Épisode 2 : Comment différencier les causes bénignes, des causes graves de syncope.

La phrase du jour

« Toute syncope doit comprendre comme bilan minimum : interrogatoire, examen clinique et ECG. » 

Allez, c’est parti 🚀 🚀 🚀

Vous l’avez compris dans l’épisode 1, il s’agissait de différencier une syncope d’une autre perte de connaissance !
Dans cet épisode 2, il s’agira de différencier une syncope bénigne d’une syncope grave !
En fait, devant une syncope il faut « trier les malades» et répondre à ces questions simples :

• Cette PDC est-elle vraiment une syncope ?
• Si oui, est-ce une syncope grave ?

En effet, au quotidien ou en urgence, il faut stratifier le niveau de gravité d’une syncope.

Patient à faible risque => Ambulatoire.
Patient potentiellement à haut risque => Ambulatoire avec bilan en unité de syncope sans urgence.
Patient à haut risque => Hospitalisation en urgence avec examens complémentaires et traitement en urgence.

Il existe 3 grandes causes de syncopes :

1. La syncope réflexe
2. La syncope de l’hypoTA orthostatique
3. La syncope cardiaque 👉🏻 c’est ici que se cachent les causes graves 🧨

Toute syncope doit comprendre comme bilan minimum : interrogatoire, examen clinique et ECG (en dehors des malaises vagaux classique bien sûr)
Nous allons passer en revue les éléments importants de cette « check-list ». L’objectif de ce bilan est de stratifier le risque de gravité de la syncope.
Syncope de risque faible
Syncope de risque élevé

L’interrogatoire

Il est PRIMORDIAL car bien conduit, il donne 50% de diagnostic.

Les principaux éléments à demander sont :

• la circonstance de survenue, le contexte global de la syncope.
• le début de la syncope
• la durée de la syncope
• la fin de la syncope
• les antécédents cardiologiques du malade, les traitements

Un bon moyen pour ne rien oublier est de prendre les choses dans l’ordre chronologique : début, pendant et fin 😉

Les circonstances de survenue :

Y a t’il des témoins ? Interroger les témoins d’une syncope est primordial !
La syncope est-elle survenue à l’effort ou au repos ?

Est-ce qu’elle est survenue après une douleur, une émotion, une miction, une défécation, un changement de position, un effort de toux, une peur intense ? 👉🏻 Tous ces éléments sont en faveur d’une syncope réflexe.

Le début de la syncope :

On le répétera jamais assez, une syncope a un début brutal, une durée courte et une fin rapide.
C’est vraiment le côté « brutal du début et de la fin de la crise qui est spécifique de la syncope.
La présence de prodromes peut orienter vers une cause cardiaque :
👉🏻 douleur thoracique, palpitations et dyspnée.

La présence de prodromes peut orienter vers une cause réflexe :
👉🏻 sueurs, nausées, malaise, sensation de froid…

La durée de la syncope :

Une syncope dure quelques secondes. On le répétera jamais assez une syncope a un début brutal, une durée courte et une fin rapide.
La perte d’urine, la morsure de langue et la crise tonico-clonique pendant la perte de connaissance n’est pas spécifique de la crise d’épilepsie. Ces 3 signes sont spécifiques de la profondeur de la perte de conscience.

La fin de la syncope :

La fin de la syncope et le retour à la conscience est brutal. La confusion post critique est un argument fort contre une syncope et spécifique de la crise d’épilepsie.

Retenez donc bien :

💎 Syncope = début brutal, durée brève et fin brutale 💎

Les antécédents cardiologiques et les traitements pris

Antécédent familial de mort subite ?
Y a t’il une cardiopathie connue ?
Est-ce la 1ère syncope ou la xème ?
Traitements en cours : pro-arythmogène, vasodilatateurs, bradycardisants ou allongeurs du QT ?

Passons maintenant à l’examen clinique :

L’examen clinique comporte, bien entendu, un examen cardio-vasculaire de base et habituel que vous connaissez.

2 éléments sont cependant à réaliser systématiquement :

• la recherche d’une hypoTA orthostatique (hO)
• le massage carotidien
• recherche de souffle cardiaque (Rétrécissement aortique +++)

MASSAGE CAROTIDIEN :
Le massage carotidien est contre indiqué en cas de souffle carotidien ou d’antécédent d’AVC < 3 mois.

Il est considéré comme positif QUE s’il entraîne une asystolie d’au moins 3 sec ou une chute de la PAS > 50mmHg.

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE :

Le diagnostic repose sur la mesure de la PA en position couchée (à défaut assise) puis debout. Un appareil automatique de mesure de la PA est recommandé. La PA et la fréquence cardiaque sont mesurées en position couchée après une période de repos d’au moins 5 minutes à température ambiante, vessie vide. Le patient se lève, la PA et la fréquence cardiaque sont mesurées à une et trois minutes. Le diagnostic est retenu si la baisse tensionnelle est enregistrée dans les 3 minutes.

Pour en savoir plus sur l’hypoTA orthostatique voici la conférence de consensus de la société française de cardiologie en vigueur 👇

https://sfhta.eu/wp-content/uploads/2012/07/Consensus_d_experts_decembre_2014_SFHTA.pdf

Après l’interrogatoire et l’examen clinique, on doit réaliser un ECG :

Plus il est réalisé proche de la syncope, plus il a de valeur car de chance de montrer des anomalies.
Un ECG normal n’élimine pas formellement une cause cardiaque mais la rend très peu vraisemblable et doit donc faire rechercher d’autres causes.
Décrire les anomalies ECG nécessiteraient un cours spécifique sur les troubles du rythme et de conduction.

Rechercher un trouble du rythme ou de conduction, un QT long, un syndrome de Brugada, ou des anomalies de la dépolarisation entre autres…

En cas de doute sur la lecture de l’ECG, vous pouvez demander un avis par télé-expertise par exemple en envoyant de manière sécurisée votre ECG à votre correspondant cardiologue.
La rentabilité d’un ECG est faible (en l’absence de cardiopathie connue) pour découvrir la cause d’une syncope (environ 5%), c’est surtout un examen indispensable pour dépister une cause cardiaque (grave qui peut être rare comme les cardiopathies génétiques) n’hésitez donc pas à demander avis à un confrère sur une lecture ECG. La télé-expertise autorisée par la CPAM depuis 2 ans est super bien adaptée à ce genre de situation !
Au terme de ce triptyque: interrogatoire, examen clinique et ECG, vous aurez alors soit un patient à faible risque ou à haut risque.

Voilà les éléments à prendre en compte pour la stratification du risque :

Voilà, retenez bien, à la fin de l’évaluation d’un patient ayant présenté une syncope il faut être capable de dire s’il s’agit d’une syncope à faible ou haut risque de mort subite 🧨
Toute la conduite à tenir immédiate découle de cette stratification du risque.
Il ne faut donc pas parler de syncope mais de syncope à faible ou haut risque.

La partie texte de cet épisode est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Schwartz, cardiologue à Nancy et à l’unité de syncope de la clinique Pasteur qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !