Épisode 2 : Comment ralentir le développement d'une maladie rénale chronique ?

La phrase du jour :

« 3% des patients en IRC évolueront en IRC terminale : il faut savoir les repérer » 

La démarche diagnostique dans la MRC est très standardisée et comprend 6 étapes :

1. affirmer la maladie rénale chronique ;
2. préciser son stade et son rythme évolutif, et éliminer une agression rénale aiguë surajoutée en particulier fonctionnelle ;
3. faire le diagnostic étiologique ;
4. évaluer et prendre en charge les facteurs de progression ;
5. rechercher le retentissement, si le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ;
6. rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires.

On va parler de l'étape clef qui est d'évaluer et de prendre en charge les facteurs de progression de la maladie rénale chronique. Plus qu'une valeur de DFG ce qui est capital de surveiller est la CINETIQUE de la dégradation du DFG. 

Le moyen le plus simple (en pratique quotidienne) d'estimer le risque de passage en IRC terminale pour un patient donné est  d'utiliser cet outil de calcul très pratique 👉🏻Outil d'évaluation du risque d'IRC terminale 

En effet, tout patient ayant une IRC aura, par définition, une baisse irréversible de son DFG, mais lequel ira jusqu'au stade d'IRC terminale ? Seuls 3% des malades atteindront ce stade, tout l'intérêt en pratique est de les dépister avec cet outil.

1) Différencier vieillissement physiologique et pathologique :

Le déclin annuel physiologique du DFG est < 2mL/min/1,73m2 après 40 ans. 

On parlera de déclin annuel modéré entre 2 et 5mL/min/1,73m2 et de déclin rapide au delà de 5. 

=> retenons qu'il faut adresser le malade au néphrologue si DFG<45mL/min/1,73m2 ou déclin annuel rapide ou protéinurie. 

2) En pratique, comment ralentir le développement de la MRC ?

En dehors du traitement étiologique de la maladie rénale chronique, les interventions pour ralentir la progression des maladies rénales chroniques sont :

• le contrôle strict de la pression artérielle ;
• la diminution de la protéinurie par utilisation d’inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone ;
• la prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë et de la néphrotoxicité ;
• la restriction protidique modérée et adaptée au patient ;
• le contrôle d’un diabète s’il existe et l’arrêt du tabac.

2-a) Contrôle de la PA et de la protéinurie

Le mot clef est le traitement néphroprotecteur. 

Restriction sodée :  

Où trouve t'on du sel ? Dans l'alimentation bien sûr mais aussi dans certains médicament, regardez 👇 

Objectifs de PA chez le patient souffrant de MRC selon l'albuminurie : 

• • • • Albuminurie > 30mg/24h => TA < 130/80 
      • Albuminurie < 30mg/24h => 140/90 

Blocage du système rénine angiotensine : IEC sauf ARA II si DNID. 

Attention, le sel annule la néphroprotection des IEC et la baisse de la protéinurie n'apparaît qu'au bout de 6 mois.

Les objectifs sont une TA adaptée sans hypoTA et une protéinurie < 0,5g/j 

Un IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) ou en cas d’intolérance un ARA2 doit être utilisé :

• en première intention chez le patient diabétique dès que l’albuminurie est ≥ 30 mg/24 h et
• chez le patient non diabétique dès que l’albuminurie est ≥ 300 mg/24 h (correspondant environ à une protéinurie de 0,5 g/24 h) car ils permettent de ralentir la progression des MRC par :

• • • • • •  la baisse de la pression artérielle ;
          •  la baisse de la protéinurie conséquence de la diminution de la pression capillaire glomérulaire.

La mise en route d’un traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine nécessite des précautions pour éviter une hypotension ou une insuffisance rénale aiguë à l’introduction du traitement ou une hyperkaliémie lors de l’augmentation des doses.

Conseils pour le maniement des IEC et ARA II : 

• Débuter à posologie basse et augmenter par palier tous les mois.
• Surveiller à l'introduction : K+ et créat. Doser avant le ttt puis à J15 et après chaque modification de dose.
• Une élévation de 20% de la créatinine est normale, si la créatininémie augmente de > 30% => arrêt temporaire, éliminer sténose des A. rénale par écho et réintroduire plus progressivement. Si HyperK+ à 5 ou 6mmol/L rechercher un écart diététique, si >6mmol/L => arrêt temporaire du traitement.
• A posologie stabilisée : Surveillance à la fin du 1er mois par PA / Protéinurie des 24h / Kaliémie / Créatininémie. 

Cas de protéinurie sans HTA :

Un bloqueur du SRA doit être utilisé, la cible est d’obtenir une protéinurie < 0,5 g/j de créatinine avec la dose maximale tolérée pour que la PAS reste > 110 mmHg.
Les associations IEC-ARA2 et/ou inhibiteur direct de la rénine doivent être évitées en dehors d’un avis spécialisé.

2-b) Restriction protidique

Indiquée si IRC stade 3 soit DFG < 60 mL/min/1.73m2, elle doit être entre 0.8 et 1g/Kg/j (pas en dessous) avec des apports caloriques d'au moins 30-35 Kcal/Kg/j .
On peut évaluer les apports protidiques à l'aide d'un ionogramme urinaire en comptant urée urinaire /5 = apport en g/j en protides.

Pour bien maîtriser ces aspects diététiques, vous pouvez vous reporter à la formation de Dr Meibody, néphrologue, en cliquant ici => DPC lithiases urinaires (1h en ligne)

2-c) Contrôle métabolique du diabète

Si diabète non compliqué HbA1c < 6.5%

MRC stade 3 < 7%

MRC stade 4-5 < 8%

2-d) Contrôle lipidique

Objectif LDL < 1g

2-e) Arrêt du tabac

Petit rappel sur les FdR CV. L'IRC est un très haut risque CV, d'ailleurs un patient en IRC a plus de risque de décès CV que d'IRC terminale +++ Il faut donc une prise en charge scrupuleuse de l'ensemble des FdR CV.

2-f) Anémie

L'anémie aggrave l'IRC. Objectif Hb >11 si en dessous de 10 à 2 reprises à 3 mois d'intervalle => EPO. 

2-g) Iatrogénie ou comment éviter les agressions rénales liées à la médication de nos patients ?

Tout d'abord en respectant quelques principes de base : 

Pas d'AINS > 60 ans et pas d'association AINS-IEC. 

J'adapte mes médicaments en fonction de l'état d'hydratation (stopper les diurétiques si canicule, GEA ou fièvre); baisse ou arrêt des IEC dans ces conditions également.

Je ne prescris qu'en connaissant le DFG. 

Je pèse les patients à chaque consultation et je demande une pesée hebdomadaire à nos patients à risque pour apprécier leur rétention.

Je fais attention aux interactions médicamenteuses.

J'adapte les posologies en fonction du DFG en utilisant le site génial GPR ici => GPR et je connais les posologies en utilisant par exemple l'appli Posos (Je n'ai aucun lien d'intérêt avec ces applis !) 

Les facteurs aigus aggravants la fonction rénale peuvent peuvent résumés en un tableau comme ci-dessous : 

Pour aller plus loin, vous pouvez télécharger le guide de la HAS sur la Maladie Rénale Chronique 👉🏻 Guide HAS IRC

Voilà la partie texte de cet épisode 2 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Julie Zettl, néphrologue, qui vous explique tout cela en détail.

Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

- Pas le temps pour la vidéo ?
- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !