Épisode 2 : Comment repérer et diagnostiquer une lithiase vésiculaire symptomatique ?

La phrase du jour :

« Une lithiase vésiculaire engendrant une colique hépatique doit être opérée dans le mois qui suit »

Vous avez compris : la découverte d'une lithiase biliaire asymptomatique ne motive aucune action à mener au niveau diagnostique et thérapeutique.

Nous allons voir maintenant le cas de la lithiase vésiculaire symptomatique.

La colique hépatique (la mal nommée...)

La douleur biliaire (colique hépatique) est la présentation clinique la plus habituelle de la lithiase biliaire, quelle que soit sa localisation (vésicule biliaire, ou voie biliaire principale). La douleur biliaire est malheureusement appelée « colique » hépatique, ce qui suggère des épisodes paroxystiques et est généralement considérée comme siégeant dans l’hypochondre droit. En fait, la région épigastrique est le siège habituel de la douleur biliaire qui a généralement un début brutal et évolue de façon continue, sans paroxysmes, durant 2 à 4 heures.

La colique hépatique est la conséquence de la mise en tension brutale des voies biliaires par l'impaction d'un ou de plusieurs calcul(s) au niveau du canal cystique, du canal du cholédoque ou des canaux hépatiques. La douleur de colique hépatique n'est pas forcément d'origine vésiculaire. Cependant, par argument de fréquence, elle est plus souvent le premier symptôme de la lithiase vésiculaire que le signe d'une complication inaugurale.

Typiquement, la colique hépatique est une douleur brutale souvent intense, permanente, siégeant dans l’épigastre (2/3 des cas+++) ou l’hypochondre droit, inhibant l’inspiration forcée et irradiant vers l’épaule droite ou la fosse lombaire droite. Elle dure de quelques minutes à 4 heures.

La colique hépatique simple n’est par définition pas associée à un syndrome infectieux ou à une rétention biliaire prolongée (ictère) puisque le blocage lithiasique est transitoire.

L’examen clinique doit chercher un signe de Murphy c’est-à-dire une douleur provoquée lors de l’inspiration forcée, par la palpation de l’aire vésiculaire (jonction des arcs costaux et du bord externe droit des grands droits de l’abdomen).

Sémiologie Douleur biliaire colique hépatique

Point très important : 💎💎💎

Une durée de plus de 6 heures évoque fortement une complication telle qu'une cholécystite.

💎💎💎La colique hépatique a une durée toujours supérieure à 20/30 minutes, en moyenne 2 à 4 heures ; complication à évoquer si la durée dépasse 6 heures 💎💎💎

La biologie montre une élévation plus ou moins importante des transaminases (ALAT, ASAT) qui témoigne de la migration lithiasique. Cette élévation peut être importante et très fugace (normalisation ou forte diminution en 48 heures). En revanche, les enzymes de la cholestase (γ-GT, PAL) sont rarement élevées en l’absence d’un obstacle biliaire persistant.

L’imagerie de première intention est l’échographie. Elle montre avec une sensibilité (95%) supérieure au scanner ou à l’IRM, des calculs vésiculaires même de toute petite taille (1 à 2 mm). L’examen permet de chercher une dilatation de la voie biliaire principale qui pourrait témoigner d’un obstacle persistant et des signes associés de complication : cholécystite (épaississement des parois vésiculaires) ou de pancréatite aiguë.

Dessin colique hépatique

Rappel sur les douleurs abdo :

La colique hépatique est une douleur abdominale d'une part et la lithiase vésiculaire est une pathologie 2x plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

Une douleur abdominale chez la femme en âge de procréer est une GEU jusqu'à preuve du contraire = ß hcg 🧨

Lithiase vésiculaire compliquée :

La lithiase symptomatique correspond à la colique hépatique

La lithiase compliquée correspond à une complication infectieuse, obstructive ou pancréatique : cholécystite aiguë, angiocholite, pancréatite aiguë.

Nous aborderons dans cet épisode la cholécystite aiguë et nous aborderons dans l'épisode 3 l'angiocholite et la pancréatite.

Cholécystite aiguë :

Il s’agit de l’infection aiguë de la vésicule. La cholécystite aiguë lithiasique est due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.

Elle se traduit par un syndrome infectieux associé à des douleurs de l’hypochondre droit qui se prolongent au-delà de 24 heures, et des frissons. Il n’y a généralement pas d’ictère puisque la voie biliaire principale n’est pas concernée. L’examen clinique révèle une douleur et parfois une défense de l’hypochondre droit et de la fièvre.

Point très important : 💎💎💎

La douleur dure plus de 4 heures dans la cholécystite aiguë.

Une douleur biliaire qui dure est une cholécystite jusqu'à preuve du contraire.

Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Une perturbation du bilan hépatique (γ-GT, phosphatases alcalines, ALAT, ASAT, bilirubine) ou une réaction pancréatique (lipase > 3 N) doivent être cherchées. Des hémocultures doivent être faites.

L’échographie confirme le diagnostic en montrant un épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm (aspect en triple feuillet), associé à la présence d’un calcul vésiculaire et cherche des signes de complications comme un abcès de la paroi vésiculaire, un épanchement périvésiculaire ou une dilatation de la voie biliaire principale. Le passage de la sonde d’échographie sur la vésicule augmente les douleurs. (Signe de Murphy échographique)

🧨 Attention un épaississement isolé de la paroi vésiculaire ne signe absolument pas une cholécystite 🧨

En effet, les causes d’épaississement de la paroi vésiculaire sont nombreuses:

hépatite aiguë, en particulier épidémique A à la phase pré-ictérique
👉🏻 Autre cause d’épaississement de la paroi vésiculaire 👉🏻 vésicule vide = malade à jeun +++ 😉

Les principales complications évolutives de la cholécystite aiguë sont la péritonite biliaire due à une perforation vésiculaire et la fistulisation biliaire dans le duodénum ou le côlon qui peut entraîner un iléus biliaire en cas de calcul volumineux.

À noter qu’il existe de rares causes de cholécystite alithiasique (qui se voit surtout chez les malades en réanimation avec défaillances viscérales multiples).

Dessin schématique de la cholécystite aiguë

Prise en charge de la colique hépatique :

Le traitement de la douleur est réalisé en urgence par voie parentérale. Il associe des antispasmodiques comme le phloroglucinol ou le trimébutine, des antalgiques et des anti- inflammatoires en l’absence de contre-indication.

Devant une colique hépatique, adressez donc le malade aux urgences pour réaliser à la fois la prise en charge parentérale, l'échographie et l'avis chirurgical.

Une fois la crise douloureuse calmée et en l’absence d’obstacle de la voie biliaire principale, une cholécystectomie doit être réalisée rapidement (< 1 mois) afin d’éviter une récidive ou une complication.

Prise en charge de la cholécystite :

La prise en charge médicale inclut un remplissage vasculaire adapté, une antibiothérapie de première intention à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adaptée à un antibiogramme réalisé soit à partir d’hémocultures, soit d’un prélèvement peropératoire de la bile vésiculaire et un traitement de la douleur par des antalgiques de niveau 1 ou 2.

La cholécystectomie doit être réalisée en urgence. Il n’est pas souhaitable de « refroidir » la cholécystite et de différer l’intervention.

Si un calcul de la voie biliaire principale est associé à la cholécystite, il est traité soit chirurgicalement ou endoscopiquement (sphinctérotomie) dans le même temps opératoire soit secondairement (cholangiographie rétrograde endoscopique) et un drain cholédocien est alors laissé en place.

Cholécystite = urgence chirurgicale 🧨🧨🧨

Tableau lithiase compliquée

3 erreurs à ne pas commettre :

Écarter le diagnostic de lithiase biliaire parce que l'échographie est normale (5-10 % des cas).
Écarter le diagnostic de cholécystite aiguë parce que la paroi vésiculaire est normale à l'échographie (10 % des cas) ou le retenir par excès sur un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire...
Injecter des AINS dans une suspicion de cholécystite qui serait en fait un ulcère gastrique.

Un mot sur les diagnostics différentiels :

Le diagnostic différentiel de la douleur biliaire doit faire envisager les autres causes de douleurs épigastriques aiguës avec vomissements alimentaires et/ou bilieux :

perforations ulcéreuses
ischémies myocardiques ++
pancréatites aiguës
occlusions aiguës du grêle
ischémies intestino-mésentériques aiguës…

Myoglobine, CPK, Troponine, LDH 👉🏻 Moyens mnémotechniques "Mais c'est trop lent"

Comme la lithiase biliaire est très fréquente, il faut se garder de lui attribuer par excès les douleurs d'un infarctus du myocarde (ECG, enzymes), d'une pneumonie ou d'une pleurésie droite, d'un ulcère, d'une appendicite aiguë sous-hépatique, d'une périhépatite aiguë, d'un foie cardiaque (clinique, échographie), d'une tumeur ou d'un abcès du foie (échographie), et surtout d'une hépatite aiguë, virale, alcoolique ou médicamenteuse (faisceau d'arguments cliniques, biologiques et échographiques, en se méfiant de la non-spécificité de l'épaississement de la paroi vésiculaire).

Voilà la partie texte de cet épisode 2 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Pilloy, chirurgien digestif, qui vous explique tout cela en détail.

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
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- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !