Épisode 2 : Démarche diagnostique devant une anémie normo macrocytaire régénérative

La phrase du jour :

Nous allons aborder ici les anémies normo-macrocytaires régénératives  : 

• anémie Hb < 13 ♂︎ et < 12 ♀︎
• macrocytaire = VGM > 100 fL
• nomocytaire = 80 fL < VGM < 100 fL

Pour mémoire, les anémies (en général) peuvent être classées de deux manières différentes : 

• classification physiopathologique 
• classification syndromique ( Plus pratique au quotidien +++) 

Classification physiopathologique des anémies (= pour comprendre) 

1. Anémies périphériques = anémies régénératives = réticulocytes > 120-150G/L 
   • Anémie hémolytiques 
   • Hémorragies aiguës 
   • Causes centrales en cours de guérison (ne pas oublier cette cause 🧨)
2. Anémies centrales = par insuffisance de production de GR = anémies arégénératives = réticulocytes < 120-150G/L
   • Les causes hématologiques : carences en folates et/ou en B12 (manque de matière 1ère en qq sorte)
   • Les 6 causes non hématologiques à rechercher systématiquement : hémodilution/ inflammation/ Insuffisance rénale chronique / Hypothyroïdie / Alcoolisme chronique / Hépathopathies (hépatites et cirrhose) 
   • Les causes toxiques à toujours garder en tête : saturnisme (enfants+++) / chimiothérapies / médicaments (bactrim, neuroleptiques, méthotrexate, colchicine pour les principaux) 
   • Les hémopathies malignes et métastases non hématologiques.

Classification syndromique des anémies (= pour agir) 

1. Anémies microcytaires 
   • régénératives : thalassémies 
   • arégénératives : carence en fer / Inflammation chronique / anémie sidéroblastique dans les syndromes myélodysplasiques / Saturnisme / thalassémie
2. Anémies normo-macrocytaires
   • régénératives : hémorragie aiguë / anémie en cours de traitement / anémies hémolytiques
   • arégénératives : 
     • Les causes hématologiques : carences en folates et/ou en B12 (manque de matière 1ère en qq sorte)
     • Les 6 causes non hématologiques à rechercher systématiquement : hémodilution/ inflammation/ Insuffisance rénale chronique / Hypothyroïdie / Alcoolisme chronique / Hépathopathies (hépatites et cirrhose) 
     • Les causes toxiques à toujours garder en tête : saturnisme (enfants+++) / chimiothérapies / médicaments (bactrim, neuroleptiques, méthotrexate, colchicine pour les principaux) 
     • Les hémopathies malignes et métastases non hématologiques.

Après ce bref rappel étiologique et nosologique, nous allons étudier dans cet épisode les anémies normo-macrocytaires régénératives.

Comme vous le savez maintenant, anémie non microcytaire = analyser les réticulocytes. 

Le saviez-vous ? 💎💎💎
Si vous recevez une NFS sur votre messagerie sécurisée et que vous rappelez le laboratoire biologique dans la demi journée de cette réception, vous pouvez leur demander de compléter avec les réticulocytes sans avoir besoin de faire de nouveau prélèvement à votre patient.

Les causes d'anémies normo ou macrocytaires sont multiples et dichotomisées en :

1. causes centrales
2. causes périphériques 

Devant une anémie normo-macrocytaire régénérative, il y a 3 grandes causes possibles : 

1. anémie aiguë hémorragique : le problème diagnostique ne se pose pas quand l'hémorragie est extériorisée mais surtout quand elle est non extériorisée : c'est alors l'hypovolémie qui la révèle et qui constitue l'urgence thérapeutique ! 
2. anémie centrale en cours de guérison (ne pas oublier d'y penser !) 
3. anémies hémolytiques (le gros pavé à connaître 😉) 

Avant toute chose, sachez que les anémies hémolytiques (AHAI) ont fait l'objet d'une recommandation par la HAS en 2017, c'est à lire ici 👇

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-02/pnds_ahai_version_actualisee_2017.pdf

Si vous suspectez une anémie hémolytique, pas de panique, la démarche diagnostique en MG est très simple et repose sur 2 choses : 

1. Objectiver l'hémolyse (clinique et/ou biologique) 
2. Adresser le malade aux urgences pour prise en charge hospitalière

La démarche diagnostique face à une anémie hémolytique est passionnante mais retenez une chose, elle a lieu à l'hôpital et pas en ville ! Notre job en ville est donc d'objectiver l'hémolyse et d'adresser le malade aux urgences si c'est le cas.

Objectiver le syndrome hémolytique :

1) Rechercher un contexte évident : 

• Accès palustre : Fièvre, voyage récent en zone endémique  => goutte épaisse 
• Valve cardiaque ou CEC récente 
• Origine ethnique : ATCD familiaux, enfant.
• Exposition au plomb : saturnisme 
• Transfusion sanguine récente

2) Signes cliniques d'hémolyse : 

• Ictère
• Urine couleur Porto (fausse hématurie à la BU qui est rattrapée avec l'ECBU qui fait le diagnostic => cause d'errance diagnostique +++) 
• Splénomégalie

Les signes cliniques d'hémolyses sont variables selon que l'hémolyse est intra-tissulaire ou intravasculaire. 👇

3) Signes biologiques d'hémolyse : 

• Haptoglobine ↘︎↘︎
• Bilirubine libre ↑
• LDH ↑

Les signes biologiques d'hémolyse sont également variables selon que l'hémolyse est intra tissulaire ou intravasculaire : 

*L'hémoglobulinurie peut être prise pour une hématurie... à tort (cf plus haut) 

Toute hémoglobinurie doit faire rechercher une hémolyse aiguë (qui est à risque d'insuffisance rénale aiguë)

Devant une hémolyse, on demandera à l'hôpital en 1ère intention :

1. un frottis sanguin et
2. un Test Direct à l'Antiglobuline (TDA = anciennement appelé test de Coombs direct) 

Pour les plus curieux d'entre vous, voici la démarche diagnostique de base devant une anémie hémolytique :

1) Frottis sanguin 

Anomalies morphologiques spécifiques des GR : 

• Drépanocytose
• Schizocytes => Syndrome de Micro Angiopathies Thrombotiques (MAT) / dysfonction de valve cardiaque / CEC récente ! 

3) Si frottis normal ou anomalie non spécifique (Ex : sphérocyte), demander un test direct à l'antiglobuline (= TDA = test de coombs direct) 

HPN : Hémogolbulinurie Paroxystique Nocturne, DIHA : Drug Induced Immune Hémolytic Anemie.
Les causes soulignées sont des causes pouvant amener le malade directement en réanimation.

Pensez aussi à 2 situations cliniques particulières : 

• Hémolyse chronique bien tolérée = Y a t'il des lithiases bilaires ? => Echographie abdominale 
• Hémolyse fébrile = Hémocultures + goutte épaisses => Bactériémie ou paludisme ? 

Voilà, la partie texte de cet épisode 2 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Emmanuelle Dotto, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !

Cet épisode est terminé !