Épisode 3 : Démarche diagnostique devant une anémie arégénérative

La phrase du jour : 

* Insuffisance thyroïdienne, rénale et hépatique

Tout d'abord, il existe des situations où il existe une macrocytose isolée sans anémie, il faut les connaitre, il y en a 7 : 

1. Alcoolisme : contexte souvent associé à une élévation des GGT
2. Hyper-réticulocytose dans le cadre d'une hyperhémolyse compensée 
3. Macrocytose médicamenteuse : chimiothérapie (Hydréa®), méthotrexate, colchicine, bactrim et certains neuroleptiques
4. Carence en folates (B9) ou en Vitamine B12 
5. Fausses macrocytoses des hypergammaglobulinémies ( A ce propos, nous avons une formation sur ce sujet ici 👉🏻 https://www.guideline.care/formation/demarche-diagnostique-hypergammaglobulinemie-medecine-generale/
6. Une myélodysplasie latente (myélogramme non indiqué tant qu'aucune anomalie des lignées n'est constatée) 
7. Macrocytose congénitale familiale (rare) 

Vous le savez maintenant, devant toute anémie non microcytaire, le 1er indicateur à regarder est le taux de réticulocytes. 
Nous allons donc étudier dans cet épisode la conduite à tenir face à une anémie normo-macrocytaire arégénérative. 

Dans un 1er temps, un certains nombre de causes d'anémies arégénératives doivent être connues et recherchées. 

1. 6 causes non hématologiques 
2. 2 causes hématologiques 
3. Causes médicamenteuses 

Les 6 causes non hématologiques de l'anémie normo-macrocytaire arégénérative : 

1. Alcoolisme ( Formation guideline.care DPC d'1h ici par le Pr Paille Président d'honneur de la Société Française d'Alcoologie 👍👍👍)
2. Cirrhose ou et/ou hépatites 
3. Hypothyroïdie 
4. Insuffisance rénale chronique ( DFG<20/30) 
5. Inflammation aiguë (normocytaire)*
6. Hémodilution (Hématocrite/protidémie) 

* L'inflammation peut passer par deux phases anémiques différentes : initialement nomocytaire arégénérative (phase aiguë) puis microcytaire arégénérative (phase chronique). 

Les 2 causes hématologiques de l'anémie macrocytaire arégénérative :

1. Anémie par carence en Folates (B9) 
2. Anémie par carence en Vitamine B12 

Les causes médicamenteuses

1. Chimiothérapie 
2. Bactrim 
3. Methotréxate
4. Colchicine 
5. Neuroleptiques 

On peut donc dégager de ces 9 grandes causes, un bilan standard à demander devant toute anémie normo-macrocytaire arégénérative : 

• Bilan hépatique 
• THS us 
• Clairance de la créatinine 
• VS CRP 
• Protidémie 
• Vitamines B12 et Folates intra-érythrocytaires (B9) 

A la suite de ce bilan, si aucune cause n'est retrouvée, il convient d'adresser le malade à un hématologue avec un frottis sanguin pour discuter d'un myélogramme avec caryotype médullaire à la recherche de : 

1. Myélodysplasie 
2. Hémopathie maligne 
3. Aplasie médullaire 
4. Myélofibrose  (Splénomégalie myéloïde) 

Sauf si vous mettez en évidence une carence vitaminique (auquel  cas il convient de corriger la carence)  adressez le malade à l'hématologue pour myélogramme.

L'anémie macrocytaire arégénérative par carence vitaminique

Un peu de physio "pratique" :

• On retrouve de la Vitamine B12 (Cobalamine) dans le poisson, la viande et le foie. L'absorption de la B12 se fait grâce au Facteur Intrinsèque (FI) synthétisé par l'estomac. Les réserves sont très importantes de l'ordre de 4 à 5 ans.
• On retrouve de la Vitamine B9 (Folates) dans les fruits et légumes. L'absorption est passive (≠ à la Vit B12) et les réserves sont faibles de l'ordre de 3 à 4 mois (≠ à la Vit B12). La carence en B9 est donc rapide et plus fréquente que celle en B12.

1)Diagnostic + clinique :

Sd anémique + sd carentiel 

Les Sd carentiels en B9 et B12 sont identiques cliniquement*

Le Sd carentiel en B9 ou B12 se compose de : 

• Phanères fragiles : ongles cassant, cheveux secs et fragiles
• Atrophie épithéliale digestive : glossite de Hunter (langue dépapillée et aphtose) et dysphagie, trouble du transit, dyspepsie (stérilité chez la femme)

Chez la femme enceinte, une carence en Folates (B9) au T1 favorise Spina bifida et fente labio-palatine.

*sauf dans la carence très sévère en B12, s'ajoute => Sd neuro-anémique = Sd combiné de la moelle = Sd pyramidal + cordonal postérieur.

2)Diagnostic + biologique :

Anémies par carence en B9 ou en B12 ont là aussi le même tableau biologique, la seule façon de les différencier est le dosage de la B12 et de la B9 💎💎💎

• NFS :

Anémie macrocytaire arégénérative 🧨🧨 Attention si carence martiale et vitaminique = piège = normocytose => MALADIE COELIAQUE par ex🧨🧨

• Frottis sanguin : 

PNN hypersegmentés, mégaloblastes et plaquettes géantes => évocateurs d'une carence 

• Dosages de B12 et B9 intra érythrocytaire = fait le diagnostic 👍
•  
• Myélogramme = NON SYSTEMATIQUE.

On demandera un myélogramme : 

1. d'emblée si bi ou pancytopénie 
2. anémie isolée avec carence B9/B12 prouvée mais ne se corrigeant pas avec le traitement.

Dans l'anémie par carence vitaminique, le myélogramme montrera des mégaloblastes pathognomoniques.

=> Le myélogramme se fait à l'hôpital +++ Donc, en cas d'anémie macrocytaire arégénérative après avoir éliminer les causes évidentes avec le bilan vu plus haut, il faut adresser votre malade en hématologie avec NFS, frottis sanguin, dosages B12/B9 pour myélogramme, bilan étiologique et traitement.

A propos du myélogramme = la prise d'anticoagulant ou d'anti agrégant plaquettaire ne contre indique pas le myélogramme.

Les contre indications sont :

• Infection cutanée en regard du site de prélèvement 
• Radiothérapie en regard
• Sternotomie (l'hémato changera de site et prélèvera en iliaque)

Le plus important à savoir est qu'il ne faut pas forcément arrêter les TAC ou anti-agrégants plaquettaires avant un myélogramme.

3)Diagnostic étiologique :

Il repose sur :

1. Enquête alimentaire 
2. Enquête médicamenteuse 
3. Recherche de maladie de Biermer en cas de carence en B12

Causes des carences en B12 : 

• Maladie de Biermer : gastrite auto-immune = destruction du fundus par auto-anticorps
• Défaut d'apport : régime végétalien strict
• Défaut d'absorption : maladie coeliaque, gastrectomie, maladie de Crohn
• Médicaments : Biguanides, anti H2, néomycine

Causes des carences en B9 : 

• ↑ des besoins : Hémolyse, grossesse, cancer, croissance
• Défaut d'apport : alcoolisme chronique, pas de légumes verts 
• Défaut d'absorption : maladie coeliaque, résection jejunum proximal
• Médicaments : Méthotréxate, Bactrim, Sulfadiazine, Hydantoïne
  
  

Avant de passer à la vidéo, quelques précisions sur le dernier cas finalement, celui de l'anémie NORMOcytaire.

Les principales causes possibles sont : 

• Inflammation
• Insuffisance Rénale Chronique
• Dysthyroïdies
• Insuffisance médullaire

Il faut donc se poser 3 grandes questions face à cette situation : 

Y a t'il un saignement actif ?
Existe-t-il une hémodilution ?
Y a t'il une splénomégalie avec hypersplénisme ?

Si la réponse est non => Examen-clé = Taux de Réticulocytes

1er cas : Réticulocytes bas​ < 120 G/L

=> Myélogramme (Érythroblastopénie ?)

2ème cas : Réticulocytes normaux

Bilan de 1ère intention:
- Créatininémie/DFG
- CRP
- TSH
- Électrophorèse des protéines sériques

Si tous les résultats sont normaux + pas de cause évidente + persistance anémie => Adresser à l'hémotologue pour discuter Myélogramme +/- caryotype.

3ème cas les réticulocytes sont nettement augmentés​ > 120 G/L

Hémorragie récente ?
Si réponse non  => Haptoglobine + LDH + Bilirubine libre + Frottis sanguin à la recherche d'une hémolyse : Anémie hémolytique ?

Voilà, au terme de cette formation, vous aurez revu les conduites à tenir pratiques en cas d'anémie afin de pouvoir gérer >90% des situations quotidiennes.

Si avec ces bilans, aucune cause n'est retrouvée, un avis hématologique spécialisé s'imposera. Le rdv sera d'autant plus rapide que vous aurez déjà fait les bilans de 1ère intention nécessaires.

Vous souhaitez continuer en hématologie ? Nous vous conseillons de faire notre formation sur les hypergammaglobulinémies. Cette situation est relativement fréquente en MG et vous saurez quoi faire là aussi de façon pratique et quotidienne avec le concours  du Dr Lauriane Clément-Filliatre, hématologue. C'est par ici 👉🏻 https://www.guideline.care/formation/demarche-diagnostique-hypergammaglobulinemie-medecine-generale/

La partie texte de cet épisode 3 étant terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Emmanuelle Dotto à ce sujet.
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !

Cet épisode est terminé !