Épisode 2 : Traitement de l’HTA : quelles sont les nouveautés des recommandations ?

Nous allons procéder par étapes et de façon systématique pour qu'en pratique vous soyez sûrs de ne rien oublier lors de la découverte d'une HTA chez un patient.

ETAPE 1 : Quand dois-je adresser le malade en urgence au cardiologue lorsque l'on diagnostique une HTA ?

Si la TA est > 180/120 mmHg avec :

• des signes d'hémorragie rétinienne ou d'œdème papillaire (hypertension accélérée) ou
• des symptômes mettant en danger la vie du patient, tels qu'un début de confusion, une douleur thoracique, des signes d'insuffisance cardiaque ou une lésion rénale aiguë.
• en cas de suspicion de phéochromocytome (par exemple, hypotension labile ou posturale, maux de tête, palpitations, pâleur, douleurs abdominales).

ETAPE 2 : En l'absence d'urgence, 3 choses sont à réaliser en pratique : 

1. Rechercher une cause secondaire
2. Evaluer l'atteinte des organes cibles 
3. Evaluer le risque cardiovasculaire global => en utilisant le SCORE2 (cf épisode1)

Quand rechercher une HTA secondaire ? 👇

• Apparition précoce d'une HTA de grade 2 ou 3 (< 40 ans), ou apparition soudaine d'une HTA ou d'une aggravation rapide de la PA chez les patients âgés ;
• HTA résistante ;
• HTA avec point d’appel clinique ;
• HTA avec atteinte disproportionnée des organes cibles ;
• HTA d’emblée sévère, ou devenant brutalement sévère, urgences hypertensives.

Quels sont les signes cliniques orientant vers une HTA secondaire ? 👇

• Antécédents de maladie rénale / urinaire, HTA rénovasculaire ;
• Consommation de drogue, toxicomanie, thérapies concomitantes : corticoïdes, vasoconstricteur nasal, chimiothérapie, réglisse ;
• Signes d’hyperaldostéronisme : antécédents d'hypokaliémie spontanée ou provoquée par les diurétiques, épisodes de faiblesse musculaire et tétanie ;
• Souffle lombaire à la recherche d’une sténose artérielle rénale ;
• Signes de phéochromocytome : sueurs, maux de tête, anxiété ou palpitations ; tâche cutanée café-au-lait (neurofibromatose) ;
• Symptômes/signes évocateurs d'une maladie thyroïdienne ou d'hyper-parathyroïdie ;
• Comparaison du pouls radial avec le fémoral, de la tension artérielle aux membres supérieurs et inférieurs pour détecter la différence radio-fémorale dans la coarctation aortique, souffle sous clavier gauche ;
• Signes évocateurs d’un syndrome de Cushing ou d’une acromégalie ;
• Grossesse en cours et utilisation de contraceptifs oraux ;
• Antécédents d’apnée du sommeil.

Quel bilan paraclinique réaliser ? Le but du bilan paraclinique est de rechercher une atteinte d’organe cibles, d’autres facteurs de risque et des complications cardiovasculaires et des signes d’HTA secondaire 

Examens cardiologiques

La réalisation d’un ECG est recommandé chez tous les patients hypertendus.

L’échocardiographie est conseillée chez les patients hypertendus en présence d'anomalies ECG ou de signes/symptômes cardiologiques.

Examens rénaux

La mesure de la créatinininémie et du débit de filtration glomérulaire (DFG) est recommandée chez tous les patients hypertendus. À noter qu’en France, la kaliémie est également obligatoire pour rechercher un hyperaldostéronisme.

La mesure de l’albuminurie (avec rapport albuminurie/créatininurie) est préconisée chez tous les patients hypertendus.

Une échographie rénale (avec un doppler des artères rénales) doit être envisagée chez les patients présentant une insuffisance rénale, une albuminurie ou une suspicion d’HTA secondaire.

Examens vasculaires

Une échographie doppler des troncs supra-aortiques peut être envisagée pour détecter des plaques d’athérome asymptomatiques ou de sténoses carotidiennes chez les patients présentant une maladie vasculaire documentée ailleurs.

Examens ophtalmolologiques

La réalisation d’un fond d’œil est recommandée chez les patients présentant une HTA de grade 2 ou 3 et chez tous les patients hypertendus atteints de diabète.

Examens cérébraux

Chez les patients hypertendus présentant des symptômes neurologiques et/ou des troubles cognitifs, une IRM (ou un scanner cérébral) doit être envisagée pour la détection des infarctus cérébraux, des micro-hémorragies cérébrales spontanées (microbleeds) et des lésions de la substance blanche.

ETAPE 3 : Comment débuter le traitement après avoir éliminer les urgences, évaluer le risque cardiovasculaire global et l'atteinte des organes cibles ?

Une fois que vous avez diagnostiqué l'hypertension et effectué votre évaluation des risques, et que le patient n'a pas besoin d'un traitement urgent, que devez-vous faire ensuite ?

Vous avez trois grandes options de prise en charge :

• orienter le patient,
• commencer un traitement,
• ou le surveiller.

Tous les patients dont l'hypertension est suspectée ou diagnostiquée doivent se voir proposer des conseils sur les règles hygiéno-diététiques (RHD) qu'ils doivent ensuite poursuivre périodiquement. 

Les RHD qui peuvent aider à réduire la pression artérielle sont les suivantes :  

1) Perte de poids 

Il est prouvé qu'une perte de poids, même modérée, peut avoir un effet bénéfique sur la pression artérielle : une perte de poids de 10 kg entraîne une réduction moyenne de la pression artérielle systolique de 5 à 10 mmHg.

2) Activité physique 

Vous devez encourager les patients sédentaires à augmenter leur activité physique aérobie, comme le vélo, la natation ou la marche rapide. Des études ont montré qu'il existe une relation dose-réponse entre l'activité physique et la réduction de l'hypertension. [Une méta-analyse a révélé que les personnes qui pratiquaient un minimum de 150 minutes d'activité physique par semaine (le niveau recommandé par les directives européennes) avaient un risque d'hypertension inférieur de 6 %, celles qui atteignaient le double du minimum recommandé avaient un risque inférieur de 12 % et celles qui atteignaient six fois le minimum recommandé avaient un risque inférieur de 33 %. 

3) Consommation d'alcool

Une consommation excessive d'alcool est associée à une augmentation de la pression artérielle. Ce phénomène peut être inversé en réduisant la consommation d'alcool.

4) Changements diététiques

Les patients doivent réduire leur consommation de sel. Cela peut se faire en arrêtant d'ajouter du sel à table ou pendant la cuisson. L'effet de la restriction de sel est plus important chez les personnes de race noire, les personnes âgées et les personnes atteintes de diabète, de syndrome métabolique ou de maladie rénale chronique. Vous devez conseiller à vos patients de faire particulièrement attention à la teneur en sel des aliments transformés, qui peut être étonnamment élevée. Dans les essais, ces niveaux de restriction en sel ont entraîné des réductions moyennes de la pression artérielle systolique de 2 à 8 mmHg. 

D'autres mesures ne réduisent pas la pression artérielle mais réduisent le risque total de maladie cardiovasculaire. Un diagnostic d'hypertension est un bon moment pour encourager les patients à adopter des changements de style de vie qui, bien que n'ayant pas d'impact direct sur la pression artérielle, réduisent le risque total de maladie cardiovasculaire. Il s'agit notamment d'arrêter de fumer, d'augmenter la consommation de poissons gras et de remplacer les graisses saturées par des graisses mono-insaturées.

5) Mesures non soutenues par les preuves actuelles
Il existe des preuves limitées en faveur d'une réduction modérée et à court terme de la pression artérielle grâce à des interventions telles que la gestion du stress, le yoga et le biofeedback, mais les avantages à long terme sont inconnus, de sorte qu'aucune recommandation prescriptive ne peut être faite.

Les données actuelles ne permettent pas d'identifier un rôle pour la supplémentation en calcium, magnésium, potassium ou autres minéraux, les vitamines ou les préparations complémentaires.

ETAPE 4 : Quelle molécule choisir ?

Deux particularités sont à connaître : 

• Chez le sujet âgé (entre 60 et 80 ans) et le sujet d’origine sub-saharienne, un inhibiteur calcique non bradycardisant en première intention plutôt qu’un bloqueur du SRAA est souhaitable. Pour le premier pour favoriser la tolérance, chez le second pour des questions de réponse souvent partielle à une monothérapie par inhibiteur du SRAA. L’ajout secondaire d’un tel traitement sera utile et son efficacité restaurée par l’inhibiteur calcique.

Chez le sujet > 80 ans : un traitement médicamenteux sera indiqué si PAS > 160 mmHg de systolique et 90 mmHg de diastolique au cabinet, indépendamment des co-morbidités.

Pour connaître les différentes molécules : nom commerciaux, DCI et association de classes auxquelles ils correspondent, voici un tableau très utile 👇

Voilà, la partie texte de cet épisode 2 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Fabien Baruffaldi, cardiologue libéral à Nancy qui vous explique tout cela en détail.

Bonne projection !

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard, nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !