Épisode 1 : Diagnostic d'une maladie rénale chronique

La phrase du jour :

« Le concept de la Maladie Rénale Chronique est un continuum allant du simple facteur de risque jusqu'à l'Insuffisance Rénale Chronique Terminale  » 

I) Définitions

Tout d'abord, la base en néphrologie, le Débit de Filtration Glomérulaire = DFG => Quelle formule utiliser ?

Il existe 3 formules : 

• Cockcroft 
• MDRD
• CKD-EPI

La formule de Cockcroft sous estime le DFG chez le sujet âgé et le surestime chez l'obèse et le jeune. Il s'en suit que chez le sujet âgé, un DFG cockcroft constitue une sécurité car un débit "limite" sera en fait normal. 

La formule MDRD est validée entre 18 et 70 ans. Elle prend en compte la surface corporelle et le régime alimentaire (Modification of Diet in Renal Disease). Il s'en suit qu'elle sera préférée à la formule de Cockcroft dans les situations suivantes : Obésité, maigreur, amputation du membre inférieur mais aussi dans les situations diététiques engendrant des apports particuliers : végétariens par ex.

La formule CKD-EPI est la plus précise, elle n'est cependant pas validée > 70ans et non caucasiens. (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration). En pratique, utilisez la CKD-EPI 😉

On finira par rappeler que ces formules ne fonctionnent qu’à l’état d’équilibre donc certainement pas chez des patients en situation de stress ou lors d’une IRA ! D'où la définition de l'insuffisance rénale aiguë qui n'est pas basée sur la clairance de la créatinine mais sur l'élévation directe de la créatininémie (élévation de > 26 µmol/L en 48h ou > 50% en 7 jours)

A l'inverse, on peut avoir un DFG diminué à créatininémie normale surtout chez les patients de > 65ans qui représentent la majorité des patients souffrant d'IRC. 
Regardez ce diagramme 👉🏻il montre qu'on peut encore avoir une créat normale à 65 ans avec un DFG à 45 ! Méfiance donc !

Une fois ce rappel sur le DFG effectué, il convient de distinguer : 

• la Maladie Rénale Chronique (MRC) 
• de l'Insuffisance Rénale Chronique (IRC) 

La MRC est une anomalie rénale fonctionnelle ou structurelle évoluant depuis >3 mois et/ou Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) < 60mL/min/1.73m2 depuis >3 mois.

Il peut s’agir :

• d’une protéinurie, 
• d’anomalies du sédiment urinaire (leucocyturie, hématurie),
• d’anomalies électrolytiques dues à une anomalie tubulaire,
• d’anomalies de structure identifiées par l’imagerie
• d’anomalies histologiques,
• d’une transplantation rénale
• ou enfin d’un DFG <60 ml/mn/1,73m2.

👉🏻 Retenez bien qu'il faut que les anomalies soient présentes à 3 mois d’intervalles.

L'IRC est quant à elle, une baisse progressive et irréversible du DFG. 

Pour synthétiser, on peut dire que :

👉🏻 l’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par la diminution irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG) qui est le meilleur indicateur du fonctionnement rénal et elle résulte soit de l’évolution d’une maladie rénale chronique (MRC), soit de la non-récupération après une agression rénale aiguë.

2) De la bonne utilisation du concept de MRC

Attention à ce concept de la MRC sur la seule mesure du DFG, en effet cette classification avec son « cut off » à 60 ml/mn a fait exploser la prévalence de l'IRC => 1 personne sur 8 aux USA, 1 sur 6 en Australie. Cependant, l’arrivée au stade terminal de l’insuffisance rénale chronique stagne a 1 américain pour 3000 à 5000... On peut estimer que moins de 1% des personnes avec un DFG entre 45 et 60 vont développer une IRCT dans les 8 ans. Cette "explosion" de l'IRC a un coût non négligeable, augmentant la demande d’avis spécialisés avec un coût en terme d’examens paracliniques inutiles, de stress pour le patient etc...

Il est probable qu’avoir 70 ans et un DFG à 55 ml/mn stable, sans protéinurie n’a pas d’impact clinique réel, sauf en terme d’adaptation des posologies de certains médicaments. Il est possible que ce soit simplement le reflet du vieillissement normal du rein.

La fonction rénale n’est pas une valeur stable. Elle dépend de l’état d’hydratation ou de la prise de médicaments etc... Il faut avoir plusieurs chiffres avant de sortir l’artillerie lourde, il faut une cinétique et une anomalie bio.

👉🏻Si vous découvrez un DFG altéré entre 45 et 60 ml/mn sur un bilan systématique, recontrôlez dans la semaine en réalisant en plus une bandelette urinaire. Si votre patient a 3 croix de protéinurie, il y a un problème, si la créatininémie double il y a un problème. Si il n’y a pas d’anomalie urinaire, si il n’y a pas de cause évidente, si la créatininémie est stable, il n’y a pas grand chose à faire si ce n’est surveiller la cinétique en accumulant les points de DFG dans un tableau de suivi, si ça ne bouge pas, s'il n’y a pas de protéinurie, s'il n’y a pas d’anémie, si l’échographie rénale est normale, rassurez le patient.

En pratique, si vous trouvez une protéinurie ou une altération du DFG, il faut les contrôler dans les trois mois avant de parler de MRC.

Tout l'enjeu de la MRC est son DEPISTAGE avant le stade irréversible d'insuffisance rénale chronique.

Ceci nous amène à la 3ème partie de cet épisode : l'épidémiologie.

3) Quelques mots d'épidémiologie

En France plus de 3 millions de personnes ont une MRC et >50 % ne le savent pas car la MRC est souvent asymptomatique. En effet, vous l'avez compris, la MRC est un continuum qui va du simple facteur de risque (DFG normal avec protéinurie par ex.) jusqu'à l'insuffisance rénale terminale.

Le risque de développer une insuffisance rénale chronique est élevé chez certains individus, ce qui justifie un dépistage annuel dans la population à risque par l’estimation du DFG et la mesure de l’albuminurie à partir d’un échantillon d’urine :

• hypertendus traités ou non ;
• diabétiques ;
• âgés > 60 ans ;
• obèses (IMC > 30 kg/m2)
• ayant des infections urinaires récidivantes, des lithiases urinaires récidivantes ou un obstacle sur les voies excrétrices;
• ayant une diminution (congénitale ou acquise) de leur capital néphronique ;
• exposés à des substances néphrotoxiques (médicaments ou toxiques) ;
• ayant des antécédents de néphropathie aiguë ;
• ayant des antécédents familiaux de maladie rénale ;
• ayant une maladie auto-immune ;
• maladie cardio-vasculaire ;
• insuffisance cardiaque.
  
  

La plupart de nos patients en IRC ont soit un diabète, soit une HTA ou les 2... Le diabète est une cause de MRC alors que la MRC est responsable de l’HTA et explique en partie ainsi l’augmentation du risque cardiovasculaire... 

Retenons à propos de l'HTA et de la MRC => 

• L’HTA a un impact sur la survie des patients avec une MRC (maladie cardiovasculaire)
• La MRC entraine très souvent une HTA, l'inverse est plus rare. L'HTA peut bien être une cause d'insuffisance rénale chronique par néphroangiosclérose mais ceci ne se voit que dans les cas d'HTA anciennes et mal contrôlées. 

La baisse du débit de filtration glomérulaire est un facteur de risque cardiovasculaire et de mortalité avec plus d’impact que le diabète comme le montre cette figure.

Le taux d’infarctus du myocarde est plus important chez les patients avec un débit de filtration glomérulaire inférieure à 60 ml/mn (rouge) que chez les diabétiques (bleu clair). Le taux de mortalité toute cause est plus important chez les insuffisants rénaux chroniques que chez les patients ayant déjà fait un infarctus du myocarde (bleu foncé).

👉🏻 Ce simple diagramme devrait donc suffire à faire comprendre l’importance du problème de l'IRC. (CKD en anglais).

4) La MRC et l'IRC en 2 tableaux

Pour aller plus loin, nous vous conseillons l'excellent site https://kdigo.org/ qui est la société mondiale de néphrologie de référence.

Vous trouverez aussi sur ce site, un outil de calcul du DFG très pratique au quotidien en cs https://www.sfndt.org/professionnels/calculateurs

Voilà la partie texte de cet épisode 1 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Julie Zettl, néphrologue au CHR de Metz, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !