Épisode 3 : Les tests diagnostiques dans le bilan étiologique d’une syncope.

La phrase du jour

Spoiler :

Dans l’épisode 1, on a répondu à la question :

Y a t’il eu une syncope ?

Dans l’épisode 2, on a répondu à la question :

Y a t’il eu une syncope grave ?

Dans l’épisode 3, on va définir les principaux tests à réaliser face à une syncope.
Une multitude d’examens sont à disposition pour étayer le diagnostic d’une syncope.
Le trépied de base en soins de 1er recours est constitué par :

• L’interrogatoire du patient et des témoins
• L’examen clinique
• L’ECG

Les autres tests nombreux et complexes nécessitent une prise en charge spécialisée chez un cardiologue et même ultra spécialisée dans un centre ou « unité syncope ». Ces unités sont de plus en plus nombreuses à travers la France et leur utilité a été démontrée entre autre par l’étude SEEDS (Syncope Evaluation in the Emergency Department Study)
Si vous voulez lire l’étude c’est ici et c’est cadeau 🎁 :

Télécharger l'étude (PDF 209ko)

Si vous voulez un résumé, c’est ici 👇
103 malades ont été randomisés entre exploration en unité syncope et exploration classique aux urgences.

1. Le diagnostic était obtenu dans 67% des cas dans l’unité syncope contre 10% aux urgences
2. Le taux d’hospitalisation était de 43% dans l’unité syncope contre 98% dans le groupe urgences.
3. La durée d’hospitalisation était 2 fois plus courte dans le groupe « unité syncope » versus « groupe urgences ».

Cette étude démontre donc l’avantage médico-économique de la prise en charge en unité syncope par rapport aux urgences.

Donc, que faire comme test en cabinet de médecine générale et quand adresser en unité syncope ou aux urgences ?

Les 2 tests à réaliser au cabinet sont :

• La recherche d’une hypoTA orthostatique (hO)
• Le massage carotidien

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE :

Il faut la rechercher SYSTÉMATIQUEMENT même sans symptôme évocateur.

Définition de l’hO :

L’hO se définit comme une diminution de la pression artérielle (PA) systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou de la PA diastolique d’au moins 10 mm Hg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout. L’hO peut être symptomatique ou non.
Le diagnostic repose sur la mesure de la PA en position couchée (à défaut assise) puis debout. Un appareil automatique de mesure de la PA est recommandé. La PA et la fréquence cardiaque sont mesurées en position couchée après une période de repos d’au moins 5 minutes à température ambiante, vessie vide. Le patient se lève, la PA et la fréquence cardiaque sont mesurées à une et trois minutes. Le diagnostic est retenu si la baisse tensionnelle est enregistrée dans les 3 minutes. En cas de suspicion d’hO mais d’épreuve négative, il est recommandé de répéter cette recherche à des jours et/ou des horaires différents.
👉🏻 Inutile de mesurer la PA à 1, 3 et 5 minutes seules les mesures à 1 et 3 minutes suffisent !

Il est recommandé de systématiquement rechercher une cause iatrogène, notamment : médicaments anti-hypertenseurs, psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs), anti-parkinsoniens, vasodilatateurs (dérivés nitrés, alpha-bloquants, sildénafil...), anti-cholinergiques, opiacés.

Il y a 2 grands types d’hO :

• celles avec une tachycardie => il s’agit des causes secondaires
• celles sans tachycardie associée => il s’agit des causes neurogènes  puisque le système nerveux autonome ne compense pas l’hO.

Si vous voulez lire la recommandation en entier de la société française de cardiologie en vigueur dans l’hypotension artérielle orthostatique , cliquez sur le lien ci dessous 👇 👇 👇

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Recommandation hypotension orthostatique
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2ème test à pratiquer

LE MASSAGE CAROTIDIEN

Il doit être réalisé chez un patient scopé, en position couchée.
On appuie sur la carotide pendant 5 à 10 sec d’un côté puis si le test est négatif, on reproduit la manoeuvre de l’autre côté.
Il est dit positif si et seulement si il y a une asystolie d’au moins 3 sec.

Une simple bradycardie ou autre modification ECG est considérée comme un test négatif.
Contre-indication au massage carotidien en cas d’AVC de moins de 3 mois ou en cas de souffle carotidien à l’auscultation.
Comment faire un massage carotidien en pratique ?
Et bien installez-vous et regardez cette vidéo de 9 min, tout est expliqué :

Retenez donc bien :
Devant une syncope 3 choses à faire =

• Interrogatoire
• Examen clinique
• ECG

Et les syncopes se répartissent en 3 catégories :

• Réflexes
• Hypotension orthostatique
• Cardiaques

L’important, vous le savez maintenant, c’est de différencier les 2 premières de la catégorie « origine cardiaque »
Les syncopes réflexes sont :

• la syncope vaso-vagale
• L’hypersensibilité du sinus carotidien
• La syncope situationnelle : toux, miction, douleur, émotion, valsalva.

Dans les syncopes liées à l’hypotension orthostatique neurogène par dysfonctionnement du système nerveux autonome, pensez à la maladie de Parkinson ….
Parkinson en médecine générale
Voilà, au niveau des soins primaires encore une fois, inutile d’aller plus loin dans les tests devant une syncope. Il faudra donc à la fin de votre examen orienter votre malade selon le niveau de risque mesuré :

• Syncope à bas risque de cause connue : retour à domicile.
• Syncope à bas risque de cause inconnue : un rdv en unité de syncope est à programmer sans urgence.
• Syncope à haut risque : Hospitalisation sous monitoring en urgence en unité de syncope ou en service de cardiologie.
• Syncope à risque intermédiaire : Hospitaliser votre patient avec programmation d’un rdv rapide en unité syncope.

On vous a expliqué, lors de la phase de l’interrogatoire, toute l’importance de demander s’il y avait des témoins et de les interroger… Il existe depuis peu un 3 ème type de témoins…

👉🏻 les montres connectées. En effet, en cas de syncope pensez à demander à votre malade s’il portait une montre connectée car l’enregistrement d’un tracé par ses montres durant la syncope est CAPITAL et peut être d’un grand secours.

Regardez-donc les poignets de vos malades ! 😉 S’ils ont une montre connectée, l’analyse du tracé per-critique peut être hyper rentable. 💎

Voilà, la partie texte de cet épisode est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Schwartz, cardiologue à Nancy et à l’unité de syncope de la clinique Pasteur qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ? - Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !