Épisode 1 : Comment faire le diagnostic de SAOS en médecine générale ?

En médecine générale, le diagnostic de SAOS repose sur :

1. des indices cliniques
2. et des preuves électrophysiologiques

Les indices

Les indices cliniques sont détectés à l’interrogatoire du malade et de son entourage et selon ses comorbidités et traitements associés. Le rôle du médecin généraliste est primordial à cette phase de détection d’une pathologie encore sous-évaluée. L’interrogatoire du malade relève deux grands symptômes :

1. un sommeil non-récupérateur malgré une durée prolongée de sommeil et l’absence de difficultés d’endormissement. Le dormeur se réveille comme épuisé, encore plus fatigué qu’au moment du coucher.
2. Ce sommeil non récupérateur engendre une fatigue matinale et un certain degré de somnolence diurne. D’abord dans des situations banales de monotonie ou après le déjeuner puis dans des situations plus gênantes, voire préjudiciables (au cours du travail) ou dangereuses (au volant d’un véhicule).

La somnolence est déclarée pathologique lorsque le score d’Epworth (en annexe), à faire réaliser à la fois par le malade et le conjoint, est supérieur à 10.
A ces deux symptômes majeurs s’ajoutent des troubles nocturnes et d’autres répercussions diurnes.
Les autres troubles nocturnes correspondent à la ronchopathie et à la nycturie.
La ronchopathie : le malade est souvent ronfleur, mais une fois sur trois il ne l’est pas ; ses reprises respiratoires sont particulièrement sonores avec parfois le ressenti par le malade d’une suffocation, d’un manque d’air.
La nycturie se caractérise par le besoin d’uriner supérieur à une fois par nuit, elle est responsable d’un lever, le malade ressentant une impression de bouche sèche. La nycturie peut égarer vers un autre diagnostic ; elle est aussi fréquente chez l’homme que chez la femme.
Les répercussions diurnes s’associent ou non à la somnolence, laquelle manque une fois sur trois : ce sont les céphalées matinales et d’autres symptômes d’emblée non-évocateurs d’un SAOS et qui peuvent faire errer le diagnostic :

• Fatigue physique avec myalgies,
• Fatigue sexuelle avec diminution de la libido,
• Fatigue psychologique avec tendance dépressive et fluctuation de l’humeur,
• Hyper-irritabilité ou agressivité, troubles de l’attention, de la concentration, de la mémoire, pouvant orienter à tort vers un MCI voire une démence débutante.

L’interrogatoire de l’entourage complète ou non la description par la constatation de réels arrêts respiratoires avec fortes reprises ventilatoires, et le relevé d’une modification du comportement d’un malade devenu fatigué, plaintif, dépressif, somnolent, avec souvent des pertes de mémoire et ne supportant plus rien.

Les comorbidités sont à la fois des indices et des conséquences de l’évolution du SAOS, ce dernier les aggravant : surpoids et obésité, HTA, troubles respiratoires (BPCO), accident vasculaire coronarien ou neurologique, insuffisance cardiaque, dyslipidémie, diabète.

Les traitements associés sont de deux ordres : ceux en rapport avec les comorbidités et ceux en relation avec des troubles du sommeil intercurrents ou mal étiquetés : prise de somnifères, de benzodiazépines, lesquelles majorent les apnées et également les troubles de la mémoire et la somnolence matinale résiduelle ; les antidépresseurs notamment les ISRS qui peuvent favoriser des myoclonies nocturnes fréquentes au cours du SAOS.
Tous ces indices cliniques peuvent être relevés par des questionnaires appropriés : celui dit de Berlin ou le STOP-Bang (en annexe), suffisamment discriminants pour être utiles en médecine générale.

Les preuves...

Des examens électrophysiologiques à la portée du médecin généraliste sont disponibles : il s’agit de la polygraphie ventilatoire que le médecin généraliste peut prescrire et interpréter après une formation spécialisée.
En revanche, le médecin généraliste ne tiendra pas compte pour établir son diagnostic de la mesure simple d’une oxymétrie nocturne ou des valeurs des gaz du sang au matin.

Voici les questionnaires et scores nécessaires pour déterminer votre diagnostic :

• Questionnaire de Berlin (PDF 76Ko)
• Questionnaire STOP Bang (PDF 72Ko)
• Score d'Epworth (PDF 10Ko)

Et maintenant, une vidéo pour mieux comprendre :