Épisode 2 : Le diagnostic de la BPCO

La phrase du jour :

1) Comment repérer la BPCO - Quand y penser ? 

La HAS insiste sur le fait que le dépistage de la BPCO est l'apanage de tous les professionnels de santé. Il faut savoir aussi y penser chez le sujet jeune (<40 ans) devant : 

1. Des facteurs de risque d'inflammation bronchique : tabagisme, pollution, exposition professionnelle,
2. Des symptômes respiratoires fréquents : toux, expectoration chronique, dyspnée, sifflements respiratoires.

           =>           c'est votre patient adulte consultant pour des bronchites à répétition ⚡️

La HAS a proposé aussi la réalisation d'un questionnaire très rapide à passer. Une réponse positive à trois questions doit conduire à confirmer le diagnostic par une spirométrie.

L'auto-questionnaire est disponible ici en pdf 👉🏻 Auto-questionnaire dépistage de la BPCO  

Donc, la présence : 

1. de facteurs de risques d'inflammation bronchique ou 
2. de symptômes respiratoires fréquents ou 
3. de 3 réponses + à l'auto-questionnaire 

doit faire réaliser une SPIROMÉTRIE à la recherche d'une BPCO.

On ne le redira jamais assez, la spirométrie est un geste simple, rapide et qui a toute sa place en MG et qui est cotable pour un MG 👉🏻 GLQP012 = 40,28€
                                                                                                                             N'hésitez pas à vous former et vous équiper ! 

2) Comment faire le diagnostic positif ?

Le diagnostic de BPCO repose sur un rapport VEMS/CV < 70 % après test de réversibilité par un bronchodilatateur.

Le VEMS est le volume maximal expiré en 1 sec. 

La CV est le volume d'air mobilisé lors de l'inspiration et l'expiration forcée.

Le coefficient de Tiffeneau est le rapport VEMS/CV. C'est lui qui définit le Trouble Ventilatoire Obstructif quand VEMS/CV < 70%.

Avec un spiromètre vous aurez plein de volumes et de débits dans tous les sens, mais au final, il faudra en analyser que 2  :

1. Un volume : la Capacité vitale CV
2. Un débit : le VEMS

Avec ces deux paramètres de débit (VEMS) et de volume (CV), le spiromètre va créer la fameuse courbe “débit-volume” qui suit : 

Vous voyez, il y a plein de valeurs, mais ne vous laissez pas impressionner, seuls 2 PARAMÈTRES SONT IMPORTANTS pour le diagnostic de la BPCO : le VEMS et la CV. Regardons l'exemple ci dessous : 

VEMS/CV = 63 pour une valeur attendue de 76.

Il y a donc un TVO. A ce stade, si vous êtes systématiques, vous devrez faire le test de réversibilité aux ß2 mimétiques (400µg de salbutamol à inhaler puis re-tester 10 min après). Cependant, si l'histoire est typique, il est recommandé de ne pas réaliser le test de réversibilité car il devient inutile. Il est statistiquement hautement probable que le patient fumeur à > 30 PA, âgé de 50 ans ait une BPCO et pas un asthme en cas de VEMS/CV < 70%. (Recommandations NICE) 

On pourra alors évaluer la sévérité du TVO en fonction du VEMS. Mais attention, la seule mesure du VEMS ne suffit plus à caractériser la sévérité de la BPCO ! La classification suivante ne caractérise donc que la sévérité du TVO : 

La valeur prédite est donnée par le spiromètre selon l'âge, le sexe et la taille du patient.

3) Comment évaluer la sévérité de la BPCO ?

Nous avons vu à ce stade 1) le repérage  2) le diagnostic , voyons maintenant la 3ème étape logique : l'évaluation de la gravité de la BPCO.

Nous en avons déjà un peu parlé dans l'épisode 1. Ce qu'il faut savoir, c'est que l'évaluation de la sévérité repose sur la classification GOLD et que cette classification fait intervenir 3 critères : 

1. La fréquence des exacerbations,
2. L'intensité de la dyspnée avec l'échelle mMRC, 
3. Le retentissement sur la qualité de vie du patient à l'aide du questionnaire CAT (COPD Assessment Test).

1-L'exacerbation de la BPCO se caractérise par, soit une majoration des symptômes (toux, dyspnée et expectorations), soit une augmentation du recours aux bronchodilatateurs. Il est trop souvent "normal pour un fumeur" de tousser et de cracher, l'éducation thérapeutique des malades est donc capitale afin de les former à reconnaître la crise d'exacerbation à ses débuts.

2- L'échelle mMRC est la suivante : 

3- Le questionnaire CAT est le suivant : 

Avec ces 3 éléments, l'on peut ainsi classer la sévérité de la BPCO selon la classification GOLD. C'est cette classification qui définira la stratégie thérapeutique.

EABPCO = Exacerbations de la BPCO; CAT = COPD Assessment test

    Classification GOLD de la BPCO

4) Rechercher les co-morbidités :

Comme vous le savez, le taux de co-morbidités dans la BPCO est élevé (environ 40% des cas). Il est donc très important de faire un bilan des co-morbidités de façon systématique au diagnostic de BPCO.

Pour résumer, on peut reprendre le schéma donné lors de l'épisode 1. 

Le dépistage d‘un déficit en α-1-antitrypsine doit être effectué chez les patients qui développent une BPCO à un âge relativement jeune (<45 ans) ou qui présentent des prédispositions familiales.  Une concentration sérique de l‘ordre de 15-20% de la norme évoque fortement un déficit homozygote (en cas de doute, effectuer un phénotypage).

Au final, quand demander un avis pneumologique ?

Pour confirmer le diagnostic si nécessaire. (Absence de spirométrie en soins de 1er recours).

Pour évaluer la sévérité de la maladie et son contrôle :

• En cas de dissociation entre la clinique et les signes fonctionnels (emphysème prédominant),
• En fonction de l’évolution ou en cas de suspicion de forme sévère ou très sévère (cliniquement ou à la spirométrie), 
• En cas de déclin rapide du VEMS,
• En cas d’exacerbations fréquentes (deux par an) ou sévères (une exacerbation ayant entraîné une hospitalisation dans l’année),
• En cas de co-morbidités,
• Pour réaliser des examens non systématiques avant traitement, selon l’histoire de la maladie et le tableau clinique,
• En cas d’insuffisance d’efficacité du traitement.

Pour résumer en un chapitre le diagnostic de la BPCO, on peut dire ceci : 

Sur la base des symptômes respiratoires (objectivés par le COPD Assessment Test [CAT] que le patient remplit dans la salle d‘attente), du nombre d‘exacerbations et de la dyspnée évaluée par l'échelle mMRC, le patient est classé dans un groupe de risque allant de A à D. Cette classification ne prend plus en compte le VEMS. Le traitement du patient ne dépend plus que du groupe ABCD dans lequel il est classé. 

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et répondez aux QCM post test.