Épisode 1 : Démarche diagnostique devant une anémie microcytaire

La phrase du jour :

« L'anémie microcytaire est souvent une anémie par carence en fer, ne faites cependant pas l'impasse sur le raisonnement (simple) au préalable pour le prouver... »

Nous allons tout d'abord parler des anémies quelque soit le Volume Globulaire Moyen(VGM) de l'hémoglobine (Hb).

Une anémie se définit par :

Hb < 13g/dl chez l'homme
Hb < 12g/dl chez la femme
Hb < 10.5 g/dl chez la femme enceinte (T2, T3)

Règles des 3 😉 :

Sur la NFS : 5 millions/mm3 équivaut à un taux d’Hb d'environ 15 g/dl (soit 5 x 3) qui lui-même équivaut à un taux d’hématocrite d’environ 45% (soit taux d’Hb x 3)

💎💎💎 Si taux d’Hb non dosable (agglutinats, ictère majeur...), on peut l’estimer par Ht ÷ 3 💎💎💎

I) Comment raisonner devant une anémie ?

1) Eliminer les fausses anémies par :

hémodilution : insufficance cardiaque, hépatique ou rénale
splénomégalie
Grossesse (T2 ou T3)
Hyperprotidémie par hypergammaglobulinémie

Au contraire, la déshydratation du sujet âgé peut masquer des anémies.

2) Rechercher des signes de mauvaise tolérance

Avant de rechercher des signes de mauvaise tolérance. il faut connaître les symptômes et les signes pouvant orienter vers une anémie.

Hors, les manifestations cliniques liées à une anémie sont variables d'un patient à l'autre et non spécifiques. La difficulté est donc, devant ces signes non pathognomoniques, de penser à une anémie !

On peut retenir :

l'asthénie
la dyspnée
les céphalées
les vertiges

L'anémie peut aussi décompenser une pathologie chronique connue pré-existante. Il faut savoir évoquer une anémie devant toute décompensation de pathologie chronique.

Enfin, chez la personne âgée, l'anémie peut se traduire par une désorientation temporo-spatiale, une chute ...

Les signes de l'anémie sont eux aussi variables :

pâleur cutanéo-muqueuse
tachycardie
souffle systolique

Les signes de gravité de l'anémie sont liés à (au) :

taux d'Hb
la rapidité d'installation
la co-morbidité pré-existante 👉🏻 toute décompensation d'une pathologie chronique pré-existante est un signe de gravité
âge du patient

Les signes de gravité peuvent être liés à l'anémie mais aussi en cas d'anémie hémorragique à l'hypovolémie :

Signes de gravité liés à l'anémie (=hypoxie) :

tachycardie de repos
dyspnée de repos
signes d'ischémie (cardiaque, cérébrale, digestive, membre)

Signes de gravité liés à l'hypovolémie :

choc hypovolémique : tachycardie + hypoTA, marbrures, polypnée, confusion.

3) Quand transfuser en cas de mauvaise tolérance ?

recommandation-transfusionnelle-sfar-dpc-mg

4) En dehors de l'urgence d'une anémie grave car mal tolérée, le 1er élément à connaître est le VGM :

VGM < 80fl (femto/litre) = anémie microcytaire 👉🏻 demander alors ferritine + CRP
80 < VGM < 98 = anémie normocytaire 👉🏻 demander le taux de réticulocytes
VGM > 98 = anémie macrocytaire 👉🏻 demander le taux réticulocytes

Nous allons donc poursuivre cet épisode par les anémies microcytaires, nous détaillerons dans les autres épisodes les anémies normo et macrocytaires.

On le sait, les anémies microcytaires sont souvent liées à une carence en fer, cependant, la fréquence de cette étiologie ne doit pas nous faire oublier de raisonner devant toute anémie microcytaire car la prescription de cp de fer est devenue "réflexe" et peut être source d'erreur.

Devant toute anémie vraie ( élimination de fausse anémie), bien tolérée (sinon 👉🏻 urgences), microcytaire (VGM < 82), il convient demander :

Ferritine
CRP

Soit :

la ferritine est basse (< 20) et cela oriente vers une anémie par carence martiale (= anémie ferriprive)
soit la ferritine est normale ou élevée et cela oriente vers une anémie inflammatoire.
pas de bol, la ferritine et la CRP sont normales, cela oriente vers les thalassémies.

A retenir 👉🏻 anémie microcytaire = 2 causes fréquentes : carence en fer et inflammation et une cause rare : thalassémie.

II) Anémie par carence martiale

II-1) Mécanismes

L'anémie ferriprive est une anémie centrale. La carence en fer diminue la quantité d'hémoglobine dans les celllules précurseurs des Globules Rouges (GR) induisant un arrêt retardé des mitoses entraînant des GR trop petits en trop petite quantité => anémie microcytaire.

Carence en fer =

👉🏻 Déficit en Hb 👉🏻 anémie

👉🏻 Arrêt retardé des mitoses 👉🏻 microcytose

II-2) Comment interpréter l'évolution des paramètres du bilan martial ?

parametre-bilan-fer-dpc-mg

Attention++, la ferritine peut être normale si association carence en fer et inflammation... En cas de doute, doser CS et CTF et se reporter à ce tableau 👆

II-3) Physiopathologie "chronologique " :

↘︎ ferritine (= réserves)
↑ transferrine et ↑ CTF (= ↑ absorption intestinale par le fer)
↘︎ fer sérique et ↘︎ CS ( défaut de synthèse de Hb = arrêt retardé des mitoses)
Microcytose puis hypochromie
Anémie

💎 Il est important de savoir que la correction se fait en sens opposé 5=>4=>3=>2=>1 💎

II-4) Enquête étiologique :

Une fois la carence martiale prouvée, l'enquête étiologique commence. La réponse se trouve très souvent dans l'interrogatoire.

Voici un schéma d'interrogatoire à mener devant une anémie ferriprive :

1. Habitudes alimentaires ?

Notion de restrictions alimentaires, végétarisme ? végétalisme ? Veganisme ? ingestion en quantité importante de chélateurs du fer : consommation excessive de thé ou de glaçons ?
Troubles du comportement alimentaire (géophagie, Pica) ?

2. Arguments en faveur d’une malabsorption ?
Notion de diarrhée chronique, perte de poids avec appétit conservé ?

3. Besoins accrus chez la femme ?
Nombre de grossesses ?
Intervalle de temps entre les grossesses si grossesses multiples ?

4. Saignement extériorisé ?

a) Gastro-intestinal :
- rectorragies ?
- méléna ?

b) Gynécologique :
- ménorragies chez la femme en âge de procréer (périodicité et durée des règles ≥ 5 jours ? abondance : nombres de serviettes hygiéniques/24h, présence de caillots ?, stérilet DIU ? )

- métrorragies ?

c) ORL : Epistaxis récidivantes, gingivorragies => saignement au cours du brossage dentaire ?

5. Arguments en faveur d’un saignement occulte d’origine gastro-intestinal ?
Notion d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal
Epigastralgies ? Pyrosis ?
Prise de médicaments gastro-toxiques : AINS, aspirine ?

Prise d’anti-aggrégants plaquettaires et/ou d’anticoagulants ?

Résidence ou séjour prolongé dans une pays tropical / sub-tropical => ankylostomiase (svt associée à une hyperéosinophilie cf fiche CAT devant une hyperéosinophilie en cliquant sur ce lien)

Quelles sont les investigations à mener si l'on pense à un saignement occulte ?

exploration-digestive-anemie-ferriprive-dpc-mg

🧨🧨🧨 Pièges à éviter 🧨🧨🧨 :

Ne pas oublier de dire au patient d’arrêter le traitement martial avant la FOGD ou coloscopie
Ne pas interrompre d'emblée le ttt anticoagulant (anti-agrégant Ok), à discuter au cas par cas (rapport bénéfice /risque) avec le cardiologue +++

II-5) Traitement de l'anémie ferriprive :

Le traitement de la cause à chaque fois que cela est possible ++

En cas d’anémie profonde et/ou mal tolérée chez un patient ayant des comorbidités cardio-vasculaires, le recours à une transfusion de concentrés érythrocytaires peut s’avérer nécessaire. (cf recommandations de la SFAR plus haut)

Le traitement martial substitutif est possible par voie orale dans la grande majorité des cas. La dose quotidienne de fer ferreux (ex: sulfate ferreux Tardyféron ® 80 mg) est comprise entre 150 et 300 mg/j à prendre en 1 à 2 prises en dehors des repas ± associé à l’acide ascorbique (vitamine C): pour favoriser l’absorption.

La durée du traitement doit être au minimum de 3 à 4 mois (= temps nécessaire pour reconstituer les stocks en fer et jusqu’à normalisation de la ferritine) voire au plus long cours si le ttt de la cause est impossible (ex Maladie de Rendu Osler). Contrôler la ferritinémie à la fin du ttt = 4 mois.

En cas d’urgence relative ou d’intolérance digestive ou de malabsorption avérée et/ou MICI et/ou avant des endoscopies digestives, une substitution par voie veineuse (carboxymaltose ferrique: Ferinject® : 500 à 1500 mg en IVL sur 20-30 minutes) est réalisée=> uniquement en milieu hospitalier (HDJ)

👉🏻 La supplémentation martiale est aussi efficace par voie orale que par voie intraveineuse. Elle doit donc être préférée en première intention, sauf cas particuliers (maladie rénale chronique, maladie inflammatoire chronique de l’intestin...)

III) Anémie inflammatoire

Mécanismes

Elles sont microcytaires que si elles sont très évoluées et anciennes, elles sont très longtemps normocytaires par blocage de l'EPO.

Inflammation = réduction de l'effet de l'EPO = anémie normocytaire

puis inflammation prolongée et importante = captation du fer par les macrophages = anémie microcytaire.

Retenons bien que pour qu'une inflammation engendre une anémie microcytaire, il faut que celle-ci soit très ancienne et très importante, c'est le cas :

des maladies de système,
des cancers et lymphomes
et des infections chroniques (BK, VIH par ex)

Un traitement martial ne doit pas être prescrit ! Il faut traiter la cause uniquement !!

IV) Thalassémies = les causes rares d'anémie microcytaire

En cas d'anémie non ferriprive (ferritine normale ou ↑) et de CRP normale (non inflammatoire) , il convient de demander une électrophorèse de l'hémoglobine.(EHb)

Si l'EHb retrouve une anomalie chez un sujet méditerranéen : il s'agit d'une ß thalassémie mineure.
Si l'EHb est normale chez un sujet noir ou asiatique, il faut discuter d'une α thalassémie mineure. Si l'EHb est normale chez un sujet âgé ni asiatique ni noir : il faut discuter un myélogramme chez l'hématologue à la recherche d'un syndrome myélodysplasique en l'absence de saturnisme autre cause possible d'anémie microcytaire.

Attention, une électrophorèse normale n'exclut pas une thalassémie.

Un myélogramme peut donc se demander devant une anémie non ferriprive, non inflammatoire à électrophorèse de l'Hb normale 😉 à la recherche d'un syndrome myélodysplasique dans le cadre d'une anémie qui sera dite "réfractaire".

Pour faire simple, si une anémie est

microcytaire
non ferriprive
et non inflammatoire

👉🏻 Adressez le malade chez l'hématologue en lui passant un coup de téléphone avant pour savoir quel(s) examen(s) demander avant la consultation spécialisée et dans quel délai lui adresser le malade 👍

Avant de visionner l'interview vidéo de cet épisode, voici quelques aphorismes à connaître pour avoir de bons réflexes face à une anémie microcytaire :

Par argument de fréquence, toute anémie microcytaire doit faire rechercher une carence martiale.

Une anémie ferriprive ne doit pas faire méconnaître une ankylostomiase. (cause rare mais source d'errance diagnostique)

Chez une femme en période génitale, une anémie ferriprive oriente vers une cause gynécologique. Chez un homme, un saignement digestif occulte doit être évoqué.

Une anémie microcytaire avec des hématies ponctuées doit faire évoquer un saturnisme.

Une forte microcytose avec une anémie modérée : pensez thalassémie hétérozygote.

Une origine asiatique : pensez α thalassémie mineure, une origine méditerranéenne : pensez ß thalassémie mineure.

Voilà, la partie texte de cet épisode 1 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Dotto, médecin biologiste, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !