Épisode 2 : Quelles sont les affections musculaires ou tendineuses fréquentes autour du genou ?

La phrase du jour :

Nous allons voir ensemble les cas de figure que vous pouvez être amenés à prendre en charge lors d’une consultation de médecine générale pour un genou douloureux chronique.

On y va 😉

Motif de consultation : genou douloureux chronique = > 3 mois

Y a-t-il un événement déclencheur ? Une chute ? Un choc ? Un effort important ?

Le patient vous exprime sa douleur, qu’il faut caractériser, et spécifier avec la recherche de signes associés :

• Dérobement
• Epanchement
• Chaleur / signes vaso-moteurs

ATTENTION : ne jamais oublier d’éliminer des urgences passées inaperçues : rechercher un déficit fonctionnel du genou :

            Mise en appui monopodal ou extension de jambe contre résistance impossible =>  rupture d’appareil extenseur

            Echographie en urgence

            Petite astuce : le signe indirect : la rotule basculée sur la radiographie de profil !

1/ LES TENDINITES PERI-ARTICULAIRES

Les 3 les plus fréquentes sont : Patte d’Oie, Tendon rotulien, et biceps fémoral.

A ce stade, il est indispensable de se rappeler les insertions tendineuses autour du genou. Mais pas de panique ! Avec un petit schéma du genou vu de face, c’est très simple.

Une tendinite doit être évoquée en cas de douleurs apparues à l’effort :

• Réveillées par la pression directe lors de l’examen clinique
• Réveillées en sollicitant le tendon contre résistance

Les principes de prise en charge restent souvent les mêmes :

• REPOS

 ATTENTION : Ne pas tomber dans l’excès en voulant mettre le genou au repos par une attelle d’extension : MAUVAISE IDEE car vous risquez d’induire une amyotrophie quadricipitale avec l’apparition de douleurs secondaires ! Préférez le recours temporaire à une canne du côté opposé pour soulager la charge, ou des bâtons de marche +++

• AINS / GLAÇAGE local quotidien
• Adaptation des postures ou de la gestuelle (limiter la flexion/extension répétée)
• Séances de kinésithérapie (correction d’attitudes vicieuses à la marche, lutte contre des rétractions)
• Infiltrations de dérivés cortisonés : peu recommandées pour les tendons rotulien et quadricipital, mais fréquentes pour les tendinites des ischio-jambiers et de la Patte d’Oie

ASTUCE : le test infiltratif de dérivés cortisonés au contact des tendons de la Patte d’Oie sous contrôle échographique est un bon moyen de lever le doute sur l’origine des douleurs. Plus fréquemment encore que cette tendinite, des douleurs médiales à la partie haute du plateau tibial peuvent être liées à une gonarthrose débutante ou même à une fracture de fatigue passée inaperçue.

Lorsque vous mettez en place un traitement médicamenteux, avec une rééducation et une correction des habitudes du quotidien, une amélioration clinique sur les douleurs doit pouvoir être observée à partir de 15 jours et dans le premier mois. La durée de résolution des symptômes dépend de l’investissement du patient, et est corrélée à leur longueur d’évolution.

LE + FREQUENT : survient rarement de novo sans facteur déclenchant : peut toucher tout type de patient, après une boîterie, après une chirurgie des membres inférieurs, après de mauvaises pratiques au sport…

2/ LE SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE

Le syndrome fémoro-patellaire est un cadre nosologique précis, qui décrit des douleurs antérieures, péri-rotuliennes, intéressant souvent les parties latérale et médiale de la rotule. La douleur est accentuée à la descente des escaliers, ou lors d’une station assise prolongée, parfois accompagnée de pseudo-blocages empêchant la flexion (en fait, il n’y a aucun blocage d’origine mécanique). Les examens standards sont la plupart du temps normaux.

Dans cette pathologie, il n’existe pas de place pour le traitement chirurgical, et un traitement médicamenteux des poussées (AINS), avec une rééducation en kinésithérapie (étirement du droit antérieur, détente des ischio-jambiers) peut améliorer la situation. Il faut souvent arrêter une pratique sportive inadaptée et aider à une reprise douce (natation, vélo). Le traitement reste particulièrement difficile et requiert divers correspondants : médecin rééducateur, médecin du sport, parfois avis chirurgical.

ATTENTION : on parle souvent de DOULEURS fémoro-patellaires, dont les origines peuvent être multiples :

• Syndrome fémoro-patellaire
• Amyotrophie quadricipitale
• Instabilité rotulienne potentielle
• Instabilité rotulienne objective
• Arthrose fémoro-patellaire

Dans le cas de l’instabilité rotulienne, on retrouve, en plus des douleurs fémoro-patellaires, une notion de luxation rotulienne vraie (instabilité objective) ou d’instabilité subjective avec impression de genou qui lâche (instabilité potentielle).

Dans les deux cas, le bilan radiographique retrouve des signes de dysplasie osseuse (trochléenne et/ou patellaire). Un traitement chirurgical est possible pour ces pathologies.

A RETENIR : en cas de diagnostic clinique de douleurs fémoro-patellaires, un bilan radiographique standard est indispensable ! Genou de face, profil et incidence fémoro-patellaire.

LE + FREQUENT : une femme, jeune (20-30 ans) avec ou sans dysplasie radiographique, et des douleurs à la reprise du sport (post-partum, post-chirurgie bariatrique, ou post-résolutions du 1^er janvier…)

3/ LE SYNDROME DE L’ESSUIE-GLACE

C’est un syndrome à la mode, mais qui reste peu fréquent ! Nous allons voir en quelques points clés les choses essentielles à retenir.

1/ Il concerne les sportifs : coureurs (marathon, trails) et cyclistes principalement. Vous ne trouverez pas de syndrome de l’essuie-glace chez une caissière ou chez un maçon !

2/ La douleur est déclenchée par l’effort sportif (flexion/extension du genou). Souvent le sportif a arrêté sa pratique car il sait qu’au bout de 15 minutes la douleur revient.

3/ La douleur est toujours au même endroit : à la face externe du genou, entre le tubercule de Gerdy et l’épicondyle latéral.

Pour la reproduire à l’examen clinique, positionnez le genou de votre patient à 30° de flexion, puis, exercez une pression avec le pouce en regard de l’épicondyle latéral. C’est le test de Noble. Si vous avez vu juste, le patient vous dira : « Oui Docteur, c’est exactement cette douleur qui me gêne ! »

4/ Le traitement médical associe classiquement :

A RETENIR : Dans 90% des cas, le traitement médical est efficace et permet un retour au sport. La chirurgie est indiquée en dernier recours !

• Des orthèses plantaires valgisantes.
• AINS
• Kinésithérapie et exercices d’étirement du fascia lata
• Infiltration de corticoïdes
• Parfois, modification de la pratique sportive (éviter les terrains en pente, vérifier le matériel)

MESSAGE-CLÉ : Le syndrome de l’essuie-glace est une pathologie du sportif, alors n’hésitez pas : adressez le patient à un confrère médecin du sport ou à un chirurgien du sport !

LE + FREQUENT : un grand mec tout mince, qui fait de la course à pied ou du vélo (plusieurs fois/semaine) ; le facteur déclenchant : modification de la pratique (intensité, durée, type de terrain) ou du matériel (nouvelles chaussures, nouveau vélo)

BONUS : DOULEUR AIGUE SUR PROTHESE DE GENOU

Parce que vous le valez bien, voici quelques pistes diagnostiques !

• TENDINITE DES ISCHIO-JAMBIERS => peut toujours arriver même avec une prothèse !
• AMYOTROPHIE QUADRICIPITALE => donne des douleurs péri-rotuliennes typiques
• DESCELLEMENT PROTHÉTIQUE => parfois visible sur un simple bilan radiographique standard
• SEPSIS SUR PROTHESE => signes infectieux locaux et généraux (genou chaud douloureux, parfois fièvre, syndrome inflammatoire biologique)

TAKE-HOME MESSAGE : Les douleurs sur une prothèse de genou peuvent être de 2 types : péri-articulaires (donc indépendantes de la prothèse) ou d’origine prothétique. Ce n’est pas toujours la prothèse qui est en cause !

ATTENTION!! L’algodystrophie, l’allergie aux métaux, ou des erreurs techniques lors de la pose de la prothèse engendrent des tableaux de douleur chronique sur PTG.

Retrouvez ici une fiche de synthèse récapitulant un arbre décisionnel possible sur le genou douloureux chronique : Conduite à tenir devant un genou douloureux chronique 

Voilà la partie texte de cet épisode 2 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Walbron, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
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- Ce n'est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !