Revoir en une heure la syncope en médecine générale

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Épisode 4 : Quand et comment adresser le malade au cardiologue ?



La phrase du jour

 

« Les holters implantables représentent un progrès récent très important dans les syncopes avec bilan étiologique négatif. » 



On résume donc une syncope est une perte de connaissance de :

  • début = brutal
  • durée = brève
  • fin = brutale

La priorité face à une syncope est d’évaluer le risque de mort subite par

  • un interrogatoire (patient, témoins et montre connectée),
  • un examen clinique cardiaque incluant test d’hypotension orthostatique et massage carotidien
    « N’ayez pas peur du massage carotidien, il ne donne pas d’AVC contrairement aux idées reçues. »
  • un ECG et en cas de doute une lecture par télé-expertise par un cardiologue.

Peur du massage carotidien ?
Ecoutez cela :

Durant l’évaluation, il conviendra de stratifier le niveau de risque en s’aidant de ces éléments :

Interrogatoire
Examen clinique
ECG

Au terme de cet examen, vous serez soit devant une syncope à bas risque de mort subite soit devant une syncope à haut risque de mort subite.
Pour une syncope à haut risque : 1 seule CAT = Hospitalisation en urgence avec monitorage pour examens et traitements adaptés en urgence.

Pour une syncope à bas risque : 2 situations =

  • soit vous avez fait le diagnostic et alors vous pouvez entamer le traitement en ambulatoire.
  • soit vous n’avez pas fait le diagnostic, vous pouvez programmer en ambulatoire un bilan complémentaire dans une « unité syncope ».

Et puis, comme tout n’est pas ou tout blanc ou tout noir :
Il existe aussi la situation où le patient à des critères combinés de haut et de bas risque = la CAT adaptée est l’hospitalisation pour surveillance et bilan en unité syncope.
Classiquement, on admet qu’au terme d’un bilan interrogatoire, examen clinique et ECG environ 50% des syncopes ont un diagnostic étiologique.
Il est admis aussi qu’après des investigations en unité syncope ce ratio passe à 70-80%.
Il reste donc environ 20-30% des malades qui au décours de bilan en « unité syncope » sont sans diagnostic étiologique. Le diagnostic est généralement bon mais on ne peut pas éliminer les troubles de conduction paroxystiques et les holters implantables sont d’une grande aide dans ces cas.

Exemple d'holter implantable
Exemple d'holter implantable

Ce qu’il faut souligner ici c’est qu’une syncope sans diagnostic après un bilan en « unité syncope » est une syncope bénigne de toute façon.
Vous trouverez ci dessous l’ensemble des investigations réalisées dans ces unités syncopes :

Bilan complémentaire en unité syncope
Bilan complémentaire en unité syncope

Passons les en revue rapidement :
L’échographie recherche une cardiopathie sous jacente ou une valvulopathie. (RAC serré par exemple)
Le Holter ECG des 24h va rechercher à enregistrer des évènements de type troubles du rythme ou de la conduction … à condition qu’ils se reproduisent durant le monitoring ce qui n’est pas toujours le cas…
La coronarographie vise à rechercher les coronaropathies sous jacentes en cas de point d’appel.
Le test d’effort, selon la symptomatologie, du patient vise à reproduire un trouble du rythme ou conductif en rapport ou non avec une ischémie myocardique.
Les explorations électro-physiologiques sont des enregistrements par voie oesophagienne ou endocavitaire de la conduction et du rythme cardiaque.
Le test à l’adénosine triphosphate (ATP) recherche un trouble de la conduction paroxystique par stimulation des récepteurs purinergiques du noeud auriculo-ventriculaire.
Le tilt test (test d’inclinaison) est l’examen de référence pour la recherche d’une cause réflexe. Ce test peut être réalisé de façon passive ou potentialisé par certaines drogues injectées. Un tilt test négatif n’élimine pas le diagnostic, et un tilt test est inutile devant un diagnostic de syncope réflexe certain à l’examen clinique standard.
Vous l’aurez compris ces tests sont spécialisés et leur listing vise juste à vous donner connaissance de leur existence en deux mots.

Nous avons parlé au cours de ces épisodes des unités syncopes. Nous allons maintenant voir en quoi elles consistent.
Tout d’abord les unités de syncopes sont nées d’un triple constat :

  • Les syncopes sont fréquentes : 50% des patients arrivant à 80 ans auront fait au moins une syncope.
  • Les syncopes coûtent chères = 2 % des motifs d’hospitalisation.
  • Les causes sont variées : très souvent bénignes ne nécessitant pas d’hospitalisation et rarement graves nécessitant alors un traitement urgent.

Les unités de syncopes ont pour objectif à la fois d’assurer un bilan complet et spécialisé face à une syncope mais aussi d’éviter les hospitalisations inutiles. Ces unités constituent une porte d’entrée et de tri dans le monde pré-hospitalier, elles permettent aux patients d’être adressés directement par le médecin généraliste ou par les services d’urgences et d’éviter ainsi une hospitalisation inutile et coûteuse. Elles sont la nécessaire prolongation des recommandations de la société européenne de cardiologie (2018) concernant les syncopes.

Voilà, la partie texte de cet épisode est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Schwartz, cardiologue à Nancy et à l’unité de syncope de la clinique Pasteur qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !