Épisode 3 : Quels sont les traitements du SAOS ?

Le médecin généraliste intervient dans le traitement du SAOS dès le début de la prise en charge en mettant en place des mesures hygiéno-diététiques, en repérant les candidats à une chirurgie loco-régionale, en expliquant les traitements dit positionnels et en connaissant les traitements spécialisés pour lesquels il assure également le suivi, en parallèle avec les spécialistes du sommeil. Son rôle est essentiel pour le suivi des comorbidités, causes ou conséquences du SAOS.

1.- Mettre en place des mesures hygiéno-diététiques

Elles concernent les comorbidités et l’hygiène des rythmes du sommeil. Les comorbidités favorisent les troubles du sommeil :

Hygiène et comportement alimentaire,
Réduction du poids,
Éviter les dîners trop riches,
Prendre le dîner à distance (au moins 3 h) avant le coucher,
Diminution et arrêt des hypnotiques,
Limiter et arrêter les prises d’alcool notamment avant le coucher,
Favoriser les activités physiques diurnes à distance du sommeil,
Diminution et arrêt du tabac.

L’hygiène et les rythmes de sommeil :

Respect des horaires de lever et de coucher réguliers,
Éviter la prise d’excitant, d’alcool et de tabac en soirée.

2.- Repérer les candidats à la chirurgie loco-régionale :

Malformation cranio-squelettique de la face : hypo, micro, rétrognatisme, mallampati (stades III et IV c’est-à-dire luette mal ou non visible), diamètre du cou > 40 cm
Séquelles de fracture du nez, déviation de cloison, nez bouché, défaut de ventilation nasale, grosses amygdales chez l’enfant.

Le traitement ORL ou maxillo-facial n’est pas forcément complexe ; il justifie un avis spécialisé; une endoscopie pendant le sommeil peut être utile.

3.- Expliquer les traitements positionnels du sommeil

Les syndromes d’apnées du sommeil sont favorisés par le décubitus dorsal ; en cas de nette majoration pendant le décubitus dorsal ou lors d’une majoration des apnées au cours du décubitus dorsal, des traitements appropriés peuvent être conseillés en favorisant le décubitus latéral.

Les traitements prescrits par les spécialistes du sommeil

Ces traitements sont l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) et la PPC (Pression Positive Continue).

L’OAM est discutée soit en première intention en cas de SAOS léger et modéré, soit en 2ème intention en cas de SAOS sévère, c’est-à-dire, lorsque le IAH > 30 apnées/h après échec de la PPC.

L’OAM, prescrite par le spécialiste du sommeil, nécessite l’avis du chirurgien-dentiste avant la conception de l’appareillage. L’OAM n’est pas une prothèse standardisée délivrée en pharmacie. Des gênes locales peuvent survenir et une adaptation est nécessaire. L’efficacité est rapidement observée. Un contrôle polygraphique ou polysomnographique est justifié au 3ème mois après la mise en place du dispositif.

La PPC, prescrite et remboursée lorsque le score d’IAH > 30 apnées/h/TTS ou en cas de score inférieur mais associé à une somnolence diurne excessive, ou des conséquences diurnes retentissant sur la qualité de vie personnelle et professionnelle, ou en cas de comorbidité cardiovasculaire grave associée. Les comorbidités sont à la fois des indices et des conséquences de l’évolution du SAOS, ce dernier les aggravant : surpoids et obésité, HTA, troubles respiratoires (BPCO), accident vasculaire coronarien ou neurologique, insuffisance cardiaque, dyslipidémie, diabète. La PPC consiste à délivrer un apport d’air régulier pendant le sommeil, empêchant la fermeture totale ou partielle des voies aériennes supérieures. Les pressions notées en cm H2O, mesurées après une titration, sont délivrées en continu ou de façon automatique selon les cas. La miniaturisation du dispositif permet un meilleur confort, à la fois avec un masque nasal, ou naso-buccal, ou simplement un appareillage narinaire. Le matériel, facilement transportable, est toujours en lien direct et informatique avec le prestataire et les spécialistes du sommeil afin de relever, notamment, la compliance au traitement. Les résultats peuvent être transmis au médecin généraliste.

5.- Participer au suivi

Le médecin généraliste participe au suivi du traitement en mesurant les résultats pour limiter les facteurs de risque et pour favoriser le traitement des comorbidités :

Diminution de la courbe du poids avec réapparition du sentiment de satiété par ré-enclenchement de l’action de la leptine
Meilleure équilibration du diabète en levant l’insulino-résistance développée par le SAOS
Meilleure stabilisation des chiffres tensionnels
De façon générale, meilleure stabilisation d’un grand nombre de pathologies chroniques.

Le médecin généraliste apprécie l’efficacité des thérapeutiques par le ressenti du malade, confirmé par l’entourage, avec la réapparition d’un très net réconfort, avec récupération physique, psychologique, sexuelle et cognitive. Les scores d’Epworth, l’index de suivi d’insomnie, en particulier, sont de nouveau utiles, comme ils l’étaient au début de la prise en charge. L’évolution clinique est appréciée au 1er, 3ème, 6ème mois, puis une fois par an. Le médecin généraliste est autorisé à renouveler la prescription d’une PPC dont la prescription initiale a été faite par un spécialiste de sommeil.

La conduite automobile n’est pas autorisée dès la suspicion d’un SAOS et jusqu’au contrôle des paramètres cliniques avec stabilisation au 1er mois en cas de conduite d’un véhicule du groupe 1 (léger), avec tests de vigilance (TME) au 1er mois, pour un conducteur du groupe 2. L’aptitude est accordée pour 3 ans en cas de groupe 1 et pour 1 an pour le groupe 2.