Épisode 2 : L'examen du nourrisson

La phrase du jour : 

Chez le nourrisson le but est de dépister les signes d’alarme d’une pathologie organique.

Les signes alarmants sont : une errance du regard, un strabisme convergent congénital avec nystagmus, une pupille blanche (leucocorie), une opacité cornéenne,  une anomalie pupillaire, une anomalie de taille de la cornée (microphtalmie, mégalocornée du glaucome congénital), un signe digito-oculaire, une malformation palpébrale.

Vous pouvez dès le premier mois tester le réflexe photomoteur puis la fixation et la poursuite.

La matériel nécessaire chez le nourrisson :

Lampe de poche pour 👉🏻  Réflexe photomoteur, recherche de leucocorie, et le reflet cornéen.

Un petit bâtonnet stimulus ou un mobile pour 👉🏻 étudier la fixation, le suivi et l'étude de la convergence.

L'examen à cet âge est rapide et simple : 

Il consiste en l'étude:

1. des réflexes,
2. de la statique oculaire,
3. et du comportement.

1)Les réflexes

Réflexe à Ia lumière : Le réflexe photomoteur existe dès la naissance. Il est lent mais présent chez le prématuré.

Réflexe de clignement à la lumière forte : Il est présent dès le premier jour. 

Réflexe d'orientation vers une lumière douce : ébauche du réflexe de fixation.

Mouvement de poursuite : À la fin du premier mois, l'enfant suit, mais encore par intermittence et par saccades, le point lumineux présenté en vision de près. Dès le deuxième mois, le réflexe de fixation et de poursuite existe pour la présentation d'un objet. 

Ébauche de fixation binoculaire et de convergence : Le réflexe de convergence apparaît à la fin du 3ème mois. L'enfant maintient la fixation par intermittence sur un objet que l'on rapproche.

2)La statique oculaire : recherche d'un strabisme.  On étudie les reflets cornéens qui doivent être centrés en pointant une source lumineuse dans les yeux de l'enfant à 30 cm de son visage et on étudie les reflets dans les 2 pupilles.

Au cours du 2ème mois, on étudie la motilité dans les mouvements horizontaux (ceux verticaux sont encore difficiles). Des déviations oculaires transitoires en convergence ou en divergence ne sont pas inquiétantes avant 4 mois. Par contre, une déviation oculaire (reflets décentrés) permanente est toujours pathologique, même avant 4 mois et doit amener à une consultation OPHTALMOLOGIQUE.

3)Comportement visuel : Observer si pauvreté de la mimique, absence de sourire, retard d'éveil, retard au déplacement qui sont des signes d'une malvoyance. Noter éventuellement l'existence d'une photophobie. Observer l'attitude de l'enfant à Ia fixation : vérifier l'absence de torticolis ou de nystagmus.

La coordination oeil-main apparaît vers le 4ème mois.   

SONT PATHOLOGIQUES :

• Un reflet cornéen décentré. Une cornée "laiteuse". 
• Un mouvement de redressement au test de l'écran. 
• Un nystagmus (mouvements incessants des yeux). 
• Un torticolis, en rapport avec un nystagmus ou une paralysie du muscle Grand Oblique. 
• Une poursuite difficile. 
• Une réaction anormale (pleurs, défense) à l'occlusion d'un oeil, toujours le même.
• Une préférence de fixation pour un oeil au test droite-gauche (amblyopie).
• Une pupille blanche ou à reflet blanchâtre.
• Un retard d’éveil, une photophobie, des grimaces ou plissements des yeux.                                   

Deux grandes urgences chez le nourrisson : le glaucome congénital et la leucocorie.  

En toute logique, un glaucome congénital ne doit pas arriver jusqu’à un médecin généraliste, et le diagnostic est fait à la maternité. Cependant, nous avons tous connaissance d’au moins un cas qui est passé inaperçu et il est important pour vous de connaître les signes d’alerte.

Le glaucome congénital est caractérisé par la buphtalmie, un trop bel œil avec mégalocornée (+/- opaque), larmoiement et photophobie.

Il peut être uni ou bilatéral, associé ou non à une pathologie syndromique et présent dans un contexte familial. Un examen ophtalmologique est  une urgence qui ne peut être différée, les enfants sont dans ce cas orientés au plus vite vers un centre de référence pour examen sous AG et chirurgie.

👉🏻  Devant toute buphtalmie, un examen ophtalmologique est nécessaire en urgence.

La deuxième urgence est la leucocorie (=pupille blanche).

Le diagnostic que l’on craint est le rétinoblastome, les diagnostics différentiels sont nombreux avec plus ou moins de conséquences fonctionnelles (cataracte congénitale, pathologie vasculaire comme la maladie de Coats, ou bien anomalies embryonnaires comme une persistance du vitré primitif).

👉🏻  Devant toute leucocorie un examen ophtalmologique avec fond d’œil est nécessaire en urgence.

Quelques mots maintenant sur l’imperforation du canal lacrymo-nasal, situation extrêmement fréquente, responsable d’un épiphora chronique et de conjonctivites récidivantes.

Cette imperforation se résoudra pour 90% des enfants spontanément dans la première année de vie, des massages du sac lacrymal peuvent aider.

Passé 12-18 mois de vie, une perforation spontanée est moins probable. C’est donc à ce moment qu’il faut agir et réaliser un sondage des voies lacrymales sous anesthésie générale  (ce qui est la principale difficulté), la plupart du temps une sonde est laissée en place pour 3 mois. Au-delà de 3 ans, le geste chirurgical a moins de chance d’aboutir, il faut idéalement agir entre 1-2 ans pour réaliser le geste.

Certains ophtalmos réalisent aux alentours de 6 mois un sondage de type aller/retour au cabinet sans anesthésie, discutable car la résolution spontanée a encore beaucoup de chance de se produire mais ça reste efficace !

Une fois les situations urgentes éliminées chez le nourrisson, il est essentiel de comprendre ce que l’on cherche dans un examen ophtalmologique chez un enfant en fonction de son âge.

Voilà, la partie texte de cet épisode 2 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Tréchot, ophtalmologiste, qui vous explique tout cela en détail.

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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