Épisode 2 : Les contre-indications ORL

La phrase du jour

Les deux plus gros risques en matière d’implantation sont:

• l’effraction du sinus d’une part
• la lésion du nerf alvéolaire inférieur d’autre part.

Recommandations de Bonnes Pratiques en Odonto-Stomatologie: Principales cause de conflits. Simonet P Missika P Pommaréde P Editions Espace id

En ce qui concerne le nerf alvéolaire inférieur, les implantologues sont parfaitement autonomes pour gérer ce risque de A à Z.

Il est en tout autre concernant le risque sinusien !

Rechercher des contre-indications à une implantation en regard du sinus maxillaire ou à un sinus lift nécessite une prise en charge multi-disciplinaire et donc la demande d’un avis ORL.

En effet, il n’est pas dans les compétences d’un chirurgien dentiste tant dans sa formation initiale que dans sa formation continue de statuer sur le fonctionnement du sinus maxillaire.

L’ignorer, c’est malheureusement s’exposer à des risques médico-légaux importants, mais pas de panique, nous y reviendrons plus tard dans un épisode entier consacré à ce problème.

I. Contre-indications du sinus lift

L’élévation du plancher du sinus peut être contre-indiquée après une radiothérapie incluant le sinus maxillaire dans le champ d’irradiation.
Le diabète, lorsqu’il est contrôlé, ne représente pas une contre-indication.
L’ostéoporose n’est pas une contre-indication mais sa médication, notamment avec des bisphosphonates peut présenter des risques accrus.
La prise d’anti-résorbants osseux par voie intraveineuse dans un contexte oncologique est une contre-indication à toute chirurgie implantaire.
L’intoxication tabagique est un facteur de risque important pour les implants dentaires et la cicatrisation osseuse en générale, mais ne représente pas une contre-indication absolue à un sinus lift.

II. Contre-indications ORL à une procédure implantaire

Le taux de succès des sinus lift et des implants est élevé. Cependant, les complications infectieuses sinusiennes ne sont pas exceptionnelles.
Vous pouvez voir ci-dessous une pansinusite antérieure droite après infection d’un comblement osseux 👇

On citera volontiers l’étude de Timmenga NM and coll. (la plus robuste dans ce domaine) qui retrouve :

1. 30 % des patients implantés ont des antécédents sinusiens.
2. 40 % de complications post-opératoires ont été rapportées en cas de comblement osseux pré-implantaire si une pathologie rhino-sinusienne est ignorée.
3. UN MALADE SUR 6 est à risque de complications sinusiennes après sinus lift.

L’existence d’une rhinosinusite chronique (RSC) pré-opératoire est donc CAPITAL à IDENTIFIER avant toute procédure implantaire en regard du sinus.
En pratique, le chirurgien-dentiste débute le projet implantaire par une imagerie 3D qui lui servira à évaluer la hauteur de l’os alvéolaire.
Cet examen doit aussi être pensé pour d’emblée rechercher une contre-indication ORL !
Pour rechercher une contre-indication ORL, il faut :

1. Rechercher les antécédents sinusiens du patient
2. Mener un interrogatoire sinusien précis en demandant au patient s’il a des symptômes parmi ceux de la partition rhino-sinusienne. (Qu’il faut donc connaître)
3. Analyser l’examen cone beam dont le champ doit être adapté aux réponses précédentes.
   Et bien sûr, consigner le tout par écrit dans votre dossier !

Si le malade n’a pas d’antécédent sinusien ni de symptôme naso-sinusien, un examen cone beam prenant la totalité du sinus maxillaire avec son ostium est requis.
Cette indication se fonde sur le suivi des recommandations numéro 4 et numéro 5 ci-dessous : 👇

Recommandation de bonne pratique 2019

Si le malade a des antécédents sinusiens ou des éléments à l’interrogatoire laissant à penser qu’un problème naso-sinusien peut être latent, il convient de demander un examen cone beam grand champ de l’ensemble des cavités sinusiennes.
Cette pratique se fonde sur le suivi de la recommandation numéro 6 ci-dessous : 👇

Recommandation de bonne pratique 2019

Il convient à ce stade d’expliquer un concept souvent mal interprété par les professionnels de santé : le concept ALARA « As Low As Reasonably Achievable ».
En effet, bien souvent, le chirurgien dentiste qui s’est équipé d’un appareil cone beam a appris la notion suivante :
- Sélectionner le plus petit champ d’irradiation possible pour irradier le moins possible le malade.
Oui, ce concept est très important... en revanche, la phrase telle qu’elle est notée est incomplète ! Il faudrait dire :
- Sélectionner le champ qui irradie le moins possible et qui permet de répondre à la question médicale posée !

En l’occurence, à quelles questions répondre dans le bilan pré-implantaire en regard des sinus ?
- Quelle est la hauteur d’os alvéolaire ? ✅
MAIS PAS UNIQUEMENT, comme vous venez de le voir il y a une AUTRE QUESTION A SE POSER :
- Le sinus maxillaire est-il sain, pathologique ou encore à risque ? ✅

Pour répondre à ces 2 QUESTIONS : l’examen le moins irradiant est le :
- cone beam prenant la totalité du sinus maxillaire si le malade n’a pas d’antécédent ou de symptôme.
ou
- le cone beam de l’ensemble des sinus (du maxillaire au frontal) si le malade a des antécédents sinusiens et/ou des symptômes.
Retenez donc que la JUSTIFICATION DES ACTES est le premier principe de la radioprotection et c’est ensuite seulement que le principe ALARA doit être pris en compte !

En pratique, quelles sont les contre-indications ORL à une procédure implantaire ?
Il existe des contre-indications temporaires et d’autres définitives.


Les contre-indications ORL définitives sont :

• La sinusite œdémato-purulente
• Les antécédents d’irradiation dans la région maxillaire
• Les antécédents de tumeur maligne de la région maxillaire

Les contre-indications temporaires sont :

• Les sinusites chroniques diffuses non contrôlées
• Les sinusites infectieuses aiguës
• Les sinusites chroniques localisées liées à un confinement du complexe ostio-méatal ou à une balle fongique aspergillaire.

Comme vous venez de le voir, dire si oui ou non le sinus maxillaire est sain, pathologique ou à risque n’est pas chose simple et nécessite un avis ORL spécialisé. Ceci vous permettant sur le plan médico-légal de vous protéger en cas de complication !

Voilà, la partie texte de cet épisode 2 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Boulanger, chirurgien ORL et spécialiste des sinus qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !