Épisode 1 : Comment repérer et diagnostiquer une lithiase biliaire ?

La phrase du jour :

« La lithiase biliaire touche 20% des gens et est symptomatique dans 20% des cas »

Nous allons aborder durant cette formation l'essentiel à savoir en médecine générale concernant les lithiases ( "lithiasis = pierre") biliaires.

Allez c'est parti 🚀🚀🚀 N'oubliez pas de partager ce contenu à vos collègues si vous appréciez ! 😉

Epidémiologie

Tout d'abord même si on a plusieurs calculs, on a qu'une seule lithiase 👉🏻 c'est le nom de la maladie de la pierre. 😉

C'est le développement de l'échographie dans les années 80 qui a permis d'estimer la prévalence vraie des lithiases biliaires et de démontrer que la majorité des calculs vésiculaires était asymptomatiques.

Il faut retenir que dans les pays occidentaux la prévalence de la lithiase biliaire dans la population générale est d'environ 20%, qu'elle touche deux fois plus les femmes que le hommes et que la prévalence augmente avec l'âge de façon linéaire.

Pourquoi fait-on des calculs ?

Il y a deux catégories principales de calculs :

les calculs cholestéroliques (purs ou mixtes, mais contenant plus de 50 % de cholestérol)
les calculs pigmentaires.

Les calculs de cholestérols sont les plus fréquents ⭐️⭐️⭐️(80% des cas).

Le cholestérol, insoluble dans l'eau, est solubilisé dans la bile. Si la bile est sursaturée en cholestérol, celui-ci peut s'agréger et être à l'origine de cristaux de cholestérol formant un calcul. La voie biliaire est la seule voie d'excrétion du cholestérol de l'organisme.

La sursaturation est nécessaire mais non suffisante à la formation de calculs. Une hypomotilité vésiculaire (grossesse, perte de poids, obésité, âge, jeûne, nutrition parentérale totale) est également nécessaire.

Le saviez-vous ? 👉🏻100% des malades en nutrition parentérale totale ont une lithiase vésiculaire au bout d’un mois

Deux grands types de médicaments favorisent les calculs cholestéroliques :

les fibrates
les oestrogènes

Dans les calculs pigmentaires, certains médicaments (ou leurs métabolites) administrés à doses fortes et/ou prolongées peuvent précipiter dans les voies biliaires par ex : la ceftriaxone (Rocéphine^®)

Petit rappel anatomique :

Anatomie des voies biliaires

Qu'appelle t'on voie biliaire principale et voie biliaire accessoire ? (VBP et VBA) :

Voie biliaire principale . Voie biliaire accessoire

Quelle est l'histoire des calculs biliaires ?

La lithiase vésiculaire est dite "asymptomatique" quand elle n'a entraîné ni douleur biliaire, ni complication : c'est le cas chez 80 % des malades.

Le blocage d'un calcul dans le canal cystique cause une douleur biliaire (souvent désignée sous le terme impropre de colique hépatique). Le fait que l'obstruction se prolonge provoque une ischémie, et une cholécystite aiguë qui peut se compliquer de gangrène vésiculaire et de perforation. Une obstruction cystique incomplète ou intermittente peut déterminer une cholécystite chronique. Le passage d'un ou plusieurs calculs dans le cholédoque peut déterminer une douleur biliaire, une cholestase ictérique ou non, une angiocholite ou une pancréatite aiguë.

Lithiase biliaire asymptomatique

La vaste majorité des calculs biliaires se forme dans la vésicule biliaire. Environ 80 % d'entre eux sont asymptomatiques au moment du diagnostic, révélés généralement de façon fortuite par un examen d'imagerie abdominale, le plus souvent une échographie.

Dans 20 % des cas, la lithiase vésiculaire est révélée par une douleur biliaire ou plus rarement d'emblée par des signes de complication (cholécystite aiguë, migration lithiasique intracholédocienne symptomatique, angiocholite aiguë, pancréatite aiguë).

La plupart des calculs vésiculaires de découverte fortuite (silencieux) restent asymptomatiques. Seuls, 10 % d'entre eux deviennent symptomatiques au bout de cinq ans et 20 % au bout de 20ans, de sorte que le risque moyen de développer des symptômes en rapport avec ces calculs est compris entre 1 et 2 % par an.

Après une première douleur biliaire, le risque de récidive ou de complication est supérieur à 50 %.

Nausées, dyspepsie, migraines et douleurs atypiques de l'hypocondre droit (généralement dues à des troubles fonctionnels intestinaux) ne sont pas dues à la lithiase vésiculaire (et persisteraient après une cholécystectomie abusive).

On n'a pas actuellement pu définir précisément une population de malades asymptomatiques chez qui la cholécystectomie apporterait un bénéfice supérieur à ses risques.

La lithiase vésiculaire asymptomatique ne doit donc pas être traitée (ni chirurgicalement, ni médicalement). Elle contre-indique l'emploi des fibrates et relativement la contraception orale.

Il existe une recommandation de la Société Nationale Française de Gastro. Entérologie (SNFGE) sur les lithiases biliaires qui date de 2010.

Voilà ce qu'elle dit à propos des lithiases vésiculaires asymptomatiques.

Y a-t-il des exceptions à la règle d’abstention thérapeutique proposée en 1991 ? La conférence de consensus sur la lithiase vésiculaire de 1991 a recommandé l’abstention thérapeutique en cas de découverte fortuite d’une lithiase vésiculaire asymptomatique.

Aucune nouvelle étude ne remet en cause cette recommandation dans la situation générale.

Ces dernières années, l’intérêt de la cholécystectomie de rencontre a de nouveau été discuté, notamment avec le développement de la chirurgie bariatrique chez les obèses, patients à risque élevé de lithiase vésiculaire. Les données actuelles ne mettent pas en évidence de bénéfice à la chirurgie de rencontre, et ne remettent pas en cause la recommandation d’abstention thérapeutique en l’absence de symptôme.

La conférence de consensus de 1991 avait conclu qu’il n’existait pas d’indication à une cholécystectomie prophylactique pour prévenir le risque de cancer de la vésicule car le bénéfice escompté est inférieur au risque opératoire de la cholécystectomie. Cependant cette attitude a été discutée en cas de très gros calculs vésiculaires : deux études ont montré qu’une lithiase vésiculaire de plus de 3 centimètres était détectée dans 40 % des cancers de la vésicule contre 7 à 12 % en absence de cancer et il a été suggéré qu’une cholécystectomie coelioscopique prophylactique pourrait être proposée aux sujets jeunes ayant des calculs de plus de 3 cm. Cependant une autre étude plus récente ne retrouve pas cette association entre gros calculs et cancer de la vésicule. Aucune recommandation ne peut donc être faite dans l’état actuel des connaissances.

Recommandations Il n’y a pas d’exception à la recommandation d’abstention thérapeutique devant une lithiase vésiculaire asymptomatique (Grade B). Le risque de cancer de la vésicule chez des patients jeunes ayant un calcul de plus de 3 cm doit être évalué.

Voilà la partie texte de cet épisode 1 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Pilloy, chirurgien digestif, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉

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