Épisode 2 : Comment dépister et diagnostiquer le SAOS chez l’enfant ?

“Un enfant qui a une dette de sommeil est ... agité (contrairement à un adulte qui somnolera) ”

I) Un peu d'histoire... pour comprendre la nosologie

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est caractérisé par la survenue d’épisodes répétés d’obstruction des voies aériennes, complets ou partiels, durant le sommeil chez l’enfant.

On peut distinguer trois populations d’enfants ayant un SAOS :

les enfants jeunes non obèses sans comorbidité associée présentant un obstacle oto-rhino-laryngologique (ORL), généralement une hypertrophie des amygdales souvent associée à celle des végétations = SAOS type I ;
les enfants obèses, souvent plus âgés et sans hypertrophie adénoïdo-amygdalienne importante = SAOS type II ;
les enfants atteints d’une pathologie malformative cranio-faciale (trisomie 21, achondroplasie, syndrome de Pierre-Robin...), d’une maladie neuromusculaire, d’une maladie respiratoire chronique... = SAOS de type III.

I) Les signes cliniques de SAOS

La Haute Autorité de santé (HAS) a listé les critères cliniques de SAOS chez l’enfant.

Les signes cliniques sont nocturnes et diurnes, directement en rapport avec l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) ou avec la mauvaise qualité de sommeil +++

1-1) Symptômes de l'obstruction des VAS

On recherche la triade évocatrice composée des signes nocturnes suivants :

Ronflements
Respiration laborieuse
Apnées

Attention, les ronflements (10% des enfants) ne sont pas pathognomoniques du SAOS (3% des enfants).

👉🏻 C'est la présence de signes associés qui fait plutôt suspecter un SAOS que des ronflements dits isolés !

Il faut encourager les parents à filmer leurs enfants pendant son sommeil. La constatation par l’entourage d’évènements respiratoires nocturnes est un argument mais ne permet pas de faire un diagnostic de certitude.

Les autres symptômes d’obstruction des VAS sont diurnes ou nocturnes.

symtomes-saos

La respiration buccale excessive est un signe clef qui à lui seul doit se faire poser la question d'un TROS (Trouble Respiratoire Obstructif du sommeil). Il faut en effet bien avoir à l'esprit qu'il existe un continuum entre un ronflement, un syndrome de résistance des voies aériennes supérieures, hypopnées obstructives et syndrome d'apnée du sommeil.

Un enfant qui n'a pas de respiration nasale efficiente est un enfant qui développe des troubles de la croissance du massif facial qui aboutira à de l'apnée du sommeil !

continuum-tros-saos

tros

1-2) Signes de mauvaise qualité de sommeil

Le sommeil est perturbé par les réveils nocturnes. L’énurésie est fréquente, comme les parasomnies ou le bruxisme. La fatigue retentit pendant la journée sur le comportement de l’enfant qui lutte par une agitation avec hyperactivité motrice, troubles de l’attention et autres troubles cognitifs, ainsi qu’avec une forte irritabilité.

Dans ce contexte, l’avis de l’entourage adulte (parents, personnel de garderie ou de crèche, enseignants) est important à recueillir.

👉🏻 On en profite pour dire que croiser les avis familiaux, des équipes enseignantes et le vôtre est souvent utile pour différencier une simple inquiétude parentale d'une véritable pathologie 💎💎💎

L’observation de l’enfant pendant l’interrogatoire ainsi que son comportement lors de l’examen clinique permettent aussi d’évaluer les éléments comportementaux (agitation par exemple).

On doit surveiller la croissance staturopondérale qui s’infléchit en cas de SAOS sévère, à la fois par réduction spontanée des apports et augmentation de la dépense énergétique pour assurer une ventilation nocturne contre l’obstacle des VAS et par perturbation des sécrétions endocriniennes nocturnes.

1-3) Signes ORL

Il faut rechercher une hypertrophie des amygdales et une obstruction nasale qui sont les deux principaux éléments pour suspecter un SAOS chez l’enfant.

L'obstruction oropharyngée peut être vue facilement et classée selon Friedman et Mallampati 👇

friedman-mallampati

L'obstruction nasale peut se voir plus difficilement par une nasofibroscopie chez l'ORL ou par une Rx du cavum de profil si l'enfant est pusillanime (recherche d'hypertrophie des végétations adénoïdiennes).

rx-cavum

1-3) Signes maxillo-faciaux

Tous les enfants présentant un SAOS ont une respiration buccale (l’inverse n’étant pas vrai) définie, hors phonation, par une inspiration ou une expiration buccale et non obligatoirement liée à une obstruction des VAS.

La langue au repos est en position antérieure et basse alors que sa pointe devrait être en haut, en arrière des papilles rétro-incisives. La déglutition montre que celle-ci est primaire, non physiologique.

langue-saos

On associe à la respiration buccale plusieurs modifications maxillo-faciales : face longue (faciès adénoïdien), palais ogival, malposition linguale, rétrognathie mandibulaire, modification de l’articulé dentaire en classe II d'Angle (mandibule en arrière).

En conclusion :

🧨🧨🧨. Il n’y a pas un seul critère clinique à l’examen ORL et maxillo-facial pour affirmer un SAOS mais un faisceau de signes cliniques. 🧨🧨🧨

On pourra donc proposer cet arbre décisionnel à appliquer en MG :

arbre-décisionnel-saos