Épisode 4 : Prise en charge du genou douloureux chronique

La phrase du jour :

Comme nous l’avons vu précédemment, la consultation doit se dérouler dans un ordre assez classique :

1/ INTERROGATOIRE : description de la douleur,

2/ DESHABILLER LE MALADE : étape indispensable ! Certains patients mettent du temps à se déshabiller : n’hésitez pas à leur demander de le faire dès les premières minutes de la consultation +++

3/ CARACTERISER LA DOULEUR

4/ INSPECTER LE GENOU : il s’agit aussi de l’examen de la marche, à la recherche de troubles du déroulé du pas ou de la statique rachidienne. Puis, examen du genou en position allongée.

5/ PALPATION DU GENOU : on peut résumer les grands axes de cet examen physique :

• Recherche d’un épanchement (signe du glaçon)
• Recherche d’une amyotrophie quadricipitale
• Examen des amplitudes actives (recherche d’un flessum)
• Recherche de douleurs compartimentaires (signe du rabot, palpation des interlignes fémoro-tibiales)
• Examen des laxités (recherche d’un tiroir sagittal et d’une décoaptation frontale)
• Testing méniscal (selon le profil de la plainte du malade)

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDER ?

De manière générale, le bilan radiographique est indispensable pour documenter une douleur de genou, a fortiori une douleur chronique.

L’incidence de face permet de rechercher un pincement fémoro-tibial interne ou externe, parfois également la présence d’une fracture ou de corps étrangers. L’incidence en schuss est une incidence de face réalisée avec 30° de flexion, permettant de mettre en évidence une usure masquée des compartiments fémoro-tibiaux. Elle est indispensable en cas de suspicion de gonarthrose, surtout pour les stades débutants.

L’incidence de profil peut vous être utile afin de vérifier la hauteur rotulienne. La présence d’une rotule basse (cf. image C.) doit vous orienter vers des séquelles d’algodystrophie.

Enfin l’incidence fémoro-patellaire vous renseignera sur un pincement fémoro-patellaire, souvent externe (cf. image D.) et/ou sur l’existence d’une dysplasie sous-jacente.

Après avoir orienté votre examen clinique, vous pourrez être amenés à prescrire une IRM, notamment dans les cas suivants :

• Tableau évoquant une lésion méniscale
• Tableau évocateur d’un syndrome de masse (recherche d’une Synovite Villo-Nodulaire avec séquences en Echo de Gradient T2 ou T2*)
• Gonarthrose peu avancée radiographiquement mais tableau clinique très évocateur
• Présence de corps étrangers libres intra-articulaires
• Tableau évocateur d’une fracture de fatigue

En cas de suspicion de lésion méniscale, l’objectif de l’IRM, après en avoir apporté la preuve, est de localiser la lésion, mais également de la caractériser. Les images seront alors utiles au chirurgien pour connaître le potentiel de cicatrisation méniscale, et décider le cas échéant d’une intervention pour suture méniscale, ou pour une méniscectomie.

Dans certains cas de figure, le scanner est recommandé : recherche de signes de consolidation après une fracture, analyse de lésions intra-osseuses…

La scintigraphie osseuse est également un examen utile, notamment en cas de difficultés à localiser précisément les douleurs : cela peut être le cas de l’algodystrophie, dont la scintigraphie peut aider à confirmer le diagnostic ; ce peut être le cas également de douleurs exclusivement fémoro-patellaires, mal systématisées, que la scintigraphie peut confirmer.

L’échographie est un examen de pratique moins courante, car il apporte peu de réponses dans les douleurs chroniques du genou. Son utilité concerne surtout l’appareil tendineux et ligamentaire péri-articulaire, pour appuyer un diagnostic de tendinite ou de rupture de l’appareil extenseur.

QUELS SONT LES PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ?

Voici les grands principes de prise en charge conservatrice de la douleur chronique du genou :

1. ADAPTER LE TRAITEMENT ANTALGIQUE.

Cela consiste à refaire le point avec le patient sur sa consommation médicamenteuse. Parfois, sa pratique est franchement insensée (« Docteur je prends 3 TRAMADOL le soir pour dormir tellement j’ai mal… »). Il ne faut pas hésiter à refaire l’éducation du patient, à réintroduire le PARACETAMOL, à étaler les prises de palier II dans la journée, et/ou à les réserver aux moments douloureux prévisibles.

En cas d’algodystrophie, prendre le temps d’expliquer les piliers au patient : PARACETAMOL systématique, règle de la non douleur, essai de thérapeutiques ciblées contre les douleurs neuropathiques.

2. LA PERTE DE POIDS.

C’est indispensable ! N’ayez pas peur d’aborder le sujet avec le patient, il en est souvent conscient, et la perte de 5 Kg peut suffire à diminuer nettement des douleurs de genou. On utilise souvent des métaphores pour imager la souffrance des genoux chez les patients en surcharge (le principe de l’éléphant sur des pattes de colibri).

3. ADAPTER LA PRATIQUE SPORTIVE.

Vous aurez vite compris à quel profil de patient votre patient correspond : un joggeur invétéré, pour lequel l’arrêt complet est impensable, ou un sportif du dimanche, qui s’est mis au VTT seulement hier.

L’objectif est de favoriser les sports en décharge ; ce sont ceux qui épargnent le plus les genoux : la natation (crawl, dos crawlé, utilisation de la planche pour travailler les battements de jambe et les quadriceps) et le vélo (éviter les gros dénivelés, privilégier le vélo de route ; oui au vélo électrique pour soulager les efforts de poussées !).

La course à pied est une demande majeure de ces dernières années, avec une démocratisation importante de cette pratique, parfois avec du matériel inadapté, sans entraînement. N’hésitez pas à adresser le patient vers un médecin du sport si vous sentez que ce sport lui tient à cœur. Le port de semelles correctrices (cf. ci-après) peut permettre une reprise, mais qu’il faudra souvent fragmenter, et favoriser sur terrains meubles.

4. AIDE A LA MARCHE.

Lorsque les douleurs retentissent au point de limiter le périmètre de marche, il faut proposer au patient des aides mécaniques pour soulager son appui. Il peut s’agir de cannes anglaises, à la maison, ou pour sortir autour de chez soi, lorsque le retentissement est majeur. Si la gêne est réelle, mais que le patient est réticent à l’idée d’une canne anglaise, proposez-lui des bâtons de marche, à utiliser lors de ses promenades ou lors de ses grands déplacements. L’effet est souvent bénéfique, sans donner l’image du handicap.

ATTENTION : pour soulager la douleur du genou gauche, il faut porter la canne à droite (et vice-versa)

5. SEMELLES CORRECTRICES.

Après avoir inspecté votre patient déshabillé et en position debout, vous pourrez mettre en évidence un genu varum (désaxation frontale la plus fréquente). Dans ce cas, les douleurs articulaires sont souvent localisées au compartiment fémoro-tibial interne, liées à la surcharge de ce compartiment. Une solution antalgique simple et à bas coût consiste à prescrire au patient une paire de semelles valgisantes (à faire chez un podologue ou même chez certains cordonniers, en liège). Il s’agit d’un bon moyen d’améliorer une situation douloureuse, qui doit être combiné avec les autres éléments listés ci-avant.

ATTENTION : Dans le cas d’un genu valgum, le port de semelles varisantes est nettement moins efficace (composante souvent mixte avec rotation de hanche).

A QUI ET POURQUOI ADRESSER UN PATIENT ?

Voici les différentes situations qui pourront vous amener à adresser un patient vers un confrère d’une autre spécialité :

• Gonarthrose modérée, indice de Lequesne < 10, échec des mesures conservatrices : sollicitez l’avis d’un RHUMATOLOGUE pour envisager une visco-supplémentation ou infiltration intra-articulaire de corticoïdes. Les médecins du sport réalisent également de plus en plus les visco-supplémentations et les infiltrations intra-articulaires.
• Gonarthrose avancée, et/ou retentissement majeur (indice de Lequesne > 10), échec du traitement conservateur et des infiltrations : sollicitez l’avis d’un CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE. Il pourra discuter une ostéotomie de correction frontale ou une intervention prothétique adaptée.
• Lésion méniscale identifiée, traumatique ou dégénérative, avec gêne réelle : sollicitez un avis CHIRURGICAL ORTHOPÉDIQUE pour envisager un geste de suture ou de résection méniscale. Une déchirure méniscale dégénérative est souvent le moment diagnostique d’une gonarthrose sous-jacente.
• Douleurs chroniques, pouvant évoquer un syndrome fémoro-patellaire ou des séquelles d’algodystrophie : sollicitez l’avis d’un MEDECIN RÉÉDUCATEUR pour réaliser un bilan isocinétique, entamer un programme de renforcement musculaire, ou adapter la prise en charge globale d’un genou douloureux complexe.

Voilà la partie texte de cet épisode 4 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Walbron, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉
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