Épisode 3 : Comment repérer et diagnostiquer une lithiase de la voie biliaire principale ?

La phrase du jour :

« Une angiocholite est à haut risque de septicémie » 

Donc récapitulons : 

il y a d'un côté les lithiases des voies biliaires accessoires : 

• asymptomatique 
• colique hépatique => distension des voies biliaires => douleur biliaire de moins de 4h
• cholécystite aiguë => distension des voies biliaires + infection de la bile suite à une obstruction prolongée > 5-6h => douleur biliaire prolongé + fièvre 

De l'autre côté, il y a les lithiases des voies biliaires principales :

• angiocholite aiguë 
• pancréatite aiguë 

Comment faire le diagnostic ? 

Typiquement, la lithiase cholédocienne provoque une douleur biliaire, suivie d'une fièvre pseudopalustre avec frissons, puis d'un ictère en 24-48 heures (triade de Charcot).

                         🧨 Cette association n'est cependant complète que dans moins de 50% des cas. 🧨

Une fois sur dix, l'ictère est isolé sans douleur ni fièvre, mais garde son caractère rémittent. Un ictère fonçant sans rémission est rare, habituellement dû à un calcul enclavé dans l'ampoule de Vater. 

Trois fois sur dix l'ictère manque.

En dehors de l'ictère, l'examen clinique est habituellement normal. Une polynucléose neutrophile est présente dans un cas sur deux.

Les hémocultures sont souvent positives et doivent être prélevées même en l'absence de fièvre. Les tests hépatiques sont anormaux plus de neuf fois sur dix en cas de lithiase cholédocienne symptomatique. L'élévation des transaminases est précoce, habituellement modérée (cinq fois la normale), parfois forte, au-delà de dix fois la normale, mais rapidement régressive. L'élévation des PAL et des GGT est généralement modérée et s'accentue dans les jours suivants, contrairement à celle des transaminases (ASAT-ALAT).

Des formes graves sont possibles, où le syndrome infectieux et son retentissement hémodynamique sont sévères nécessitant des mesures de réanimation, antibiothérapie, drainage biliaire endoscopique. Des complications septiques locorégionales sont également possibles : abcès du foie généralement multiples, thrombose septique de la veine porte (pyléphlébite).

Le syndrome de Mirizzi = Compression de la VBP par un calcul enclavé dans le canal cystique. C’est une cause (rare) d’ictère, il faut éliminer une compression tumorale.

La répétition des épisodes d'angiocholite et la persistance d'une lithiase non traitée peuvent conduire à la constitution d'une fibrose, puis d'une cirrhose biliaire.

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                           C'est pourquoi tout calcul de la VBP même asymptomatique doit être retiré chirurgicalement. 

Quel examen d'imagerie pratiquer pour repérer une lithiase des VBP  ? 

Quelle stratégie diagnostique adopter en pratique ? 

La mise en œuvre des différents moyens diagnostiques disponibles dépend du contexte dans lequel se présente une suspicion de lithiase de la VBP et du projet thérapeutique. On peut donc distinguer schématiquement quatre types de circonstances  :

1. Le sujet « jeune » (moins de 70 ans) sans facteur de risque chirurgical ayant une lithiase vésiculaire symptomatique en apparence non compliquée ;
2. le sujet « jeune » sans facteur de risque ayant une suspicion de lithiase de la VBP ;
3. le sujet cholécystectomisé 
4. le sujet ayant un risque chirurgical élevé en raison de son âge ou de graves comorbidités.

Dans la première situation, la probabilité d'une lithiase de la VBP est faible (8 à 10 %). Il n'est donc pas justifié de pratiquer systématiquement des explorations invasives et coûteuses afin de s'assurer de la liberté de la VBP qui pourrait éventuellement être associée à la lithiase vésiculaire.

Pour en savoir plus ...

En revanche, il est utile de rechercher des facteurs prédictifs de lithiase de la VBP afin de proposer une exploration à des malades sélectionnés.De nombreux auteurs se sont efforcés de déterminer par des scores la probabilité de présence d'une lithiase de la VBP. Ces scores reposent sur diverses combinaisons de signes cliniques (douleur, fièvre, ictère), biologiques (perturbations des tests hépatiques notamment) et morphologiques (en particulier le diamètre de la VBP). Aucun de ces scores n'est suffisamment sensible et spécifique pour éliminer toute exploration complémentaire inutile de la VBP. La démarche mérite pourtant d'être approfondie afin de réduire l'empirisme qui préside généralement au choix de ces explorations. Lorsqu'aucun facteur n'est présent, le risque de lithiase de la VBP est de 1 à 3 % . Aucun examen complémentaire ne doit alors être proposé. Lorsqu'un ou plusieurs facteurs prédictifs de lithiase de la VBP sont présents, le taux de lithiase peut atteindre 30 %. Une échoendoscopie, une cholangio-IRM ou une cholangiographie peropératoire peut alors être proposée.

Dans la deuxième situation, c'est la suspicion de lithiase de la VBP qui est au premier plan. Il existe fréquemment une lithiase vésiculaire et l'indication d'une cholécystectomie doit probablement être retenue en raison du risque élevé de complication vésiculaire lorsque la vésicule lithiasique est laissée en place. Le problème est donc de déterminer l'existence ou non d'une lithiase cholédocienne afin d'adopter une approche thérapeutique adéquate. S'il n'y a plus de lithiase de la VBP (il peut s'agir d'une migration transpapillaire spontanée), le traitement est une simple cholécystectomie. Si une lithiase de la VBP est toujours présente, le traitement comporte soit une sphinctérotomie endoscopique suivie de cholécystectomie, soit un abord chirurgical de la VBP dans le même temps (cœlioscopique ou par laparotomie) que la cholécystectomie. Le choix de l'examen de confirmation de l'existence d'une lithiase de la VBP (échoendoscopie, cholangio-IRM ou cholangiographie peropératoire) dépend des possibilités locales d'accès à ces techniques et du projet thérapeutique. 

Chez le malade cholécystectomisé, le traitement d'une éventuelle lithiase de la VBP est la sphinctérotomie endoscopique. Il est cependant injustifié de réaliser une CPRE qui ne serait que diagnostique. Aussi l'utilisation d'une méthode non invasive (cholangio-IRM) ou à faible risque iatrogène (échoendoscopie) est-elle recommandée. Si la lithiase de la VBP est confirmée, le traitement est toujours endoscopique. Étant donné la possibilité de couplage de l'échoendoscopie avec la CPRE à visée thérapeutique, la démarche la plus rationnelle et la plus économique est de pratiquer une échoendoscopie suivie de CPRE avec sphinctérotomie en cas de lithiase de la VBP, durant la même anesthésie. Cette stratégie permet également de vérifier la présence de la lithiase cholédocienne immédiatement avant le geste thérapeutique, au lieu de s'en remettre au résultat d'explorations réalisées plusieurs jours auparavant, alors que le taux de migration spontanée de la lithiase canalaire est estimé à plus de 20 % dans le mois suivant les symptômes. Cette attitude, d'un rapport coût-efficacité très favorable, requiert cependant la disponibilité d'un opérateur formé aux deux techniques ou la présence simultanée de deux opérateurs (échoendoscopiste et endoscopiste interventionnel) sur le site.

Dans la quatrième situation, le traitement de la lithiase de la VBP est également le plus souvent une sphinctérotomie endoscopique, en raison de la morbidité opératoire plus faible que celle de l'abord chirurgical de la VBP chez ces malades. Cependant, le choix de la méthode d'exploration n'est pas univoque. Si le risque de la cholédocotomie peut être jugé excessif, celui d'une cholécystectomie peut être considéré comme acceptable. Dans ce cas, l'échoendoscopie est l'examen diagnostique à recommander : négative, elle évite un geste endoscopique plus invasif. Révélant une lithiase de la VBP, elle conduit à pratiquer une sphinctérotomie, qui peut dans certaines équipes être réalisée durant la même anesthésie. Si, au contraire, le risque opératoire de la cholécystectomie paraît excessif (malade nonagénaire, comorbidité cardiovasculaire et/ou respiratoire sévère), il est parfaitement licite de proposer de réaliser une CPRE et une sphinctérotomie endoscopique de principe, qui permettent de prévenir en grande partie les risques d'une nouvelle migration lithiasique dans la VBP (mais non celui d'une cholécystite).

Traitement de l'angiocholite 

Bien entendu, l'angiocholite nécessite un transfert en urgence par le SAMU dans un centre hospitalier. Le traitement n'est pas ambulatoire et ne doit pas être instauré au cabinet.

Si l'on reprend les différents stades pathologiques dans la lithiase biliaire, voici ce que l'on peut résumer : 

1. Découverte fortuite, d'une lithiase asymptomatique des VBA = ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE
2. Colique hépatique : Accident de blocage mécanique spontanément résolutif = Traitement antalgique et surveillance de l'absence de complication puis cholécystectomie à froid dans le mois.
3. Cholécystite aiguë : Infections de la bile => il faut d'urgence traiter le tableau infectieux.
4. Angiocholite aiguë : complication infectieuse grave de la voie biliaire principale en amont d’un obstacle lithiasique => il faut d'urgence drainer la VBP 

Voilà la partie texte de cet épisode 3 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Pilloy, chirurgien digestif qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉

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