Épisode 4 : Les points clefs à retenir dans la lithiase biliaire

La phrase du jour :

«Toute colique hépatique de plus de 4h doit être adressée à l'hôpital en urgence »

Les points clefs à retenir :

La lithiase biliaire est très fréquente.
Les facteurs de risque principaux sont l’âge, le sexe féminin, le surpoids et la multiparité.
Elle est le plus souvent asymptomatique et ne nécessite alors aucun traitement.
Le traitement de la lithiase repose sur la cholécystectomie et/ou la sphinctérotomie endoscopique en cas de lithiase de la voie biliaire principale associée.
Les manifestations cliniques peuvent être de gravité variée, et sont : la colique hépatique, la cholécystite, l’angiocholite, la pancréatite aiguë biliaire.
Le diagnostic de lithiase vésiculaire repose sur l’échographie.
La cholangio-IRM et l’écho-endoscopie sont les examens les plus sensibles pour

détecter un calcul de la voie biliaire principale.
La cholécystite aiguë lithiasique se traduit par un syndrome infectieux associé à des douleurs de l’hypochondre droit qui se prolongent, une hyperleucocytose ; l’échographie montre un épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm, associé à la présence d’un calcul vésiculaire et cherche des signes de complication.
Le traitement de la cholécystite est la cholécystectomie sans délai.
L’angiocholite aiguë lithiasique se traduit par l’apparition successive de 3 signes : douleur biliaire, fièvre, ictère. Le syndrome infectieux peut être sévère avec septicémie voire choc septique entraînant une insuffisance rénale organique. Biologiquement, il existe une cholestase, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Il faut en urgence débuter une antibiothérapie et désobstruer la voie biliaire principale.

Résumé des présentations cliniques :

Bien distinguer :

La « colique hépatique » ou douleur biliaire : accident « mécanique » résolutif du à l’enclavement temporaire d’un calcul dans le siphon cystique ou à la migration d’un calcul dans la VBP

Douleur de début brutal +++ le soir au début de la nuit ;
HCD ou creux épigastrique irradiant vers l’épaule signe de Murphy, inhibition respiratoire.
Durée < 6 heures ;
Sédation spontanée ou sous traitement absence de signes infectieux

La cholécystite aiguë : complication infectieuse de l’enclavement d’un calcul dans le siphon cystique douleur biliaire prolongée > 6 heures

Défense de l’HCD ,
Murphy ++ ,
fièvre et polynucléose neutrophile , VS élevée , CRP élevée

👉🏻 Il faut d’urgence traiter le tableau infectieux

L’angiocholite aiguë lithiasique : complication infectieuse grave de la voie biliaire principale en amont d’un obstacle lithiasique

Douleur biliaire prolongée > 6 heures
Fièvre élevée (bilio-septique)
Ictère +++ ( pouvant n’être qu’un subictère conjonctival ) évoluant en 3 jours = triade de Charcot retentissement sévère sur l’état général ,
Complications rénales et cardio-pulmonaires de la septicémie d’origine biliaire

👉🏻Il faut d’ urgence assurer le drainage de la VBP : - sphinctérotomie endoscopique et extraction du/des calculs - ou chirurgie « ouverte » : laparotomie ,cholécystectomie , ablation des calculs de la VBP, drain bilaire de Kehr ou coeliochirurgie.

A propos des examens d'imagerie :

Au total, l’échographie reste l’examen roi de l’exploration d’une douleur biliaire d’origine vésiculaire en première intention.

Le dialogue interactif qui s’établit entre le malade et le médecin fait partie intégrante de l’examen et constitue sa véritable « valeur ajoutée ».

Il précise le siège, les modalités évolutives de l’épisode douloureux et permettent au radiologue, en les confrontant en temps réel aux données de l’imagerie (taille et mobilité des calculs, éventuelles modifications pariétales, absence d’autres anomalies visibles) d’imputer à la lithiase vésiculaire sa responsabilité probable dans le tableau clinique observé et d’orienter ainsi les décisions thérapeutiques sur des bases objectives claires.

Pour explorer la vésicule biliaire = l'échographie est reine.

Pour explorer la voie biliaire principale, en cas de doute sur une lithiase associée ou s’il y a des éléments cliniques et biologiques en faveur d’ une angiocholite ,on aura recours en urgence à la cholangio-IRM. De toute façon, le tableau de lithiase obstructive de la VBP impose une hospitalisation en urgence pour avis chirurgical.

L’écho endoscopie est l’examen qui a la meilleure résolution spatiale pour l’exploration de la voie biliaire principale. Mais elle est coûteuse d’accès difficile et nécessite une anesthésie générale... en pratique on a tendance à endormir les malades pour opérer et on essaie d'avoir le plus d'info possible avant l'AG d'où l'intérêt de la cholangio-IRM...

Retenons donc cette chose simple (mais simpliste) :

Échographie = vésicule biliaire = VBA
Cholangio-IRM = VBP

Quelques mots pour finir sur les lithiases biliaires intra hépatiques :

La prévalence de la lithiase intrahépatique est élevée en Chine.

Les malades ayant une lithiase intrahépatique sont souvent paucisymptomatiques, voire asymptomatiques. Dans environ 80 % des cas de lithiase intrahépatique, il existe une perturbation des tests hépatiques, notamment des signes de cholestase.

La lithiase intrahépatique est souvent associée à une lithiase extrahépatique (de la VBP), soit en raison d'une migration de calculs intrahépatiques dans la VBP, soit parce qu'il s'agit d'une lithiase extrahépatique extensive, des calculs se formant en amont de calculs de la VBP. La lithiase intrahépatique est souvent favorisée par l'existence de sténose ou de malformation biliaire (comme la maladie de Caroli)

La lithiase intrahépatique est souvent découverte par une échographie abdominale. L'examen de référence pour le diagnostic hépatique et d'extension et d'évaluation des sténoses ou malformations biliaires associés est la bili-IRM. (= cholangio-IRM)

Le traitement de la lithiase intrahépatique est difficile, en particulier si la lithiase est diffuse et associée à des lésions sous-jacentes des voies biliaires. Il n'y a pas de traitement consensuel et une approche multidisciplinaire est la règle. Le traitement peut être médical, endoscopique, percutané et/ou chirurgical.

Le traitement médical repose sur l'administration au long cours d'acide ursodésoxycholique (5-10 mg/kg par jour). Il s'agit essentiellement d'un traitement préventif visant à freiner l'extension de la lithiase. Son intérêt au stade d'empierrement des voies biliaires est probablement limité.

La chirurgie de résection est la méthode de choix lorsque les lésions sont limitées à un seul lobe du foie.

Voilà la partie texte de cet épisode 4 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Pilloy, chirurgien digestif qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
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- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !