selon la classification de Leadbetter 

• Stade 1 : la douleur survient après le sport et disparaît ou régresse en quelques heures. La symptomatologie est apparue récemment et évolue depuis moins de 2 semaines.
• Stade 2 : la douleur est présente pendant et après l'exercice et est peu calmée par le repos. Les symptômes douloureux évoluent depuis 2 à 6 semaines.
• Stade 3 :  la douleur persiste longtemps après l'effort, réapparaît rapidement dès le retour sur le terrain. Les symptômes douloureux évoluent depuis plus de 6 semaines.
• Stade 4 :  la douleur est permanente, empêche toute activité sportive intensive et perturbe aussi les activités professionnelles et de la vie courante.

En simplifiant 👇

Pour les stades 1 et 2, les traitements médicaux et l'amélioration de la technique du geste sportif sera très probablement efficace.

Pour les stades 3, l'avis d'un médecin du sport est souhaitable car la situation souvent complexe

Pour le stade 4, une orientation chirurgicale doit être envisagée.

Comme vous le voyez, le simple fait de classifier l'atteinte tendineuse selon Leadbetter permet d'orienter la prise en charge de façon concrète et utile au quotidien.

Vérifier la prise médicamenteuse

Les fluoroquinolones, les anabolisants et les injections intra- ou péritendineuses de solutions microcristallines ou de formes retard de corticoïdes sont des causes reconnues de lésions tendineuses. 

Les localisations fréquentes sont :

• Tendon calcanéen
• Long biceps
• Tendon rotulien

Les statines, sont aussi actuellement mises en cause dans la survenue de tendinopathies.

3-2) L'examen clinique

L'examen clinique de la zone douloureuse recherche les trois signes classiques qui vont affirmer la tendinopathie :

1. La contraction contre résistance. L'examinateur cherche à déclencher la douleur tendineuse. L'opposition manuelle est suffisante dans la plupart des cas mais, pour les tendons calcanéens et rotuliens, il est souvent nécessaire de demander au sportif d'effectuer des sauts en bipodal et en unipodal.
2. La mise en tension passive du tendon peut déclencher la douleur et permet d'évaluer l'amplitude du mouvement qui est parfois limitée.      🧨Une augmentation de l'amplitude doit faire envisager une rupture tendineuse partielle ou totale🧨
3. La palpation du corps du tendon, de la jonction avec le ventre musculaire et de la zone d'insertion du tendon (enthèse) sur l'os permet de rechercher les signes inflammatoires classiques : oedème, chaleur.

4) Les principales causes de tendinopathies

Il s'agit d'une étape importante de la prise en charge car rechercher les causes permet d'axer le travail au décours de la phase aiguë sur la prévention secondaire des tendinopathies.

En effet, le diagnostic et le traitement peuvent être parfaitement conduits. La récidive sera fréquente si les différents facteurs responsables ne sont pas identifiés puis corrigés.

Les variables INTRINSÈQUES au malade (posturales) pouvant expliquer la survenue d'une tendinopathie doivent être recherchées :

• pieds creux, valgus de l'arrière-pied 👉🏻en cas de tendinopathie des membres inférieurs un bilan podologique est très utile 💎💎💎
• anomalies d'alignements des membres inférieurs : genu varum ou genu varus,
• inégalité de longueur des membres inférieurs,
• diminution de l'amplitude articulaire de la tibiotarsienne ou des coxo-fémorales,
• instabilité de la cheville ou du genou.

Les variables EXTRINSÈQUES concernant l'entraînement comme sa durée, son intensité et sa fréquence doivent être abordées avec le patient. Elles peuvent aboutir à des modifications du programme d'entraînement par exemple pour la course à pieds en variant les distances et les vitesses de course, les surfaces d'entraînement : bitume et surfaces plus souples comme la pelouse, les sous-bois.

Les variables BIOMÉCANIQUES  concernent le geste sportif (c'est le monde des technopathies) et son étude peut aboutir à revoir la technique de course et à réapprendre à courir en modifiant le travail de pied (réception/propulsion). En cas d'atteinte du membre supérieur, il est essentiel de revoir le geste sportif et les déséquilibres musculaires agonistes-antagonistes, notamment au niveau de l'épaule et du coude.

                           Ce qu'il faut bien comprendre, c'est que les tendinopathies justifient en plus de l'examen médical : 

• une analyse critique de l'entraînement (volume, intensité, terrain),
• des facteurs liés au matériel (chaussures, raquettes...)
• et du geste sportif (reprogrammation, renforcement musculaire des antagonistes, étirements).

5) Place de l'imagerie

L'examen radiologique standard

👉🏻 inutile chez l'adulte

👉🏻  très utile chez un enfant ou un adolescent. En effet, elle permet d'affirmer le diagnostic d'arrachement apophysaire notamment chez les garçons (maladie de Sever au talon et d'Osgood Schlatter au genou).

L'échographie

C'est l'examen de 1ère intention devant une lésion aiguë ou une pathologie chronique. 

L'imagerie par résonance magnétique (IRM)

Elle permet l'analyse de l'ensemble des tendons périarticulaires dans tous les plans de l'espace. L'IRM est incontournable en cas de suspicion de rupture partielle ou totale et s'associe ainsi au bilan préopératoire du spécialiste.

Voilà la partie texte de cet épisode 1 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️  et visionnez la vidéo qui vous explique tout cela en détail en faisant un focus.

Bonne projection 😉

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