Épisode 4 : Comment prendre en charge les dysnatrémies ?

Commençons par l’hyponatrémie

Le traitement de l’hyponatrémie est simple puisque qu’il est avant tout étiologique :

• Situation d’excès d’apports en eau (potomanie et équivalent): éducation du patient sur des apports en eau adaptés aux apports en osmoles (sel, protéines…), si besoin prise en charge psychiatrique.
• Situation d’hypovolémie vraie (déshydratation) : réhydratation par voie orale si possible (apports en eau et en sel, bouillons…) et arrêt des diurétiques, si nécessaire, réhydratation parentérale par sérum salé isotonique (Nacl 0.9%).
• Situation d’hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, ascite…) : diurétiques de l’anse, restriction hydro-sodée, optimisation des traitements de fond de la cardiopathie ou de l’hépatopathie.
• SIADH : traitement étiologique (cancer, pneumopathie…), arrêt des traitements inducteurs et restriction hydrique.

NB1 : la correction doit être lente et progressive (pas plus de 10mmol/L/jour) sous risque de provoquer une myélinolyse centropontine qui est d’autant plus fréquente que le patient est dénutri, éthylique et en hypokaliémie associée.

Le monitorage de la natrémie doit alors être quotidien. Dans certains cas liés à une stimulation volo-dépendante de l’ADH (hypovolémie), la correction de l’hypovolémie peut entraîner une chute très rapide de l’ADH et donc une correction rapide de la natrémie car les urines se diluent subitement (Uosm redevient < 200) avec élimination rapide de l’excès d’eau dans les urines sous forme de « crise polyurique ». Prudence donc ! Dans ce cas de figure, lever rapidement la restriction hydrique et laisser boire le patient librement…

NB2 : au cas où le traitement étiologique ne suffit pas ou est impossible (cancer incurable…), des traitements symptomatiques spécifiques peuvent être proposés :

• Apports d’osmoles par voie orale afin d’optimiser la diurèse et donc l’élimination d’eau libre (gélules de sel, urée officinale sous forme de poudre à diluer dans un fond de jus de fruits…)
• TOLVAPTAN (SAMSCA ®) => antagoniste du récepteur V2 de l’ADH au niveau rénal, très efficace mais à prescription hospitalière uniquement, devant être introduit en milieu hospitalier car risque de correction rapide de la natrémie.

Ok mais concrètement quand hospitaliser les malades ?

Une hospitalisation peut être nécessaire dans les cas suivants :

• Signes de gravité neurologiques : confusion, troubles de la vigilance…
• Hyponatrémie sévère < 125 mmol/L surtout si d’installation rapide,
• Bilan étiologique délicat en ville : plus simple de réaliser une épreuve de remplissage en milieu hospitalier qu’en ville, examens d’imagerie parfois nécessaires (imagerie cérébrale…), monitorage rapproché de la natrémie, bilan étiologique d’un SIADH…

Patient fragile avec comorbidités (patient âgé, éthylique, observance thérapeutique incertaine, polymédication…)

Passons à l’hypernatrémie et à sa prise en charge.

Le traitement est simple et fait appel à des apports en eau souvent intensifs car on estime que pour chaque élévation de la natrémie de 5 mmol/l , il faut apporter 1 LITRE d’EAU. Un patient avec une natrémie à 155 mmol/L doit avoir des apports de 3L d’eau par jour environ. Ces apports peuvent être apportés de plusieurs manières :

• Voie orale à privilégier (nécessité de stimuler le patient surtout si sensation de soif altérée et troubles de la vigilance)
• Voie entérale avec sonde naso-gastrique,
• Voie sous-cutanée avec sérum glucosé (mais limitée par le volume hydrique à apporter ! difficile d’apporter plus d’un litre par jour en sous-cutané…),
• Voie IV : utiliser alors des solutés hypotoniques comme le glucosé à 5% ou mieux du glucosé à 2.5%.

NB1 : le sérum glucosé se comporte comme de l’eau libre car une fois dans le secteur plasmatique, le glucose est très rapidement capté par les cellules sous l’effet du pic d’insuline induit par les apports en glucose (sauf chez les patients diabétiques). Il ne reste donc que l’eau libre qui permet donc de corriger le déficit en eau libre et l’hypernatrémie.

Chez le diabétique, il faut surveiller la glycémie capillaire et prévoir des rattrapages d’insuline pour éviter un coma hyperglycémique…
Chez les patients dénutris +++, prévoir aussi des apports de vitamine B1 ou thiamine (500mg/jour) car les apports en glucose importants peuvent alors induire une encéphalopathie de Gayet-Wernicke par carence en vitamine B1.

NB2 : comme dans l’hyponatrémie, la correction d’une hypernatrémie doit être lente et progressive (pas plus de 10mmol/L/jour) sous peine de provoquer un œdème cérébral. Toutefois, dans l’hypernatrémie, l’étiologie habituelle étant un déficit d’apport en eau souvent majeur (et très rarement un problème de régulation de l’ADH), ce risque de correction trop rapide est très faible. Pas de panique donc…

Les cas nécessitant une hospitalisation sont les suivants :

• Signes de gravité cliniques : troubles de la vigilance, coma, fièvre…
• Hypernatrémie sévère > 155 mmol/L surtout si d’installation rapide,
• Difficultés d’abord pour réhydrater le patient (voie orale impossible, voie sous-cutanée impossible…),
• Suspicion de diabète insipide sous-jacent (urines très diluées) => nécessite un bilan étiologique plus poussé (cause centrale ou périphérique ?) et une prise en charge spécialisée.

Au besoin, n’hésitez pas à contacter un néphrologue pour vous aider (attention toutefois, certains néphrologues ne sont eux-mêmes pas très à l’aise avec les troubles électrolytiques… renseignez-vous donc sur le service de néphrologie impliqué dans les troubles électrolytiques le plus proche de votre lieu d’exercice …)

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode sur la prise en charge des dysnatrémies en cliquant sur la vidéo du Dr Savenkoff, Néphrologue qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
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