Épisode 2 : Les gammapathies polyclonales (GP)

Quelle est la différence entre une gammapathie polyclonale et une gammapathie monoclonale ? 

Gammapathie monoclonale 👉🏻 Un pic étroit en gamma-globulines (plus rarement en β2, voire α2globulines) correspond à une immunoglobuline monoclonale intacte, synthétisée en excès.

Un cadre nosologique mal défini...

A partir de quelle valeur parle t'on d'hypergammaglobulinémie ? 

D’après Szymanowicz et le Groupe de travail du Collège national de biochimie (France), on parle de gammapathie polyclonale pour des valeurs au delà de 15g/L.

Dans la seule étude rétrospective d’importance de la Mayo Clinic, le seuil d’ hypergammaglobulinémie « pathologique » retenue est 30g/L, valeur d'ailleurs identique à celle retenue dans le myélome (Critères ISS – Kyle et al.)

Gammapathie polyclonale et ethnie : 

Il est admis que le taux de gammaglobulines des patients « noirs » est plus élevé que les normes « caucasiennes » 

Taux d’IgG et d’IgA spontanément plus élevés 👉🏻Etude récente (2011) réalisée chez les hommes au Ghana :

75% des hommes âgés de plus de 50 ans avaient une HγP >à 16g/L.

Surtout si :  Âges avancés, pas de tabac, bas niveau socio-éducatif, ATCD de syphilis. Ces taux d’HγP plus élevés sont indépendants de leur lieu de vie, de leurs expositions aux agents infectieux. (Palu +++)

Ainsi une hypergammapathie entre 15 et 20 g/L peut être physiologique. Par contre, une hypergammapathie > 20g/L nécessite toujours une exploration complémentaire. Entre 20 et 30, cela peut être encore être physiologique dans ces populations, par contre à 30g/L c'est toujours pathologique 🧨🧨🧨.

Quelles sont les étiologies les plus fréquentes ?

Ce qu'il faut retenir en priorité, c'est que la présence d'un pic large dans les immunoglobulines, c'est à dire d'une gammapathie polyclonale, a des causes possibles très diverses rendant difficile la démarche étiologique.

Le spectre des causes possibles est très variable allant de la gammapathie polyclonale physiologique dans certaines ethnies (pays tropicaux) aux cancers. 

                                                   💎💎 💎Gammapathies polyclonales = pic large = causes "larges" 💎💎💎

Pour simplifier : 

Il existe 2 grandes causes fréquentes :

• les hépatopathies +++
• les maladies de systèmes

Ces 2 grandes causes représentent 80 % des cas d'hypergammaglobulinémies polyclonales.

Les 20 % restantes sont dues aux : 

• Infections
• Cancers 
• Hémopathies

Les hépatopathies responsables d'hypergammaglobulinémie polyclonale sont : 

• Hépatopathie toxique (OH, médicaments)
• Hépatites virales chroniques
• VHC 98% ont une hypergammapathie polyclonale 
• Hépatite auto-immune 
• Cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante 

Les maladies de systèmes responsables d'hypergammaglobulinémie polyclonale sont :

• Lupus systémique  (75% ont une hypergammapathie polyclonale )
• Syndrome de Gougerot – Sjögren  ( 70% ont une hypergammapathie polyclonale )
• Cryoglobulinémie
• Sarcoïdose
• Néphropathie à IgA (placée ici dans les maladies de système par souci de simplification)

Dans les pathologies infectieuses, on peut retenir : 

• VIH Corrélé à l’« activité » de l’infection
• Foyer bactérien chronique (Endocardite, ostéomyélite, abcès profond, dilatation des bronches)
• Infections parasitaires : Leishmaniose, Trypanosomiase, Paludisme 

Dans les pathologies hématologiques, on peut retenir : 

• les Sd lymphoproliferatifs : Lymphomes B et T
• les Sd myélodysplasiques : 33% ont une hypergammapathie polyclonale 
• la Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) 66% ont une hypergammapathie polyclonale 
• Autres : Thalassémie majeure, Purpura thrombopénique idiopathique…

Dans les cancers solides, on retiendra :  

• Carcinome hépato cellulaire
• Carcinome ovarien
• Carcinome épidermoïde pulmonaire

Quel bilan étiologique faut-il alors demander face à une hyper gammaglobulinémie polyclonale ? 

Ne pas explorer les « restrictions d’hétérogénéité des gammaglobulines », anomalie mineure, ne doit pas amener à réaliser un immunotypage.

La protéinurie de Bence-Jones n’a pas à être demandée

On peut proposer ce bilan de base 👇

Sérologies virales : VHB, VHC, VIH

ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, Bilirubine + Echographie hépatique si consommation d’alcool 

FAN + anti CCP, complément à la recherche de maladie auto immune 

Un scanner thoraco-abdomino-pelvien

Et en cas de fièvre inexpliquée : hémocultures + BK crachat

Certains proposent de réfléchir au cas par cas selon le rapport suivant assez pratique et de bon sens : 

                                                                                    Albuminémie / γG

Ce ratio (A/γG) permet en effet de prendre en compte l’ensemble des pathologies engendrant des hypergammaglobulinémies :

Une diminution du taux d’albuminémie oriente vers des maladies hépatiques et pathologies responsables de dénutrition (Cancer, hémopathies malaignes, infections graves ou chroniques) 

Une augmentation du taux de Gammaglobulinémie oriente vers des maladies auto-immunes et inflammatoires. 

Ainsi un ratio < 1,5 et a fortiori proche de 1 doit encourager à poursuivre les investigations +++ pour trouver la cause 🧨🧨🧨

Il faut prendre en compte aussi le taux d'hypergammaglobulinémie. 

Pour simplifier, résumons l'hyperγG a 2 grandes situations : 

Situation 1 : HyperγG < 30 g/L => faire ratio Albuminémie / γG et cibler les explorations complémentaires en fonction de ce ratio.

Ratio <1,5 👉🏻 

Sérologies virales : VHB, VHC, VIH

Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, Bilirubine + Echographie hépatique (+/- Elastométrie et/ou dosage de la CDT si doute sur consommation d'alcool)

Bilan auto immun : FAN + anti CCP et complément

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Et en cas de fièvre inexpliquée : hémocultures + BK crachats

Ratio >1,5 👉🏻

Explorer en fonction du contexte clinique, l'HγP ne sera qu'un élément parmi d'autres pour analyser plus précisément la situation clinique.

Situation 2 : HyperγG > 30 g/L  🧨 Situation PATHOLOGIQUE et GRAVE 🧨

L’hépatite C est la principale cause virale des Hypergammapathies polyclonales très importantes +++

Si le bilan complet vu plus haut ne parle pas, il faut tout de même rechercher une cause par tous les moyens disponibles ( Y compris TEP-Scan, immunophénotypage lymphocytaire et BOM).

Voilà la partie texte de cet épisode 2 est terminée.