Démarche diagnostique devant l'arthrose du membre inférieur (coxarthrose, gonarthrose)

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Épisode 1 : Démarche diagnostique dans la coxarthrose



La phrase du jour :

 

« C'est essentiellement la douleur qui amène à consulter, parfois la boiterie, rarement l'enraidissement. » 

Dans cet épisode, nous verrons tour à tour les étapes de l'examen clinique, comment choisir le bon examen complémentaire et les diagnostics différentiels de la coxarthrose. En effet, toute coxopathie n'est pas une coxarthrose.

1) Les étapes de l'examen clinique

La douleur de hanche est le motif principal de consultation. Nous ne parlerons ici que des douleurs de hanche non traumatiques.

A) Préciser les circonstances de survenue 

  • Age 
  • ATCD locaux : Dysplasie, luxation congénitale de hanche, épiphysiolyse, ostéochondrite
  • ATCD généraux : diabète, corticothérapie prolongée, alcool
  • Douleur d'horaire mécanique ou inflammatoire
  • Douleur à la montée des escaliers et clinostatisme évocateurs d'atteinte du tendon du psoas

B) Localiser la douleur

Faire préciser la localisation de la douleur est très important car il peut s'agir d'une douleur lombaire projetée.

🧨🧨🧨De nombreuses douleurs lombaires à projection latérale basse peuvent mimer une douleur de hanche. Pour ne pas se faire piéger, il est conseillé de demander au malade de désigner du doigt la région douloureuse et les irradiations. Une douleur de hanche est habituellement antérieure ou latérale. Dans le même ordre d'idée, cette topographie antérieure de cuisse peut faire évoquer une névralgie crurale qu'il faudra donc distinguer d'une douleur de hanche.

D'une manière schématique et qui résume plus de 80% des cas voici les 3 grandes causes à connaître selon la localisation de la douleur : 

  1. Douleur antérieure 👉🏻coxarthrose 
  2. Douleur latérale 👉🏻bursite du moyen fessier
  3. Douleur postérieure 👉🏻Lombosciatique

Attention, une douleur latérale ou postérieure n'exclut pas totalement une coxarthrose à ce stade de la démarche diagnostique  notamment dans les formes évoluées, la radiographie rattrapera les formes atypiques cliniquement. Pensons toujours à la fameuse corrélation radio-clinique.

L'évolution classique de la douleur est progressive, souvent intermittente pendant des mois, puis quotidienne, le début est rarement rapide. Elle a un rythme mécanique.

Attention à la classique douleur isolée du genou qui signe une coxarthrose... La règle classique de nos maîtres doit toujours être gardée en tête : « Toute douleur du genou sans atteinte décelable de ce dernier doit faire examiner la hanche »

C) Rechercher une limitation et/ou une douleur lors de la mobilisation de la hanche

Avant de faire allonger le malade, Il faut examiner le patient en position debout et à la marche. 

Debout, on peut dépister un flessum de la cuisse sur le bassin parfois associé à une rotation externe.

A la marche ce flessum va entraver le déroulé du pas notamment en arrière.

L'examen en décubitus se fait après avoir enlevé chaussettes et pantalon. Avant la mobilisation passive, on recherchera : 

  • Une inégalité de longueur des membres (<2,5 cm n'est pas une cause de coxarthrose)
  • Une amyotrophie du quadriceps qui perd son galbe et devient plat (on pourra mesurer le périmètre de cuisse 12 cm au dessus de la rotule)

Une limitation douloureuse dans presque tous les azimuts fait supposer une coxopathie (dont la coxarthrose fait partie).

Si la limitation douloureuse est recréée par une seule manœuvre, cela oriente vers des hypothèses diagnostiques précises telles que : 

  • La bursite du moyen fessier si seule (ou presque seule) la rotation externe est douloureuse
  • Le conflit fémoro-acétabulaire si la flexion, adduction, rotation interne est électivement douloureuse (Manoeuvre FADIR)

Il faut toujours faire un EXAMEN BILATERAL et COMPARATIF tant sur le plan clinique que radiologique 💎💎💎

D) Evaluation de la gêne fonctionnelle

Pour la douleur 👉🏻 EVA 

Pour l'impotence 👉🏻Echelle de Lequesne. L'avantage de cet indice algo-fonctionnel est sa valeur pour l'indication opératoire. Ne jamais poser une éventuelle indication sur l'imagerie seule ! Indice de Lequesne (PDF 57ko)

2)Les examens d'imagerie

Il faut préciser tout de suite qu'il n'y a pas de corrélation entre intensité des douleurs et les lésions à l'imagerie. La douleur est le plus souvent en retard sur les lésions d'ailleurs.

Le bilan d'imagerie standard en 1ère intention comprend : 

RADIOGRAPHIE BASSIN DE FACE EN CHARGE 

+
HANCHE FACE/PROFIL BILATERAL ET COMPARATIF 
On recherchera :
  • Signes d'arthrose,
  • Destruction/déformation de la tête fémorale, 
  • Conflit fémoro acétabulaire
Les examens de 2ème intention sont (schématiquement) : 
IRM en l'absence d'anomalie radiographique
Echographie = bilan tendineux 
Arthroscanner couplé à l'infiltration
On recherchera :
  • IRM = Ostéonécrose, poussée congestive d'arthrose (épanchement, oedème osseux, syndrome douloureux régional complexe, fracture de fatigue, tendinobursite)
  • Echographie = bilan tendineux : moyen fessier, psoas, pubalgie
  • Arthroscanner couplé à l'infiltration = bilan cartilagineux, conflit fémoro-acétabulaire, test thérapeutique si doute.
En 🎁voici une fiche de synthèse de la conduite à tenir devant une hanche douloureuse 👉🏻 https://www.guideline.care/conduite-a-tenir/chirurgie-orthopedique/hanche-douloureuse-chronique-sans-traumatisme
Vous trouverez sur ce site www.guideline.care environ 200 fiches sur l'ensemble de la pathologie en médecine générale.

3)Les erreurs courantes à éviter

  1. Oublier de faire désigner du doigt la topographie douloureuse.
  2. N'évaluer cliniquement et radiologiquement que la hanche douloureuse en oubliant le côté sain.
  3. Demander d'emblée une IRM en oubliant la radiographie face et profil qui suffit très souvent dans les coxarthroses.
  4. Ignorer chez le sujet jeune le conflit fémoro-acétabulaire à radiographie normale ou sub-normale.

Voilà la partie texte de cet épisode 1 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Etienne Pénétrat, Chirurgien orthopédique à Nancy qui vous explique tout cela en détail.

Bonne projection 😉

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